慢性腎臟病患者高磷血癥的治療

李貴森

高磷血癥是慢性腎臟病(CKD)患者最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生的最根本原因是腎臟對磷濾過下降導(dǎo)致磷在體內(nèi)潴留。大量研究證實，長期高磷血癥會導(dǎo)致CKD患者發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨骼成分與結(jié)構(gòu)的改變、血管和軟組織鈣化、病殘率和死亡率增加等嚴(yán)重不良事件。而2012年DOPPS研究顯示，我國血液透析患者的高磷血癥患病率高，血磷控制的達(dá)標(biāo)率低，與歐美國家相比差距較大。其主要原因可能是我們對高磷血癥的危害認(rèn)識不足，以及對CKD患者的血磷篩查和治療不規(guī)范。

防治高磷血癥是慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)治療的中心環(huán)節(jié)。CKD患者血磷水平達(dá)標(biāo)與其預(yù)后改善密切相關(guān)。我國《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》建議，CKD 3～5期患者，血清磷維持在0.87～1.45 mmol/L；CKD 5D期患者，血清磷維持在1.13～1.78 mmol/L。對CKD患者的高磷血癥要采取綜合防治措施，包括減少飲食中磷的攝入、調(diào)整透析方式及使用磷結(jié)合劑等方法。在臨床工作中，單一措施通常難以奏效，往往需要多種措施聯(lián)合使用，其中飲食指導(dǎo)要永遠(yuǎn)放在第一位。

減少飲食磷的攝入

磷主要來源于食物，減少飲食中磷的攝入對防治CKD患者高磷血癥非常重要。臨床工作中要重視患者蛋白質(zhì)與磷攝入間的平衡，因為往往富含蛋白質(zhì)的食物中磷的含量也很高，通過嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入來降低血磷可能增加患者營養(yǎng)不良和死亡率的風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)，只有蛋白攝入高同時血磷低的患者死亡率最低。不同形式磷在腸道中的吸收率也不同，無機磷吸收率超過90%，而普通食物中磷吸收率40%～60%。另外，與動物蛋白相比，植物蛋白的磷吸收率更低。因此，應(yīng)該選擇蛋白質(zhì)/磷比值高的食物，同時需要考慮磷的來源，可選擇植物蛋白，并減少無機磷(如食物中的含磷添加劑)的攝入。

調(diào)整透析方式降低血磷

常規(guī)透析只對血磷清除較好，需要較長時間的透析才能達(dá)到有效降低血磷的目的。研究表明透析處方的調(diào)整，如時間、頻率等，有利于控制高磷血癥。例如夜間延長透析較常規(guī)血液透析降低血磷的效果更為顯著。薈萃分析也顯示，長時透析(每次透析≥5.5h)及長時頻繁透析(每次透析≥5.5h，每周透析≥5次)有利于降低血磷及減少磷結(jié)合劑的使用。但由于長時頻繁透析需要耗費大量的人力物力，目前不能廣泛應(yīng)用于臨床。

磷結(jié)合劑的使用

磷結(jié)合劑與腸道內(nèi)磷結(jié)合，減少食物中磷的吸收，從而降低血磷。磷結(jié)合劑包括含鋁磷結(jié)合劑、含鈣磷結(jié)合劑以及非鈣磷結(jié)合劑。含鋁磷結(jié)合劑短期使用降低血磷效果很好，但由于其存在導(dǎo)致鋁沉積、誘發(fā)骨病和神經(jīng)毒性的潛在危險，所以應(yīng)避免長期反復(fù)使用含鋁磷結(jié)合劑。目前常用的含鈣磷結(jié)合劑為碳酸鈣和醋酸鈣。鈣鹽既能有效地抑制食物中磷的吸收，又能補充鈣。由于含鈣磷結(jié)合劑價格便宜，容易獲得，因此被廣泛使用。2009年KDIGO指南指出，高磷血癥的CKD 3～5D期患者，如高鈣血癥持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)動脈鈣化、無動力性骨病或血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平持續(xù)過低時應(yīng)限制含鈣磷結(jié)合劑的使用。目前常用的非鈣磷結(jié)合劑包括司維拉姆和碳酸鑭，二者均能有效降低CKD患者血磷，且不會增加高鈣血癥的風(fēng)險。同時這些藥物對PTH無明顯抑制作用，能減少無動力骨病發(fā)生，并減輕或延緩血管鈣化的進(jìn)展，改善預(yù)后。這兩種藥物有時也與含鈣磷結(jié)合劑聯(lián)合使用。但它們價格昂貴，限制了其廣泛使用。

其他可能有前景的降磷藥物

目前尚缺乏理想的磷結(jié)合劑，因此新型磷結(jié)合劑仍然在不斷研發(fā)中，例如水合氧化蔗糖鐵(PA21)、檸檬酸鐵、考來替蘭、bixalomer(ASP1585或ILY101)等已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗，其中部分藥物已經(jīng)批準(zhǔn)用于CKD患者高磷血癥的治療。膦甲酸鈉和尼克酰胺均可競爭性抑制腸道鈉-磷轉(zhuǎn)運子，研究發(fā)現(xiàn)，前者對CKD大鼠血磷無明顯影響；后者降低血磷效果明顯，但該藥引起的胃腸道反應(yīng)及可能誘導(dǎo)血液透析患者出現(xiàn)血小板減少，限制了其臨床應(yīng)用。上述藥物的臨床遠(yuǎn)期效果及安全性還需更多臨床試驗來證實。

CKD患者高磷血癥危害嚴(yán)重。我國目前對于CKD患者高磷血癥的危害還存在認(rèn)識不足、治療策略單一、血磷達(dá)標(biāo)率低的狀況。需要我們提高對CKD患者高磷血癥和CKD-MBD的認(rèn)識，采用綜合防治的方法降低CKD患者血磷水平，改善其預(yù)后。