超聲測量胎兒腹圍預測胎兒肩寬＊

宮 凌 馮 薇 路愛青 馬香玲 李曉燕 崔 丹

（1濟寧醫(yī)學院附屬濟寧市第一人民醫(yī)院，山東濟寧272011；2濟寧市中區(qū)人民醫(yī)院，濟寧272105）

新生兒的臂叢神經(jīng)損傷又稱新生兒產(chǎn)傷，發(fā)生率約占頭位分娩的0.6%～2.8%[1]。一旦發(fā)生新生兒臂叢神經(jīng)損傷，致殘率較高，多判定為醫(yī)方過錯[2]。近年來，產(chǎn)前超聲醫(yī)學通過測量胎兒多種參數(shù)，對提高圍產(chǎn)兒生存質量發(fā)揮了較大作用。因此，尋求一種簡便、可靠的指標準確的估測胎兒的肩寬，對于避免新生兒臂叢神經(jīng)損傷有較大臨床意義。本文采用B型超聲技術于產(chǎn)前0～2d測量胎兒腹圍，并評價其估測臨產(chǎn)胎兒肩寬的應用價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象

選擇2009年1月至2012年12月在本院足月分娩的單胎孕婦512例，年齡17～40歲，平均年齡27.1歲。入選條件為：1）要求被檢測的孕婦末次月經(jīng)準確，孕期內無內外科并發(fā)癥及產(chǎn)科并發(fā)癥，胎齡經(jīng)核對后≥37周；2）超聲檢查胎兒無畸形；3）產(chǎn)科測量骨性產(chǎn)道正常。排除標準：1）有胎兒畸形者；2）雙胎及多胎妊娠；3）胎位不正（非頭位胎兒）；4）足月小樣兒；5）胎盤位置異常，前置或低置胎盤，胎盤早剝；6）羊水過少；7）拒絕接受此項課題合作的孕婦與／或孕婦家屬。

1.2 方法

1.2.1 超聲測量胎兒腹圍 采用GE VOLUSON E－8及VIVID 7超聲儀，探頭頻率3.5MHz。于分娩前0～2d進行。

腹圍測量標準平面：脊柱垂直，此斷面應顯示脊柱90°橫切面位于順時針方向3∶00或9∶00點位置，胃泡在左側腹部，可見左、右肝門靜脈匯合處[3]。測量3次取平均值。

1.2.2 新生兒肩寬測量 新生兒出生后0～30min，測量新生兒肩寬，從新生兒背側測量其兩側肩胛骨外緣的中心點即肩峰點的距離。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學處理。

2 結果

2.1 胎兒腹圍測量結果

見表1。

表1 胎兒腹圍測量結果（cm）

2.2 新生兒肩寬測量結果

見表2。

表2 新生兒肩寬測量結果（cm）

2.3 胎兒腹圍和新生兒肩寬的相關關系

結果顯示，胎兒腹圍與新生兒肩寬呈正相關，r＝0.569，P＜0.01，胎兒腹圍增大則肩部增寬。見圖1。

圖1 胎兒腹圍與新生兒肩寬關系的散點圖

2.4 孕婦分娩結局

胎兒腹圍＜34cm，肩寬＜15cm者，212人次，均經(jīng)陰道分娩，未發(fā)生新生兒損傷及孕婦并發(fā)癥。胎兒腹圍＞34、＜36cm，肩寬＞15cm者277例；33例剖宮產(chǎn)，發(fā)生新生兒窒息2例，吸入性肺炎2例，顱內出血1例；77例經(jīng)陰分娩，發(fā)生新生兒窒息3例，吸入性肺炎4例，顱內出血1例，孕婦會陰撕裂傷2例。胎兒腹圍≥36cm，肩寬≥16cm者觀1例，剖宮產(chǎn)11例，新生兒吸入性肺炎1例，顱內出血1例；經(jīng)陰道分娩8例，發(fā)生新生兒臂叢神經(jīng)損傷4例，新生兒窒息1例，吸入性肺炎1例，顱內出血1例，孕婦會陰部撕裂傷2例。

3 討論

新生兒的臂叢神經(jīng)損傷多為醫(yī)源性，多發(fā)生于肩難產(chǎn)。當胎兒頭娩出后，1min胎肩未娩出時則為肩難產(chǎn)。經(jīng)陰道分娩時，雖然可經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)護人員用壓大腿法、恥骨上加壓法或Wood等方法助產(chǎn)，若胎兒肩徑過寬，旋轉難度較大，仍可造成新生兒的臂叢神經(jīng)損傷及顱內出血等并發(fā)癥，并可造成孕婦的產(chǎn)傷。

既往產(chǎn)前較為常用的方法是通過超聲測量胎兒雙頂徑、頭圍、股骨徑等綜合參數(shù)估測胎兒體重的方法[4]，確定分娩方式，一般當雙頂徑＞9.5cm，股骨徑＞7.3cm，時，估測胎兒體重≥4000g，提示經(jīng)陰道分娩可能造成新生兒損傷和孕婦的產(chǎn)傷。但是，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，臨產(chǎn)前由于胎頭入盆，俯屈、變形下移等因素的影響，很難顯示雙頂徑的標準平面，測量可能小于實際值[5]。特別是測量雙頂徑≤9.5cm，產(chǎn)前超聲往往不會預測為巨大兒。當這部分胎兒經(jīng)陰道分娩時，由此而引起的新生兒并發(fā)癥如臂叢神經(jīng)損傷、窒息和顱內出血等很難避免。本組結果顯示，≥36cm的胎兒出生后肩寬≥16cm者明顯增加，并進一步導致新生兒損傷。因此，AC≥36cm對新生兒損傷有一定的預測價值。因此，我們建議當胎兒AC≥36cm，無論雙頂徑和股骨有何變化，可適當放寬剖宮產(chǎn)指征，建議孕婦剖宮產(chǎn)，以防止醫(yī)源性新生兒損傷。對于孕婦要求經(jīng)陰道分娩者，將可能發(fā)生的分娩結局告知，并密切觀察產(chǎn)程，若第二產(chǎn)程過長，建議盡量選擇剖宮產(chǎn)，以防止圍產(chǎn)期新生兒并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]劉穎珺.肩難產(chǎn)23例助產(chǎn)體會[J].河南外科學雜志，2011，17（3）：75－76.

[2]包義喜，程澤民.26例臂叢神經(jīng)損傷鑒定的回顧性分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2013，13（8）：359.

[3]Hadlock FP，Harrist RB，Sharman RS，et al.Estimation of fetal weight with the use of head，body and femur mea－surements：aprospective study[J].Am J Obstet Gynecol，1985，151：333.

[4]Ferrero A，Maggi E，Giancotti A，et al.Reg ressionformula for estimation of fetal weight with use of abdominal circumference and femur length：aprospective study[J].J U ltrasoun Med，1994，13：823.

[5]范建敏，尚俊偉，滑秀云，等.巨大兒產(chǎn)前預測指標分析[J].中國中西醫(yī)結合兒科學，2013，5（5）：448－450.