神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院獲得性肺炎臨床研究

江毅　袁春燕　李秋菊

【摘要】 目的：探討神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院獲得性肺炎臨床特征以及防治方法。方法：選取2011年9月-2013年10月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的239例患者的臨床資料，選取其中128例感染醫(yī)院獲得性肺炎患者作為研究對象，統(tǒng)計(jì)HAP的發(fā)生率、死亡率，分析感染HAP的危險因素及病原菌種類，探討常見病原菌的耐藥性。結(jié)果：引發(fā)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院獲得性肺炎的高危因素主要有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，患者不良的生活習(xí)慣及醫(yī)源性感染因素。HAP感染菌種以革蘭陰性菌為主，銅綠假單胞菌以及鮑曼氏不動桿菌最為常見，并對亞胺培南具有較高敏感性。結(jié)論：HAP的感染率較高，引發(fā)因素眾多，因此需隨時警惕發(fā)生HAP的可能性，加強(qiáng)消毒滅菌管理，對患者加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持，才能有效防治HAP，提高患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)內(nèi)科； 醫(yī)院獲得性肺炎； 危險因素； 病原菌； 耐藥性； 防治方法

醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia， HAP）也稱為醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomical pneumonia， NP），是指患者入院時不存在或者不處于感染潛伏期，而是于入院48 h發(fā)生的肺部感染，一般是由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或是原蟲等病原體而引起的各種類型的肺炎實(shí)質(zhì)性炎癥[1]。HAP具有發(fā)病率高、病死率高的特點(diǎn)，發(fā)病率居醫(yī)源性感染類第一、二位，病死率高達(dá)20%～50%[2-3]。本研究分析總結(jié)了HAP患者發(fā)生感染的高危因素，病原菌種類及常見病原菌的耐藥性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法選取2011年9月-2013年10月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的239例患者的臨床資料，選取其中128例HAP患者作為研究對象。128例HAP患者中，男71例，女57例；平均年齡（55.8±14.9）歲；患者伴隨的基礎(chǔ)病情況如下：腦出血50例（39.06%），急性多發(fā)性神經(jīng)根炎17例（13.28%），顱內(nèi)感染12例（9.38%），蛛網(wǎng)膜下腔出血9例（7.03%），神經(jīng)系統(tǒng)疾病22例（17.19%），腦梗死6例（4.69%），急性脊髓炎5例（3.91%），缺血缺氧性腦病2例（1.56%），其他5例（3.91%）。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》[4]：入院48 h后發(fā)生：（1）發(fā)熱、咳嗽、咳痰或咳痰量明顯增加；（2）肺部啰音或肺實(shí)變的體征；（3）胸部X線片有炎性病變或有新的炎性病變；（4）痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原菌或原有的病原菌發(fā)生改變。符合以上兩項(xiàng)者列為研究對象。

1.3 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱33例（25.78%），咳嗽89例（69.53%），咳痰37例（28.91%），咳痰量增多21例（16.41%）。肺部啰音79例（61.72%），肺部實(shí)變60例（46.88%）。胸部X線發(fā)現(xiàn)炎性病灶101例（78.91%），出現(xiàn)新的炎性病變55例（42.97%）。

1.4 方法 統(tǒng)計(jì)并分析HAP的發(fā)生率、死亡率，分析感染HAP的危險因素及病原菌種類，探討常見病原菌的耐藥性。

2 結(jié)果

2.1 HAP的發(fā)病率及病死率 本研究中共有239例神經(jīng)內(nèi)科患者，其中感染HAP的患者為128例，感染率為53.56%；感染HAP的患者中5例死亡，病死率為2.09%。

2.2 高危因素分析

2.2.1 內(nèi)源性因素 神經(jīng)內(nèi)科患者感染HAP的主要內(nèi)源性高危因素有糖尿病39例（30.47%）、高血壓91例（71.09%）、肥胖病58例（45.31%）、冠心病33例（25.78%）等基礎(chǔ)疾病，以及患者不良的生活習(xí)慣，如吸煙69例（53.91%）、酗酒43例（33.59%）、營養(yǎng)不良12例（9.38%）等；此外，與神經(jīng)內(nèi)科患者常會發(fā)生意識障礙（10例，占7.81%）等現(xiàn)象亦有關(guān)系，其中，高血壓、糖尿病、肥胖病，以及患者的不良吸煙、酗酒史排名較為靠前。

2.2.2 外源性因素 神經(jīng)內(nèi)科患者感染HAP的主要外源性高危因素有微創(chuàng)與側(cè)腦室引流（11例，占8.59%）等顱內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)因素、氣管切開（42例，占32.81%）、機(jī)械通氣（64例，占50.00%）、鼻飼（77例，60.16%）以及霧化吸入（103例，占80.40%）。其中，霧化吸入是導(dǎo)致患者感染HAP的最主要因素。

2.3 HAP患者感染病原菌分析 128例HAP患者中共檢出304株菌株，共9種，見表1。結(jié)果顯示，HAP感染菌種以革蘭陰性菌為主，銅綠假單胞菌以及鮑曼氏不動桿菌最為常見，金黃色葡萄球、表皮葡萄球菌等革蘭陽性菌所占比例較小。

2.4 HAP患者感染菌種耐藥性分析

2.4.1 革蘭陽性菌對常見抗菌藥的耐藥性 結(jié)果顯示，革蘭陽性菌在耐藥性檢測中檢出菌株數(shù)較少，對萬古霉素敏感性均較高，對紅霉素的耐藥性較高。見表2。

2.4.2 革蘭陰性菌的耐藥性分析 結(jié)果顯示，大多數(shù)革蘭陰性菌對常見抗菌藥均有一定的耐藥性，僅對亞培胺南非常敏感。見表3。

3 討論

調(diào)查研究顯示，本院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院獲得性肺炎的感染率為53.56%，略高于相關(guān)報道[5-7]。引發(fā)HAP感染的因素眾多，主要可以分為以下兩大類：內(nèi)源性高危因素和外源性高危因素。其中，患者患有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病以及患者自身具有的吸煙酗酒等不良生活習(xí)慣是主要內(nèi)源性高危因素；外源性高危因素主要在于機(jī)械通氣、鼻飼、顱內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)等。分析發(fā)生HAP的危險因素認(rèn)為，預(yù)防比治療更重要[8-9]。針對醫(yī)源性感染等外源性高危因素，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好患者生活環(huán)境的消毒滅菌工作；機(jī)械通氣等操作上的不規(guī)范是導(dǎo)致患者感染HAP的重要原因，應(yīng)盡可能避免使用氣管插管及反復(fù)插管，必須機(jī)械通氣，應(yīng)盡可能選用無創(chuàng)方式，經(jīng)口插管優(yōu)于經(jīng)鼻插管。采用聲門下分泌物持續(xù)吸引。及時清除呼吸及循環(huán)中污染的冷凝劑。應(yīng)盡量避免使用麻痹性藥物，并盡量減少使用鎮(zhèn)靜劑，爭取盡快脫機(jī)。診療器械特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒、滅菌，切實(shí)執(zhí)行無菌操作制度。洗手是減少和防止交叉感染的最簡便和有效措施之一。對于氣管插管和氣管切開患者做好氣道濕化，加強(qiáng)吸痰。盡可能減少各種有創(chuàng)管道的留置，如深靜脈置管、鼻胃管、導(dǎo)尿管、動脈測壓管等，同時盡量縮短留置時間。

神經(jīng)內(nèi)科HAP患者感染的病原菌主要為銅綠假單胞菌、鮑曼氏不動桿菌等革蘭陰性菌。革蘭陰性菌對亞胺培南具有較高的敏感性，革蘭陽性菌對萬古霉素較為敏感，但對其他常見抗菌藥均有一定的耐藥性，與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[10]。因此，需注意合理選用有針對性的抗生素，盡量避免濫用廣譜抗生素，減少耐藥菌的產(chǎn)生。

綜上所述，需隨時警惕發(fā)生HAP的可能性，特別注意定期檢查血常規(guī)，定期作痰培養(yǎng)及藥敏分析，及時根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏分析結(jié)果調(diào)整有效抗生素。針對真菌感染，需選用抗真菌藥物治療，但需特別注意抗生素的規(guī)則、足量治療，同時需積極治療神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病及其他并發(fā)癥，爭取盡快恢復(fù)意識狀態(tài)。另需注意加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持治療，提高機(jī)體抵抗力，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室的規(guī)范管理，注意監(jiān)護(hù)室的通風(fēng)情況，加強(qiáng)呼吸設(shè)備的消毒滅菌工作，注意無菌操作等等，才能有效治療神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染性肺炎（HAP），提高患者治愈率和生存率。

參考文獻(xiàn)

[1]蘇健，徐小平，張代惠，等.神經(jīng)內(nèi)科175例醫(yī)院感染危險因素的調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（7）：643-644.

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[9]呂曉強(qiáng)，唐從峰，陳國華.神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院獲得性肺炎病原菌分析及防治對策[J].卒中與神經(jīng)疾病，2011，18（1）：45-47.

[10]劉潺潺，卜碧濤.神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院獲得性肺炎臨床研究[J].卒中與神經(jīng)疾病，2007，14（1）：37-43.

（收稿日期：2013-11-20） （本文編輯：王宇）

神經(jīng)內(nèi)科HAP患者感染的病原菌主要為銅綠假單胞菌、鮑曼氏不動桿菌等革蘭陰性菌。革蘭陰性菌對亞胺培南具有較高的敏感性，革蘭陽性菌對萬古霉素較為敏感，但對其他常見抗菌藥均有一定的耐藥性，與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[10]。因此，需注意合理選用有針對性的抗生素，盡量避免濫用廣譜抗生素，減少耐藥菌的產(chǎn)生。

綜上所述，需隨時警惕發(fā)生HAP的可能性，特別注意定期檢查血常規(guī)，定期作痰培養(yǎng)及藥敏分析，及時根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏分析結(jié)果調(diào)整有效抗生素。針對真菌感染，需選用抗真菌藥物治療，但需特別注意抗生素的規(guī)則、足量治療，同時需積極治療神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病及其他并發(fā)癥，爭取盡快恢復(fù)意識狀態(tài)。另需注意加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持治療，提高機(jī)體抵抗力，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室的規(guī)范管理，注意監(jiān)護(hù)室的通風(fēng)情況，加強(qiáng)呼吸設(shè)備的消毒滅菌工作，注意無菌操作等等，才能有效治療神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染性肺炎（HAP），提高患者治愈率和生存率。

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（收稿日期：2013-11-20） （本文編輯：王宇）

神經(jīng)內(nèi)科HAP患者感染的病原菌主要為銅綠假單胞菌、鮑曼氏不動桿菌等革蘭陰性菌。革蘭陰性菌對亞胺培南具有較高的敏感性，革蘭陽性菌對萬古霉素較為敏感，但對其他常見抗菌藥均有一定的耐藥性，與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[10]。因此，需注意合理選用有針對性的抗生素，盡量避免濫用廣譜抗生素，減少耐藥菌的產(chǎn)生。

綜上所述，需隨時警惕發(fā)生HAP的可能性，特別注意定期檢查血常規(guī)，定期作痰培養(yǎng)及藥敏分析，及時根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏分析結(jié)果調(diào)整有效抗生素。針對真菌感染，需選用抗真菌藥物治療，但需特別注意抗生素的規(guī)則、足量治療，同時需積極治療神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病及其他并發(fā)癥，爭取盡快恢復(fù)意識狀態(tài)。另需注意加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持治療，提高機(jī)體抵抗力，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室的規(guī)范管理，注意監(jiān)護(hù)室的通風(fēng)情況，加強(qiáng)呼吸設(shè)備的消毒滅菌工作，注意無菌操作等等，才能有效治療神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染性肺炎（HAP），提高患者治愈率和生存率。

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[10]劉潺潺，卜碧濤.神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院獲得性肺炎臨床研究[J].卒中與神經(jīng)疾病，2007，14（1）：37-43.

（收稿日期：2013-11-20） （本文編輯：王宇）