新安醫(yī)家“溫補重脈診”臨床經(jīng)驗探析

張紅梅，陳雪功，胡建鵬，高 潔，劉凱凱

(1.安徽中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，安徽 合肥 230038;2.鳳陽縣中醫(yī)院,安徽 鳳陽 233100)

·新安醫(yī)學研究·

新安醫(yī)家“溫補重脈診”臨床經(jīng)驗探析

張紅梅1，陳雪功1，胡建鵬1，高 潔2，劉凱凱1

(1.安徽中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，安徽 合肥 230038;2.鳳陽縣中醫(yī)院,安徽 鳳陽 233100)

明清時期，丹溪學說盛行江南，滋陰降火曾有濫用之嫌，部分新安醫(yī)家對因偏執(zhí)苦寒誤治壞證或遷延不愈者，善用溫補之法，憑脈辨證，據(jù)脈用藥，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，臨證“溫補”，均“以脈為準”。這種“溫補重脈診”的學術(shù)思想和經(jīng)驗，對臨床診治危重證候，至今仍有重要參考價值。

新安醫(yī)家；溫補；脈診；臨床經(jīng)驗

宋以前，諸醫(yī)家皆依張仲景《傷寒論》方法治療熱病，然而麻黃、桂枝等辛溫之品對溫病初起的治療明顯不利。金元時期劉河間火熱論盛行，朱丹溪又常以苦寒補陰，其后王綸、戴元禮祖述丹溪，遍及海內(nèi)，致使很多醫(yī)家臨證偏執(zhí)苦寒，戕害脾胃，克伐真陽，不僅傷寒熱病因妄用苦寒轉(zhuǎn)為陰證，內(nèi)傷雜病亦常因誤治反成虛寒。溫補成為補偏救弊、挽救危逆的重要方法。明清時期新安地區(qū)醫(yī)家輩出，新安醫(yī)學發(fā)展進入鼎盛時期，學術(shù)創(chuàng)新不乏其人。部分新安醫(yī)家臨證善用溫補之法，憑脈辨證，據(jù)脈用藥，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，臨證“溫補”，均“以脈為準”[1]。這種“溫補重脈診”的學術(shù)思想和經(jīng)驗，對臨床診治危重證候，至今仍有重要參考價值。

1 溫補重脈源于仲景

溫補之法源遠流長，古代醫(yī)家多有應用。張仲景不僅善用麻黃、桂枝、附子等辛溫之劑治療傷寒，而且善用桂枝、附子、干姜等治療虛寒病證，其論治雜病，多重溫補脾腎，并創(chuàng)立“苓桂術(shù)甘湯”“真武湯”“腎氣丸”等溫補名方。如《傷寒雜病論》有32首方劑使用附子，而32方中又有18方與干姜配伍[2]；《金匱要略》前22篇用附子(包括烏頭)的方劑共23首[3]。張仲景運用附子等溫熱藥物時十分重視脈診。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治法第六》：“下之后，復發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。”《傷寒論·辨少陰病脈證并治第十一》：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之?！薄吧訇幉?，脈沉者，急溫之，宜四逆湯?！敝倬皩﹃幾C辨識及用附子重脈診的思想對后世影響極大。明代陶節(jié)庵《傷寒六書·傷寒伏陰脈大論用藥之誤》云：“殊不知陰證不分熱與不熱，須憑脈下藥，至為切當。不問脈之浮沉大小，但指下無力，重按全無，便是伏陰……若內(nèi)有沉寒，必須姜附以溫之?！薄毒霸廊珪洹り栕C陰證辨》曰：“病自陽分轉(zhuǎn)入三陰者，俱是脈沉，妙在指下有力無力中分。有力者為陽、為實、為熱，無力者為陰、為虛、為寒”?！毒霸廊珪け静菡ざ静莶俊吩谡撌鍪褂酶阶訒r云：“無論表證里證，但脈細無神，氣虛無熱，所當急用”“凡傷寒傳變?nèi)?，及中寒夾陰，雖身大熱而脈沉者，必用之，或厥冷脈沉細者，尤急須用之”。

倡導溫補培元的新安醫(yī)家首推汪機，其后，汪副護、吳洋、孫一奎、江明瑩、程茂先等，或自號“培元”，或“喜溫補”，漸成溫補培元流派。因接診患者多為內(nèi)傷雜病久治不愈或外感初起已被前醫(yī)妄用苦寒，陽證轉(zhuǎn)陰者。對這類患者，多用溫補或溫補加培元方可治愈。正如汪機弟子陳桷在《石山醫(yī)案》中所說：“先生多用參、芪，實因所治之病多已嘗遍試諸醫(yī)，歷嘗諸藥……胃氣之存也，幾稀矣。而先生最后至，不得不用參、芪以救胃氣，實出于不得已也，非性偏也”。吳楚《醫(yī)驗錄·初集·凡例》也云：“俗醫(yī)謂余好用溫補，是集所載，用寒涼者十之三四，用溫補而驗者十之五六，原因有二：一是人多假熱，而本多虛寒。二是人人多治新，多用寒涼，而楚救于其后，多甘溫以回元氣，非蠻用溫補也?！?新安醫(yī)家對溫補之法的運用同樣重脈診，正如程從周《程茂先醫(yī)案·卷一》強調(diào)“六脈不拘，浮、沉、遲、數(shù)之中，但重取無力，或重按全無者，即有伏陰之癥”，若“其脈沉細遲微，急以通脈四逆倍加人參、附子，以接其真陽之氣，為緊要之治也” 。

2 溫補辨證關(guān)鍵在脈

新安醫(yī)家吳楚在《醫(yī)驗錄初集·上卷》曰：“凡治病，須得病情，欲得病情，必須審脈。”《醫(yī)驗錄二集·醫(yī)醫(yī)十病》分析：“濫用苦寒”，主要在于“不能辨癥”，而“不能辨癥者，由于不能辨脈也?！睆娬{(diào)“凡醫(yī)人用藥，須先認癥，認癥須先審脈。審脈明，斯認癥真；認癥真，斯用藥當”“辨脈為尤要矣”“凡證無外乎寒熱虛實，寒熱相對，虛實相懸，若不有以辨之，豈能不倒行逆施乎？證之為寒為熱，豈一望而能知之耶？惟有辨脈至精，方能臨證無騎墻之見，用藥無相左之虞。既不知脈，又何能認癥？”“是以每以竹葉、石膏治陰癥，芩、連、梔子治胃寒，則不足為怪矣?！逼洹夺t(yī)驗錄》所載傷寒、雜病諸多病案以大劑溫補者均憑脈用藥。

程從周《程茂先醫(yī)案》所載醫(yī)案，多為誤用表散、誤用解利、誤用苦寒，或素體元氣不足而兼外感之證。如病案中“冷汗淋漓，身冷如鐵，渾身紫斑，六脈全無等”，表明患者實為現(xiàn)代醫(yī)學的休克，皮膚紫斑是周圍循環(huán)衰竭之危重病候。新安醫(yī)家方肇全亦善于溫補尤重脈診，如《方氏脈證正宗·凡例》云：“是書案中多用桂、附、姜、吳者，因歷寒癥居多，皆憑脈用藥。就當時有不識者，曾謗愚之偏于燥熱也。”

3 寒熱真假，重在脈診

對于大寒似熱、大虛似實之病證，醫(yī)家多有誤治，程從周慨嘆“夫醫(yī)之為業(yè)，科目雖多，最難者無如傷寒一門。傷寒諸癥中之最難者，又無如陰寒一癥。自然真陰寒，人孰不知？至若初病便是兼陰者，有服寒涼太過而致中寒者，有陰燥之極而反似陽狂者，人多忽略，認癥不明，生死兩判?！薄坝兴脐栕C，妄投寒涼之藥，下咽則斃。”可見程氏對寒熱真假的診治尤有心得。《程茂先醫(yī)案·卷二》記錄了“何云從”傷寒，身熱口干，六脈弦數(shù)，重取無力。程氏診為“陽證陰脈”，以干姜、桂枝溫中，辛熱表散之劑，服后發(fā)戰(zhàn)，大汗而愈。另有“汪明德令政”感寒，發(fā)散、清熱、化滯、攻下均無效，反見狂躁，欲臥冷地，口渴妄言，心煩面赤。程氏以其“脈漸沉微，按之散亂”，診斷為“此伏陰癥也，非參、附不可挽回”。

吳楚對寒熱真假疑似之癥，也認為“從來癥之疑似難決者，于脈決之?！薄叭裘}沉且遲、細而且軟者，知其癥為純陰無陽也；若浮大滿指，按之如絲者，知其癥為陰極似陽也。”沉、細、遲、澀，乃陰寒之脈，“其癥卻煩躁作渴，面赤身熱”，若以此為熱證而清之則斃矣，“惟補之溫之”。如《醫(yī)驗錄二集·卷一》載“巖鎮(zhèn)方翁”患傷寒，屢用發(fā)散藥而大汗不止，身熱如燔灼，徹夜不眠，狂躁妄言，面赤唇焦。“群以為是大熱之癥，議欲用石膏竹葉湯”。吳氏診其脈浮大無倫，按之空豁，唇雖焦紫干燥，但舌是灰黑色，從而診斷為“中陰癥”，急用驅(qū)陰回陽之劑，以八味地黃丸，內(nèi)用熟地黃五錢，附子三錢，肉桂二錢，人參五錢，并指出“若誤認為火癥而加以寒涼之，立刻斃矣。若聽其汗出不休，元陽不返窟宅，則陽氣騰散，亦將斃矣” 。

鄭重光《素圃醫(yī)案·卷一》治“汪文年兄”傷寒，發(fā)熱頭痛，少腹背皆痛，但“脈沉細而緊”，鄭氏認為“此陽證陰脈，法當難治，應以脈為主”，治療“惟主溫經(jīng)”。又有一女得時疫傷寒，用敗毒散而熱不退，延至六七日，身發(fā)稠密赤斑，狂亂譫語，似屬陽明熱證，但“其脈細如絲而緊弦，口干而不渴”，鄭氏認為“以脈為主，作時疫陰斑亡陽危證”，以真武理中合劑，重用人參、附子，五日陽回斑散。

4 結(jié)語

“溫補”主要用于久病氣虛、陽虛類證。臨床證實，內(nèi)傷久病重癥，元氣大傷，或外感妄用苦寒清下之法，陽證可轉(zhuǎn)為陰證，都會直接導致心臟功能減退，而心陽不振者脈象多以弱或沉遲無力為主[4]?！秱摗分赋雒}大浮動滑數(shù)為陽脈，沉澀弱弦微為陰脈；憑脈不僅能辨陰陽，還可憑脈言病機、測病因、推病史、預后、定病位和病情[5]。人參、黃芪、附子等溫補培元之品不僅具有改善心臟功能和恢復血液動力學的作用，還有增強免疫功能，提高機體自我修復的功能[6]。

新安醫(yī)家所采用的溫補之法，與張介賓等“溫補”不同。張介賓等“溫補”強調(diào)脾腎，大論腎命水火，治療方藥多用六味、八味之間。而新安醫(yī)家重人參、黃芪“培元”，配以桂枝、附子、干姜等“溫補”，在立論和臨床應用上有一定區(qū)別[7]。

[1]陳雪功.新安醫(yī)學學術(shù)思想精華[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：227-231.

[2]王國慶.傷寒論選讀[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012:11-239.

[3]漢·張仲景.金匱要略[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012:13-306.

[4]魏紅,葛麗娜,徐剛，等.心陽不振證與瘀阻心脈證心悸的脈象客觀化研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2013，40(10)：2018-2021.

[5]尹紹峰，胡廣芹，陳寶貴.《傷寒論》脈診思路分析[J].中醫(yī)雜志，2012，53(11)：909-911.

[6]王任生.自擬強心湯治療慢性心力衰竭臨床療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11(11)：1318-1319.

[7]王鍵，黃輝，鄭日新.十大新安醫(yī)家[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(3)：739-746.

國家“973計劃”項目(2013CB532001)；安徽省教育廳省級教學質(zhì)量和教學改革工程項目(2012jyxm297)

張紅梅(1972-)，女，博士，副教授

R241.1

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10.3969/j.issn.2095-7246.2014.06.004

2014-06-09)