殘留腺體轉(zhuǎn)位整形法在乳腺癌保乳手術(shù)中的應(yīng)用

袁領(lǐng)勤 江冠銘 鐘慕儀 張蓉 吳麗華

保乳手術(shù)是目前治療乳腺癌的一項(xiàng)新選擇，聯(lián)合其他輔助治療，其至少可應(yīng)用于一期及二期乳腺癌[1]。而如何在保乳手術(shù)術(shù)中對(duì)缺損的乳房進(jìn)行修復(fù)，以獲得最好的術(shù)后美學(xué)效果則是外科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)和面臨的挑戰(zhàn)。筆者收集了2009年3月-2012年3月在本院行保乳手術(shù)的患者53例，其中38例采用殘留腺體轉(zhuǎn)位整形法，15例作為對(duì)照組僅直接縫合皮膚，探討其在術(shù)后美學(xué)效果及并發(fā)癥等方面的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月-2012年3月在本院行保乳手術(shù)的女性患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為乳腺癌；（2）腫瘤多為單發(fā)病灶；（3）腫瘤病灶直徑<3 cm，且與乳頭的距離>3 cm；（4）患者有保乳需求。排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，合并乳房其他病癥或其他臟器功能障礙無(wú)法耐受手術(shù)者。共納入53例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，A組38例行殘留腺體轉(zhuǎn)位整形者，B組15例直接縫合皮膚。兩組年齡、35歲以下患者例數(shù)、腫瘤分期、腫瘤位置方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前在患者皮膚表面標(biāo)記腫瘤界限，根據(jù)腫塊的大小和位置選擇手術(shù)切口，主要為弧形切口或放射狀切口，切口距離腫塊邊緣至少1 cm，術(shù)中行切緣快速冷凍切片，確保腫塊四周切緣均為陰性。對(duì)腋窩淋巴結(jié)依照根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行清掃。（1）殘留腺體轉(zhuǎn)位整形：將乳房缺損周?chē)臍埩粝袤w充分游離，使皮瓣、腺體和肌肉形成獨(dú)立的3層，以乳頭為中心旋轉(zhuǎn)靠攏殘留的腺體，行間斷縫合；（2）直接縫合皮膚者，不縫合殘留的腺體組織。術(shù)后乳腺創(chuàng)口內(nèi)均未留置引流管。

1.3 術(shù)后綜合治療 術(shù)后根據(jù)病理類(lèi)型，依照美國(guó)國(guó)立綜合癌腫網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南中國(guó)版選擇不同化療方案，對(duì)所有患者行化療?；熀螅?3例患者在術(shù)后半年內(nèi)均接受放療，全乳應(yīng)用內(nèi)切野和外切野，6 MV的X線，劑量為50 Gy，5次/周，共25次，瘤床處補(bǔ)量照射10～16 Gy，1～1.5周，共5～8次。上述治療后，對(duì)于激素受體陽(yáng)性者，可酌情予以?xún)?nèi)分泌治療。

1.4 術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià) （1）術(shù)后隨訪6～34個(gè)月，平均隨訪23個(gè)月。評(píng)估患者術(shù)后感染、切口愈合及腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等情況。（2）術(shù)后半年評(píng)估保乳術(shù)的美容效果，評(píng)價(jià)方法包括患者滿意度調(diào)查和門(mén)診體檢。滿意度調(diào)查按非常滿意、滿意、一般、不滿意和很不滿意進(jìn)行分級(jí)；門(mén)診體檢依照相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行評(píng)定[2]：優(yōu)：患側(cè)乳房的外形和手感與對(duì)側(cè)無(wú)明顯差異，無(wú)變形畸形和皮膚異常，雙側(cè)乳房外觀正常、對(duì)稱(chēng)，雙乳頭水平差距<2 cm；一般：手術(shù)后雙側(cè)乳房大致對(duì)稱(chēng)，患側(cè)外形基本正?；蛏孕∮趯?duì)側(cè)，手感相對(duì)稍差，皮膚顏色輕微改變，2 cm <雙乳頭水平差距<3 cm；差：手術(shù)后患側(cè)乳房變形或明顯小于對(duì)側(cè)，手感極差，皮膚厚且粗糙，雙乳頭水平差距>3 cm。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用單因素方差分析，組間以LSD法進(jìn)行檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況 兩組均未出現(xiàn)術(shù)后感染和傷口壞死；兩組術(shù)后復(fù)發(fā)分別為1例、2例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組有1例在術(shù)后16個(gè)月發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。

2.2 乳房美容效果評(píng)估 所有患者手術(shù)后乳房美容滿意度調(diào)查顯示，對(duì)手術(shù)治療效果非常滿意者共34例，滿意者共11例，一般者共5例，不滿意3例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；體檢評(píng)估乳房美容效果顯示，A組美容優(yōu)秀率為81.6%明顯高于B組的53.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組術(shù)后美容效果比較 例（%）

3 討論

乳腺癌是一類(lèi)非常重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，具有較高的發(fā)生率，在全世界范圍內(nèi)廣泛發(fā)生。目前，乳腺癌在女性惡性疾病中的比例為20%～25%，而在所有癌癥導(dǎo)致的死亡中乳腺癌所占的比例即達(dá)15%～20%[1]。

從治療的角度來(lái)看，雖然化療等取得了重要的進(jìn)展，外科手術(shù)仍然一直是治療乳腺癌的主要方法，對(duì)乳腺癌的手術(shù)治療已從傳統(tǒng)“越多越好”的觀念轉(zhuǎn)變?yōu)閷ふ倚Ч麅?yōu)良的更為保守的手術(shù)方法[2]。然而，盡管目前破壞性手術(shù)使用的越來(lái)越少，在對(duì)乳腺癌實(shí)行保乳手術(shù)方面仍然存有顧慮。近年來(lái)，大量研究，尤其是前瞻性研究已明確指出，相對(duì)于根治性乳房切除術(shù)，對(duì)Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者實(shí)行保乳手術(shù)（乳房腫瘤切除術(shù)+象限切除+淋巴結(jié)切除+乳腺術(shù)后放療）可獲得相似的治療效果，包括無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的總體平均壽命和無(wú)瘤間期[3-4]。

反對(duì)性的觀點(diǎn)認(rèn)為保乳手術(shù)可導(dǎo)致較高的局部復(fù)發(fā)率，術(shù)后的輔助放療已基本解決這一問(wèn)題，其可大大降低保乳手術(shù)術(shù)后乳腺癌局部復(fù)發(fā)的概率[5]。但是，保乳術(shù)后整體乳房的美容效果仍然是影響廣大女性患者生活質(zhì)量的最主要的因素[6]。在實(shí)行乳腺癌保乳手術(shù)時(shí)，除切除腫瘤外尚需切除足夠的周?chē)M織以確保切緣陰性，以降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)率，其結(jié)果就是導(dǎo)致患者乳房縮小，局部塌陷、變性，兩側(cè)乳房不對(duì)稱(chēng)，同時(shí)還可能出現(xiàn)乳頭位置的改變，包括偏斜和異位等。有報(bào)道指出腺體切除的大小與保乳術(shù)后的美容效果相關(guān)，當(dāng)切除腺體的量達(dá)20%以上時(shí)，即會(huì)導(dǎo)致乳房的明顯畸形，嚴(yán)重降低術(shù)后乳房的整體美容效果[7]。而放射性治療則可能進(jìn)一步刺激和損傷皮膚及組織，加重對(duì)乳房的破壞。乳房的缺損和畸形則對(duì)患者身心健康均可產(chǎn)生不利的影響，給患者造成明顯的精神壓力和自我懷疑，進(jìn)而回避社會(huì)交往，影響夫妻生活[8]。因此，如何選擇保乳手術(shù)的手術(shù)方式及整形修復(fù)方法，以在不影響手術(shù)療效的基礎(chǔ)上獲得最好的術(shù)后乳房整體美容效果顯得尤為重要。

目前，對(duì)缺損乳房進(jìn)行修復(fù)的方法有多種，主要包括：殘留乳腺組織直接縫合法、乳房整形技術(shù)、自體組織瓣轉(zhuǎn)移、自體脂肪注射法和微小假體填充等。本研究應(yīng)用殘留腺體轉(zhuǎn)位整形法，其手術(shù)操作簡(jiǎn)便，不影響手術(shù)治療效果和術(shù)后并發(fā)癥，并且術(shù)后美容效果及患者滿意度均明顯優(yōu)于直接縫合皮膚者。雖然有學(xué)者提倡不對(duì)腺體進(jìn)行縫合，而直接縫合皮下組織，并皮內(nèi)縫合皮膚，在彈力繃帶加壓包扎的作用下縮小殘腔，進(jìn)而依賴(lài)手術(shù)后自身組織及滲液的填充達(dá)到起自化愈合。然而此方法容易出現(xiàn)傷口積液，皮膚與周?chē)M織粘連，改變術(shù)后乳房的質(zhì)地，降低乳房的美容效果。本研究中，殘留腺體轉(zhuǎn)位整形組與直接縫合皮膚組相比，雖然均未發(fā)生明顯的術(shù)后傷口壞死及感染，但是前者的乳房美容效果明顯優(yōu)于后者。因此，殘留腺體轉(zhuǎn)位整形法在保乳手術(shù)中可獲得滿意的術(shù)后美容效果。

本研究中，殘留腺體轉(zhuǎn)位整形法的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在放療后乳房的美容效果。放療會(huì)進(jìn)一步刺激損傷皮膚和乳房組織，導(dǎo)致局部組織滲出，滲出液吸收后則可導(dǎo)致乳房局部塌陷、回縮[9]。殘留腺體轉(zhuǎn)位整形法中縫合的部分腺體可在放療時(shí)和放療后發(fā)揮明顯支撐作用，使乳房不至于變形，因此維持較好的美學(xué)效果，而直接縫合皮膚則無(wú)此作用。

殘留腺體轉(zhuǎn)位整形法是應(yīng)用于保乳手術(shù)中的一項(xiàng)有效的即刻修復(fù)方式，即在乳房部分切除的同時(shí)進(jìn)行修復(fù)，其區(qū)別于延期修復(fù)，后者是指第一次手術(shù)時(shí)對(duì)于缺損的乳房不予以處理，術(shù)后綜合治療結(jié)束后，待病情基本穩(wěn)定再次性手術(shù)修復(fù)乳房的缺損。因此，在修復(fù)缺損方面，殘留腺體轉(zhuǎn)位整形法具有即刻修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。有研究報(bào)道，即刻修復(fù)方式可減少保乳手術(shù)后的并發(fā)癥，有利于術(shù)后乳房的美容效果和提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)不會(huì)增加患者腫瘤的局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，此外，也可節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，縮短恢復(fù)時(shí)間[10]。

在施行殘留腺體轉(zhuǎn)位整形術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）選擇合適的乳房切口。本研究中根據(jù)腫瘤病灶的大小和位置常規(guī)選擇弧形或放射狀切口。當(dāng)腫塊位于外上象限時(shí)可選擇一個(gè)切口完成腫塊的切除和腋窩淋巴結(jié)的清掃，但是為避免局部切除量過(guò)多導(dǎo)致明顯塌陷和切口過(guò)長(zhǎng)影響美觀，仍盡量選擇2個(gè)切口進(jìn)行手術(shù)。此外，有研究認(rèn)為環(huán)乳暈切口在術(shù)后乳房美容效果方面由于傳統(tǒng)的腫塊表面切口[11]，其應(yīng)用尚待進(jìn)一步研究。（2）在游離皮瓣時(shí)應(yīng)保留較多的皮下脂肪組織，廣泛游離，以便于腫塊的局部擴(kuò)大切除和殘留腺體的轉(zhuǎn)位整形縫合。（3）殘留腺體轉(zhuǎn)位縫合時(shí)應(yīng)使靠近缺損的殘留腺體充分游離，并將皮瓣、腺體和肌肉分為獨(dú)立的3層，間斷縫合腺體的斷端，末梢部的腺體難以拉攏縫合時(shí)可僅縫合靠近乳頭部的部分腺體。對(duì)于較厚的腺體，可構(gòu)建帶蒂的腺體瓣再縫合。縫合時(shí)應(yīng)注意去除多余的腺體，并維持乳頭的正常位置。（4）術(shù)后乳房應(yīng)避免加壓包扎，以防止乳頭的壞死、變性和偏斜。

綜上所述，在保乳手術(shù)中應(yīng)用殘留腺體轉(zhuǎn)位整形法是可行而有效的，其可在保證治療效果的基礎(chǔ)上，明顯提高術(shù)后乳房的整體美容效果。

[1]Tenea C T，Vidrighin C D，Ciobanu M，et al.Breast-conserving surgery in breast cancer[J].Chirurgia （Bucur），2012，107（5）：616-625.

[2]張才銘，袁義，聶廣杰，等.不同切口保乳術(shù)治療乳腺癌的療效和美容效果[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2013，9（7）：456-459.

[3]Donker M，Litiere S，Werutsky G，et al.Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma in situ： 15-year recurrence rates and outcome after a recurrence， from the EORTC 10853 randomized phase Ⅲ trial[J].J Clin Oncol，2013，95（10）：21.

[4]張保寧，邵志敏，喬新民，等.中國(guó)乳腺癌保乳治療的前瞻性多中心研究[J].中華腫瘤雜志，2005，10（11）：44-48.

[5]Luu C，Goldstein L，Goldner B，et al.Trends in radiotherapy after breast-conserving surgery in elderly patients with early-stage breast cancer[J].Ann Surg Oncol，2013，20（10）：3266-3273.

[6]Klassen A F，Pusic A L，Scott A，et al.Satisfaction and quality of life in women who undergo breast surgery： a qualitative study[J].BMC Womens Health，2009，9（6）：11.

[7]Chan S W，Cheung P S，Lam S H.Cosmetic outcome and percentage of breast volume excision in oncoplastic breast conserving surgery[J].World J Surg，2010，34（7）：1447-1452.

[8]Veiga D F，Veiga-Filho J，Ribeiro L M，et al.Quality-of-life and self-esteem outcomes after oncoplastic breast-conserving surgery[J].Plast Reconstr Surg，2010，125（3）：811-817.

[9]Kelemen G，Varga Z，Lazar G，et al.Cosmetic outcome 1-5 years after breast conservative surgery， irradiation and systemic therapy[J].Pathol Oncol Res，2012，18（2）：421-427.

[10]Patel K M，Hannan C M，Gatti M E，et al.A head-to-head comparison of quality of life and aesthetic outcomes following immediate， staged-immediate， and delayed oncoplastic reduction mammaplasty[J].Plast Reconstr Surg，2011，127（6）：2167-2175.

[11]張浩，周文斌，周茜，等.環(huán)乳暈切口在乳腺癌保乳手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華試驗(yàn)外科雜志，2013，30（2）：383-385.