髖臼及骨盆骨折患者術(shù)前深靜脈血栓形成的影響因素

李錫生等

[摘要] 目的 探討影響髖臼及骨盆骨折患者術(shù)前深靜脈血栓（DVT）形成的危險因素。方法 回顧性分析287例髖臼及骨盆骨折患者臨床資料及術(shù)前DVT檢查結(jié)果，采用多因素非條件Logistic回歸分析進(jìn)行術(shù)前DVT危險因素分析。 結(jié)果 287例手術(shù)患者術(shù)前37例檢出DVT，發(fā)生率為12.89%。DVT組年齡40歲以上各組比例明顯高于非血栓患者（P <0.05），術(shù)前臥床時間30d以上比例最高（P <0.05），合并高凝狀態(tài)疾病組、合并其他創(chuàng)傷組、高能創(chuàng)傷組、吸煙組比例明顯高于非血栓患者（P <0.05），D-D二聚體<500μg/L、術(shù)前抗凝預(yù)防措施組比例明顯低于非血栓患者（P <0.05）。年齡、合并高凝狀態(tài)、合并其他創(chuàng)傷、D-D二聚體水平是術(shù)前DVT形成的獨(dú)立危險因素（P <0.05），術(shù)前抗凝預(yù)防措施是保護(hù)因素（P <0.05）。結(jié)論 髖臼及骨盆骨折患者術(shù)前存在較高DVT形成風(fēng)險，并與年齡增長、D-D二聚體水平升高、高凝狀態(tài)及合并其他創(chuàng)傷密切相關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)重點(diǎn)人群的預(yù)防和篩查，術(shù)前低分子肝素抗凝預(yù)防治療能有效降低DVT發(fā)生，但應(yīng)結(jié)合出血風(fēng)險，制定合理預(yù)防干預(yù)方法。

[關(guān)鍵詞] 髖臼骨折；骨盆骨折；術(shù)前；深靜脈血栓；危險因素

[中圖分類號] R683；R654.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）05-0004-04

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是骨折患者常見臨床并發(fā)癥，高發(fā)于下肢深靜脈，長期制動、血液高凝狀態(tài)、血管損傷等導(dǎo)致下肢血液循環(huán)不暢，發(fā)生血栓形成，造成下肢循環(huán)嚴(yán)重瘀阻，一旦發(fā)生脫落，隨回心血流可能到達(dá)腹肺動脈、冠狀動脈、顱內(nèi)動脈等重要血管，發(fā)生栓塞引發(fā)嚴(yán)重后果，危及患者生命[1]。髖臼、骨盆屬DVT高危類型骨折手術(shù)，患者由于肢體制動及局部嚴(yán)重?fù)p傷，是DVT的高危人群，目前，對術(shù)后預(yù)防DVT已有眾多深入研究，對相關(guān)危險因素已有較明確的共識和處置手段[2]，然而術(shù)前骨折急性期也存在較高的DVT發(fā)生率，入院后的抗凝預(yù)防治療取得一定的預(yù)防效果，但仍受制于抗凝和出血風(fēng)險的權(quán)衡，術(shù)前DVT仍較常見，成為影響手術(shù)開展和預(yù)后康復(fù)的不良因素之一[3]。本研究對髖臼及骨盆骨折等嚴(yán)重創(chuàng)傷患者術(shù)前DVT形成的相關(guān)因素進(jìn)行分析，旨在篩選對DVT形成的危險因素，為術(shù)前早期預(yù)見性篩查、預(yù)防提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2013年5月在建德市第一人民醫(yī)院骨科住院治療的髖臼或骨盆骨折患者，年齡≥18歲，術(shù)前經(jīng)影像學(xué)確診為髖臼骨折或骨盆骨折，入院至術(shù)前每周至少進(jìn)行1次下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查、D-D二聚體檢測。排除病理性骨折、惡性腫瘤。共納入287例，男193例，女94例，年齡18～79歲，平均（41.43±8.29）歲，髖臼骨折138例，骨盆骨折84例，髖臼合并骨盆骨折65例。合并其他創(chuàng)傷194例。致傷原因：交通事故153例，墜落傷83例，砸傷32例，跌傷19例。創(chuàng)傷至手術(shù)時間12h～89d，中位時間14d，其中54例≥30d。

1.2治療方法

199例（69.34%）入院開始接受低分子肝素皮下注射預(yù)防性抗凝治療，并密切關(guān)注出血情況，發(fā)現(xiàn)DVT則停藥。確診DVT的患者，進(jìn)行溶栓治療，溶栓有效者則可擇期行骨折手術(shù)治療，溶栓無效者放置腔靜脈濾網(wǎng)，等待血栓機(jī)化，至D-D二聚體降至正常，再行擇期骨折手術(shù)治療。

1.3研究方法

回顧性分析患者相關(guān)的臨床因素，納入項(xiàng)目包括性別、年齡、臥床時間、合并高凝狀態(tài)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、冠心病、靜脈曲張）、合并其他創(chuàng)傷（其他部位骨折、組織和器官創(chuàng)傷）、牽引制動、D-D二聚體水平（正常值<500μg/L）、術(shù)前抗凝預(yù)防措施、創(chuàng)傷類型、吸煙。將檢出DVT者作為DVT組，未檢出者為非DVT組。

1.4判斷標(biāo)準(zhǔn)

入院后每周至少進(jìn)行1次下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，臨床觀察見患者下肢肢體腫脹、疼痛者應(yīng)立即進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查。由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行判斷，超聲影像明確存在血栓者可診斷為DVT，疑似DVT者進(jìn)行診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”靜脈造影以確診[4]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，DVT組和非DVT組臨床因素比較采用χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，危險因素采用多因素非條件Logistic回歸分析，設(shè)定自變量、因變量，并分別賦值進(jìn)行多因素分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，計(jì)量資料采用（x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)前DVT檢出結(jié)果

287例手術(shù)患者術(shù)前37例檢出DVT，發(fā)生率為12.89%，其中髂股靜脈血栓13例，腘靜脈血栓9例，小腿靜脈15例，其中20例經(jīng)溶栓治療成功后行骨折手術(shù)，17例放置腔靜脈濾網(wǎng)后行骨折手術(shù)。手術(shù)均順利完成，未發(fā)生肺動脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2術(shù)前DVT形成與臨床因素的關(guān)系

DVT組年齡40歲以上各組比例明顯高于非血栓患者，且隨年齡增長比例明顯升高（P<0.05），術(shù)前臥床時間15d以上各組比例高于非血栓組，30d以上比例最高（P<0.05），合并高凝狀態(tài)疾病組、合并其他創(chuàng)傷組、高能創(chuàng)傷組、吸煙組比例明顯高于非血栓患者（P<0.05），D-D二聚體<500μg/L、術(shù)前抗凝預(yù)防措施組比例明顯低于非血栓患者（P<0.05）。年齡、術(shù)前臥床時間、合并高凝狀態(tài)、合并其他創(chuàng)傷、D-D二聚體、創(chuàng)傷類型、術(shù)前抗凝預(yù)防措施、吸煙與術(shù)前DVT形成有關(guān)，見表1。

2.3術(shù)前DVT形成危險因素分析

將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)目引入多因素非條件Logistic回歸分析，分別賦值，見表2。年齡、合并高凝狀態(tài)、合并其他創(chuàng)傷、D-D二聚體水平是術(shù)前DVT形成的獨(dú)立危險因素（P<0.05），術(shù)前抗凝預(yù)防措施是保護(hù)因素（P<0.05），見表3。

3討論

下肢骨折術(shù)后患者DVT發(fā)病率高達(dá)20%～66%[5-7]，術(shù)前DVT發(fā)病率約為11%～16%[8-10]，肺動脈栓塞是最重要的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者死亡率高。高發(fā)病率和高死亡率使之成為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期身體健康和預(yù)后的重要威脅。髖臼和骨盆具有結(jié)構(gòu)復(fù)雜的骨骼、關(guān)節(jié)、血管和周圍軟組織復(fù)合體結(jié)構(gòu)，發(fā)生骨折往往粉碎性高，患者下肢功能嚴(yán)重缺失，導(dǎo)致創(chuàng)傷性應(yīng)激高凝狀態(tài)，髂骨靜脈等重要下肢靜脈受損風(fēng)險大，導(dǎo)致患側(cè)下肢整體的血液循環(huán)瘀阻嚴(yán)重，血流速度減慢，血管壁破損誘使高凝狀態(tài)的血小板聚集，進(jìn)一步激活凝血系統(tǒng)活性，纖溶亢進(jìn)，D-D二聚體是主要的凝血指標(biāo)，D-D二聚體升高則表明患者體內(nèi)凝血狀態(tài)活躍，極易發(fā)生血栓。創(chuàng)傷后臥床24h即可能發(fā)生DVT，術(shù)后4d內(nèi)DVT發(fā)生率顯著升高，約占70%[6-9]，是術(shù)后預(yù)防的重點(diǎn)時段，多項(xiàng)研究均證明，隨著臥床制動時間延長DVT形成的風(fēng)險升高。血栓形成后局部組織由于血流不暢發(fā)生腫脹和疼痛，甚至出現(xiàn)靜脈曲張等癥狀，靜脈造影是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其有創(chuàng)性，臨床應(yīng)用受到局限，彩色多普勒超聲檢查DVT的準(zhǔn)確性和特異性均達(dá)95%以上[4]，是高效的一種無創(chuàng)性檢查手段，在臨床得到廣泛應(yīng)用。本研究采用兩者結(jié)合的方式，進(jìn)行術(shù)前DVT篩查。早期DVT屬紅色血栓或混合血栓，溶栓治療成功率高，隨著DVT演化規(guī)律進(jìn)展，纖維組織增加逐漸向白色血栓轉(zhuǎn)化，溶栓效果欠佳，一旦發(fā)生血栓脫落，肺動脈是較大血栓最易阻塞的部位，從而發(fā)生猝死，較小血栓可能隨血流進(jìn)入循環(huán)末梢阻塞重要臟器血供，發(fā)生心、腦、腎梗阻[5]。術(shù)后DVT預(yù)防是研究的熱點(diǎn)，但術(shù)前DVT預(yù)防國內(nèi)相關(guān)文章并不多，術(shù)前預(yù)防性使用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療能夠有效地降低血液高凝狀態(tài)，同時應(yīng)配合促進(jìn)血液循環(huán)的物理治療，提高血流速度，但由于低分子肝素會增加出血風(fēng)險[10]，且并不能完全預(yù)防血栓發(fā)生，長期應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎選擇并密切觀察出血情況。本研究199例患者符合低分子肝素預(yù)防治療的條件，采取了干預(yù)措施，而術(shù)前DVT發(fā)生率為12.89%，因此了解其他與術(shù)前DVT形成的相關(guān)因素對臨床提高預(yù)防效果具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，DVT組年齡40歲以上患者各組比例明顯高于非血栓患者，且隨年齡增長比例明顯升高，60歲以上組比例最高，達(dá)62.16%，DVT組年齡構(gòu)成以老年患者為主，年齡對DVT形成有重要的影響，高齡患者由于合并癥、血管功能退化等原因加劇血液黏稠度和血流緩慢[11]，且由于對創(chuàng)傷的承受力較弱，傷后臥床期間配合輔助預(yù)防治療的積極性低，成為DVT高危人群，并使年齡成為影響術(shù)前DVT形成的獨(dú)立危險因素，年齡>60歲DVT風(fēng)險是普通人群2.016倍，且同時是術(shù)后DVT的獨(dú)立危險因素，術(shù)前DVT形成對術(shù)后DVT形成有不良影響，故高齡患者是臨床圍手術(shù)期DVT預(yù)防的重點(diǎn)人群。

臥床制動被認(rèn)為是導(dǎo)致下肢循環(huán)不暢的主要原因，由于缺少骨骼、肌肉運(yùn)動，下肢血流速度減慢。創(chuàng)傷后患者在急性期由于創(chuàng)傷所致腫脹可能導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)模糊，不利于早期手術(shù)，故多先行保守牽引治療，待消腫后方行手術(shù)，此間肢體制動成為減緩血流的重要因素[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前臥床時間超過15d則DVT發(fā)生風(fēng)險明顯升高，DVT組臥床30d以上比例最高，然而牽引制動對DVT的影響并不明顯，可能因?yàn)樾g(shù)前大多數(shù)患者都需要牽引制動，此時其他因素的影響對DVT形成決定性更大。但多因素分析結(jié)果，術(shù)前臥床時間并不是DVT形成的獨(dú)立危險因素。糖尿病、高血壓、冠心病、靜脈曲張等疾病均對患者血液流變學(xué)有明顯的影響，并損傷血管壁、加劇高凝狀態(tài)，是血栓形成的高危因素[11-13]，在創(chuàng)傷的情況下，血栓形成的多種必要元素疊加則使DVT形成風(fēng)險明顯增加。本研究結(jié)果表明，合并高凝狀態(tài)疾病是術(shù)前DVT形成的獨(dú)立危險因素。創(chuàng)傷程度加重，表明組織受損范圍加大，創(chuàng)傷刺激增加引起的應(yīng)激反應(yīng)劇烈，凝血系統(tǒng)活性高[13]，患者制動部位除髖臼、骨盆骨折患側(cè)外，還可能隨其他部位骨折、臟器損傷而擴(kuò)大，血液循環(huán)動力進(jìn)一步降低，甚至延遲進(jìn)行手術(shù)治療，故合并其他創(chuàng)傷是術(shù)前DVT的獨(dú)立危險因素。

V Umadevi等[14]研究發(fā)現(xiàn)，交通事故撞擊碾壓、高處墜落等導(dǎo)致的高能創(chuàng)傷，骨折粉碎程度高，周圍血管、神經(jīng)、皮膚、肌肉及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)受損程度大，失血量更大，對局部組織灌注影響大，手術(shù)復(fù)位難度大，圍手術(shù)期DVT發(fā)生率較低能靜態(tài)創(chuàng)傷骨折患者高。本研究結(jié)果與之相似，但并不作為獨(dú)立危險因素。吸煙對血管結(jié)構(gòu)和血液黏稠度的影響，Nazli等[15]認(rèn)為是DVT形成的危險因素，本研究認(rèn)為其作用并不能獨(dú)立決定DVT的形成，僅作為增加DVT發(fā)生風(fēng)險的因素之一。

綜上所述，髖臼及骨盆骨折是DVT形成的高危骨折類型，圍手術(shù)期DVT發(fā)生率均較高，并與高齡、年齡增長、D-D二聚體水平升高、高凝狀態(tài)及合并其他創(chuàng)傷密切相關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)重點(diǎn)人群的預(yù)防和篩查，嚴(yán)防DVT形成，并及時治療。術(shù)前低分子肝素抗凝預(yù)防治療能有效降低DVT發(fā)生，但應(yīng)結(jié)合出血風(fēng)險制定合理預(yù)防干預(yù)方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Mohammed A， Gad Aly Saber，Emad N Hokkam. Assessment of causes and patterns of recurrent varicose veins after surgery[J]. North American Journal of Medical Sciences，2012，4（1）：45-48.

[2] 董典寧，吳學(xué)君，張十一，等. 大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)后深靜脈血栓形成12例分析[J]. 中華普通外科雜志，2012， 27（3）：187-189.

[3] 張智輝，單臻，王文見，等. 下腔靜脈不同處理方法建立大鼠深靜脈血栓形成動物模型的比較[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2012，29（9）：1840-1842，封4.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組. 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[J]. 中華普通外科雜志，2008，23（3）：235-238.

[5] 邵明哲，趙珺，梅家才，等. 下腔靜脈濾器預(yù)防骨創(chuàng)傷合并下肢深靜脈血栓形成患者圍手術(shù)期肺栓塞[J]. 中華外科雜志，2012，50（5）：418-421.

[6] Thomas S， Satterwhite Sara， Miri Christina， et al. Outcomes of complex abdominal herniorrhaphy： experience with 106 cases[J]. Annals of Plastic Surgery，2012，68（4）：382-388.

[7] 宋光虎. 壓力療法聯(lián)合藥物治療下肢周圍型深靜脈血栓的療效觀察[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2012，34（2）：159-160.

[8] 葉志東，樊雪強(qiáng)，王非，等. 腔內(nèi)治療髂靜脈梗阻合并急性深靜脈血栓的臨床經(jīng)驗(yàn)[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2012， 12（4）：344-346.

[9] Ramakrishna Pinjala，Ramachandra Reddy Lankala，V N L S Vani Pulipati. Deep vein thrombosis following laparoscopic hysterectomy in a nulliparous woman[J]. Journal of Obstetrics and Gynaecology of India，2011，61（4）：445-446. [10] 陸趙陽. 彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓形成的價值[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，14（6）：750-751.

[11] 錢聰，王義榮. 應(yīng)用低分子肝素在高血壓腦出血患者預(yù)防深靜脈血栓形成的療效[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，19（9）：1030-1032.

[12] Patrick L， Wagner，Douglas Jones Anna，et al. Early postoperative intraperitoneal chemotherapy following cytoreductive surgery for appendiceal mucinous neoplasms with isolated peritoneal metastasis[J]. Diseases of the Colon and Rectum，2012，55（4）：407-415.

[13] Dong Kyu Kim，Jung Hoi Koo，Sun Hong Song，et al. Deep vein thrombosis associated with may-thurner syndrome in an amyotrophic lateral sclerosis patient -a case report[J]. Annals of Rehabilitation Medicine，2011，35（3）：441-444.

[14] V Umadevi，J Rajesh，S Suresh Saravana. Deep vein thrombosis and euvolemic hyponatremia in a hypothyroid patient[J]. The Journal of the Association of Physicians of India，2011，59（6）：740-741.

[15] Nazli Hossain，Michael J Paidas. Inherited thrombophilia： diagnosis and anticoagulation treatment in pregnancy[J]. Clinics in Laboratory Medicine，2013，33（2）：377-390.

（收稿日期：2013-09-13）