輔助性腹膜透析的臨床應(yīng)用

楊　蕾　馮　勝　綜述　石永兵　審校

隨著人口老齡化和血液透析(HD)、腹膜透析(PD)技術(shù)的不斷發(fā)展，全世界有越來越多的尿毒癥患者進入腎臟替代治療[1-6]。據(jù)美國腎臟病數(shù)據(jù)登記系統(tǒng)資料顯示，開始透析患者的平均年齡為65歲，其中增長速度最快的是>75歲的患者[7,8]。據(jù)統(tǒng)計，截止到2008年全球終末期腎病(ESRD)患者總數(shù)有231萬，并以每年7%的比例增加。國內(nèi)目前有超過150萬尿毒癥患者，每年新增10萬～15萬例。腎臟疾病在發(fā)病人口學上也發(fā)生了明顯變化，老年患者數(shù)量快速增加。北京2004年慢性腎衰竭行透析治療6 701例患者中，超過60歲的患者占47.3%[9]。

由于HD設(shè)備限制、費用高，且需要每周2～3次往返透析中心進行治療，很多患者因而選擇PD。我國的PD患者的年增加率為20%，遠遠超過世界平均水平7%[10]。但是因腹膜生理性老化帶來的問題、本身存在的并發(fā)癥及疾病帶來的共性問題(如焦慮、抑郁等)，使患者不能夠自行進行PD方面的相關(guān)操作，眾多研究表明，自理困難是導致PD在尿毒癥患者中不能充分使用的一個重要因素[11-15]。最終這些無自理能力和自理能力較差的患者有一部分轉(zhuǎn)為HD治療，而另一部分患者不能自己獨立完成PD的相關(guān)操作，必須通過護理院的衛(wèi)生保健人員、私人護士、家庭成員或其他人員的幫助下才能進行PD換液及其他相關(guān)的護理。這種透析方式最早于1977年在法國被提出，被稱為輔助性腹膜透析(aPD)，其中也包含了自動化腹膜透析(Automated assisted peritoneal dialysis，簡稱AAPD)[16]。在美國、歐洲各國、墨西哥等國家已開始逐步推廣AAPD，但是在我國未能廣泛推廣，其原因包括兩方面：(1)我國ESRD的患者行PD的比例仍然比較低，而AAPD治療理念尚未被廣泛接受，導致其應(yīng)用范圍僅限于部分較大的PD中心；(2)我國的醫(yī)保政策限制了AAPD的使用。歐洲眾多研究表明，aPD為尿毒癥患者提供了一個很好的選擇[14，16-18]，但是在我國僅有北京大學附屬第一醫(yī)院進行了單中心研究，相關(guān)資料較少。本文就目前aPD的原因、生存預后及成本效益作一簡述。

選擇aPD的原因

尿毒癥患者由于本身疾病引起的惡心、乏力、納差，使得他們大多存在貧血、營養(yǎng)不良，一般情況較差，同時還伴高血壓、糖尿病、感染等多種并發(fā)癥，他們的體力、視力、記憶力及四肢靈活度等身體機能均明顯降低，且隨著年齡增長帶來的生理老化，這些能力將進一步下降，甚至需要長期臥床，無法自理。其次，尿毒癥是一種長期慢性消耗性疾病，病情重、經(jīng)濟負擔重、預后差，它不僅給患者帶來很大的生理傷害，同時也在心理上帶來了嚴重創(chuàng)傷，患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、自暴自棄，甚至出現(xiàn)輕生念頭、自傷自殘。或是本身有老年癡呆、文盲等原因，造成這些患者在認知上有障礙，無法完成PD的學習和操作。據(jù)Oliver等[14]的分析統(tǒng)計，身體障礙的因素中主要有體力不支(53%)、手指靈活度減退(43%)、視力下降(33%)、長期臥床(25%)， 這表明自理困難是導致PD在尿毒癥患者中不能充分使用的一個重要因素，在認知障礙的因素中，主要是文盲(15%)，而這些尿毒癥患者大多合并上述至少一項因素。近幾年，一些腎臟病學家再次提出了關(guān)于如何選擇透析方式的問題，他們認為這些ESRD的患者有醫(yī)學方面或是社會因素等導致的PD禁忌證[13，15]。其中最常見的就是無法自理，而很多禁忌證也無法轉(zhuǎn)變，如過去曾做過復雜的腹部外科手術(shù)，疝氣、憩室病、身體殘疾(輕度偏癱、視覺損傷、耳聾、手指不靈活、體力不支)或肥胖。社會因素主要為心理學方面，例如認知障礙、抑郁、不順從、與社會隔離、長期依賴幫助。總之，尿毒癥患者尤其是那些老年ESRD患者，一方面存在自身疾病或是老齡化帶來的身體殘疾，造成自理困難；另一方面，由于他們特殊的社會心理學表現(xiàn)及其他因素，使得他們需要依靠外界輔助進行透析治療。

aPD與腹膜炎

在腹膜炎的發(fā)生率方面，早期的研究證實了aPD的腹膜炎感染率更高[14，17，18]。Oliver等[14]的研究表明PD組的腹膜炎感染率為1/24.9患者月，而aPD組的為1/28.2患者月。Verger等[19]認為通過護理人員輔助的腹膜透析腹膜炎發(fā)生率與自主PD的患者腹膜炎發(fā)生率基本一致(36vs33個患者月)。近期一項來自法國的研究認為目前并無足夠證據(jù)證明輔助的類型與感染腹膜炎的風險相關(guān)[20]。

目前，aPD患者中腹膜炎感染病原菌的報道仍較少。Xu等[21]報道aPD患者發(fā)生腹膜炎中，革蘭陽性球菌感染占39.5%，革蘭陰性桿菌占25.6%，培養(yǎng)陰性為29.1%，其他占5.8%。該研究進一步分析顯示，革蘭陽性細菌性腹膜炎雖然在護理人員輔助的患者中發(fā)生率較高，但是并沒有意義(P=0.274家庭成員輔助組，P=0.68自主透析組)。

aPD的生存預后

aPD患者的存活率目前國外許多研究已證實[22,23]，HD和PD的存活率無明顯差異，但是其中aPD的存活率比自主腹膜透析(self-care PD ，以下簡稱PD)低。塞爾維亞的研究表明自主透析組的患者1年存活率高于aPD組(89%vs78%)[24]。法國[17]的研究顯示，aPD患者的1年存活率約83%，與上述結(jié)果大致符合。但是來自丹麥[16]和巴西[25]的研究，aPD患者1年存活率分別為58%和60%，2年存活率分別為48%和23.3%，結(jié)果明顯低于上述報道。

表1　輔助性腹膜透析預后分析

Lobbedez等[26]還進一步對家庭輔助及護理人員輔助的患者進行隨訪分析發(fā)現(xiàn)，aPD患者死亡的風險是明顯增高的，而其中家庭成員輔助的要更高(表1)。在我國，也得到了類似的結(jié)果[21]。Xu等[21]對北京大學附屬第一醫(yī)院313例定期隨訪的PD患者進行分組分析，分為aPD組和PD組，其中aPD組中由家庭成員輔助的患者有86例，其他護理人員輔助的有36例，通過分析發(fā)現(xiàn)aPD存活率明顯低于自主透析組(43.8±2.3月vs69.8±2.1月,P<0.000 1)，且aPD組的死亡率明顯高于PD組(69.7%vs26.2%,P<0.000 1)。之所以會有這樣的結(jié)果，一方面由于在基線期aPD組年齡、肌酐及尿素氮水平較高，且同時合并更多的并發(fā)癥，如低蛋白血癥、貧血、高血壓、糖尿病、感染等；另一方面，現(xiàn)在國外許多透析中心已將aPD作為急診透析的另一種選擇[18]，對象大多為無透析計劃或晚期才就診的尿毒癥患者，與早期開始透析的患者相比，晚期透析的患者在基線期的年齡顯著更大，合并低蛋白血癥的女性患者更多，血清尿素氮水平更高，所以計劃透析組的生存率明顯高于非計劃透析組的。

自主透析患者與aPD患者的技術(shù)存活率有無差異目前尚無定論。國外部分研究者認為aPD的技術(shù)存活率較低，aPD組的技術(shù)存活率在第1、3和5年分別為69%、47%和23%[17]。Oliver等[14]報道aPD患者的1年技術(shù)存活率約為81%。既往研究發(fā)現(xiàn)[27,28]，技術(shù)失敗主要與患者的年齡增長及并發(fā)癥有關(guān)，因此最終使得很多PD患者不得不改為HD，而通過利用aPD，使得他們轉(zhuǎn)HD的風險相對減少[26]。早期PD失敗中40%為技術(shù)失敗，原因主要是導管功能不良、身體殘疾、認知障礙和社會孤立，透析晚期的技術(shù)失敗則與患者年齡有關(guān)，此外，患者的并發(fā)癥也與技術(shù)失敗相關(guān)[29-31]。然而，我國的研究顯示aPD的技術(shù)存活率與PD相比無明顯差異，且家庭成員輔助及其他護理人員輔助的PD患者技術(shù)存活率也無明顯差異。另有一項來自香港的研究也支持這一觀點，他們發(fā)現(xiàn)自主CAPD和輔助的CAPD在5年生存率(56.4%vs36.6%，P>0.05)、5年技術(shù)存活率(48.3%vs26.0%，P>0.05)的比較，差異沒有統(tǒng)計學意義[32]。

成本效益

在各研究中，aPD花費要比PD高，這與他們的高腹膜炎感染率及并發(fā)癥所致的高住院率有關(guān)，盡管如此，PD仍要比HD便宜[33,34]，全世界各國PD的花費均不一樣，這與他們對PD的開展與重視程度不同有關(guān)[35]。他們通過減少HD，提高PD的報銷比例來進一步鼓勵開展PD。在所有費用中，透析治療費用和并發(fā)癥用藥費是其中所占比例最高的部分，就透析治療本身而言，國內(nèi)外目前均使用的都是美國百特公司生產(chǎn)的透析液，近年來，國外不斷推出艾考糊精、無糖透析液等新型透析液，而我國也開始逐步推出國產(chǎn)透析液，價錢較百特的稍便宜。國外早已開展AAPD，但是由于機器本身價錢昂貴，無法在我國開展，因此相比于國外，我國的PD花費更少一些。其次PD不用每周2～3次來回透析中心，可以節(jié)省交通費，但是在國外許多獨居或無法自理的透析患者，大多選擇了在私人療養(yǎng)院居住或是請私人護士來家中進行aPD，因此除了需要支付透析本身的花費之外，還要支付額外的生活費或是護理酬勞。而在我國，許多參與aPD的患者是通過家庭成員輔助的，因此可節(jié)省部分護理酬勞。總之相較于HD，PD花費更少。

小結(jié):在所有慢性腎臟病的患者中，老年患者是數(shù)量最多，增長最快的人群，疾病進展至終末期，除了進行腎移植，大都需要通過透析來維持生命。與HD相比，PD可居家操作，故許多老年患者更愿意選擇PD。然而，由于部分年老體弱的患者自身的身體狀況限制、存在認知或長期心理方面的障礙以及社會條件等各種因素的影響，無法獨立完成PD的相關(guān)操作，因此可以通過aPD繼續(xù)治療。對于這些尿毒癥患者，特別是其中高齡、無法自理的患者，aPD可作為一個很好的選擇。但是目前國內(nèi)的研究仍然很少，有待于我們繼續(xù)探索。

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