舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛在顯微手外科術(shù)后對血管吻合成活率的影響

彭學(xué)文 錢成雄 李震華

舒芬太尼是1974年合成的一種基哌啶類鎮(zhèn)痛藥，屬于阿片類受體激動劑，是芬太尼的衍生產(chǎn)物，在上個世紀(jì)90年代已開始應(yīng)用于臨床麻醉，展現(xiàn)出了優(yōu)于芬太尼的麻醉效果[1-2]。顯微手外科手術(shù)中，對于麻醉最主要的要求是平穩(wěn)，要完善患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛方案，降低患指血管痙攣發(fā)生率，減少再植后血管危象的發(fā)生風(fēng)險[3-4]。本文選取本院2011年1月-2013年1月收治的60例顯微手外科手術(shù)患者作為研究對象，就舒芬太尼鎮(zhèn)痛在對顯微手外科術(shù)后患者血管吻合成活率方面的影響做一研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年1月-2013年1月收治的60例顯微手外科手術(shù)患者作為研究對象，其中男43例，女17例，年齡18～61歲，平均（32.29±12.28）歲，在所有患者中，有急診手術(shù)39例，擇期手術(shù)21例；手術(shù)類別方面，手指完全斷離再植術(shù)29例，手指不完全斷離血管吻合術(shù)31例。本研究方案上報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或主要照顧家屬均簽署知情同意書，按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對照組各30例，兩組患者的性別、年齡及手術(shù)類型方面等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者均積極行術(shù)前準(zhǔn)備與護理，在手術(shù)中，所有患者均在術(shù)前30 min注射苯巴比妥鈉（福建省閩東力捷迅藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057384）及阿托品（蕪湖康奇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H34023134），患者在術(shù)中行常規(guī)監(jiān)護，使用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯方法，穿刺成功之后，使用羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052716）。在術(shù)后，觀察組患者使用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054256）自控鎮(zhèn)痛，對照組患者肌肉注射哌替啶（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022074），術(shù)后48 h停止鎮(zhèn)痛。

1.3 研究指標(biāo)及評價方法 本文研究指標(biāo)分為三個部分，首先是對兩組患者術(shù)后疼痛的比較。使用視覺模擬評價量表（VAS）進行，分值越高，代表患者疼痛強度越大。第二部分是對兩組患者的再植血管吻合成活率進行比較。此部分資料來源于患者的臨床病案。第三部分是對兩組患者術(shù)后第48 h時的疾病相關(guān)狀況和生活質(zhì)量進行比較，疾病相關(guān)狀態(tài)主要包括生理狀況和心理狀態(tài)兩部分，使用《手外科再植患者疾病相關(guān)狀態(tài)調(diào)查表》進行測量，生活質(zhì)量使用世界衛(wèi)生組織公布的《急性事件康復(fù)期生活質(zhì)量測量量表》（WQL-1000）進行測量。此兩項滿分100分，分值越高，代表結(jié)果越積極。比較兩組患者如上指標(biāo)間的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)經(jīng)Epidata 3.10雙向核查輸入計算機，采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，單因素分析采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛水平的比較 研究結(jié)果顯示，觀察組患者在術(shù)后6 h、12 h、24 h和48 h時疼痛水平均明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組再植血管吻合成活率的比較 研究結(jié)果顯示，觀察組再植血管吻合成活率96.67%（29/30）明顯高于對照組的80.00%（24/30），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.04，P<0.05）。

表1 兩組術(shù)后疼痛水平的比較（±s） 分

表1 兩組術(shù)后疼痛水平的比較（±s） 分

組別 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組（n=30） 4.33±0.65 3.85±0.45 3.14±0.28 2.78±0.40 2.18±0.26對照組（n=30） 4.43±0.48 4.14±0.46 3.75±0.31 3.35±0.30 2.93±0.41 t值 0.68 2.47 8.00 6.24 8.46 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 兩組術(shù)后48 h疾病相關(guān)狀態(tài)和生活質(zhì)量的比較 研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后48 h的疾病相關(guān)狀態(tài)得分和生活質(zhì)量得分均明顯高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

表2 兩組術(shù)后48 h疾病相關(guān)狀態(tài)和生活質(zhì)量的比較（±s） 分

表2 兩組術(shù)后48 h疾病相關(guān)狀態(tài)和生活質(zhì)量的比較（±s） 分

組別 疾病相關(guān)狀態(tài) 生活質(zhì)量生理狀態(tài) 心理狀態(tài)觀察組（n=30） 76.55±4.48 79.33±5.51 82.27±7.79對照組（n=30） 66.54±5.50 70.79±6.62 75.49±8.18 t值 7.73 5.43 3.29 P值 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

顯微外科手術(shù)是一項近些年來應(yīng)用較為廣泛的一種術(shù)式，相比于其他手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、預(yù)后好等優(yōu)點[5-6]。但也有其缺點，就是手術(shù)時間長，對麻醉的要求較高[7]。在顯微手外科手術(shù)中，主要采用神經(jīng)阻滯進行麻醉，其能擴張血管、增大血流，對組織灌注和血管吻合都有積極作用。在斷指再植術(shù)后48 h內(nèi)，要特別注意血管危象的發(fā)生，有研究顯示，如果患者發(fā)生血管危象，則斷指再植成活率極低。血管危象主要由血管痙攣引起，而血管痙攣與疼痛、環(huán)境、精神等都有一定關(guān)系[8]。有研究顯示，術(shù)后疼痛對于手術(shù)患者而言是一個嚴(yán)重的惡性刺激，會導(dǎo)致患者發(fā)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，而在應(yīng)激過程中，交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，會導(dǎo)致血管收縮，導(dǎo)致患者患處內(nèi)關(guān)穴不足，影響到血管吻合情況[9]。同時，有研究顯示，應(yīng)激會使血管內(nèi)兒茶酚胺的含量急劇上升，而兒茶酚胺是血管活性物質(zhì)，其含量的上升預(yù)示著患者發(fā)生血管痙攣的危險大為提高[10]。舒芬太尼是一種阿片受體激動劑，在臨床上有很好的鎮(zhèn)痛效果，但其對神經(jīng)系統(tǒng)的影響卻極為輕微，不會影響到患者體內(nèi)組胺等物質(zhì)的合成和分泌，并且其起效快，作用時間短，對患者機體影響小，所以在自控鎮(zhèn)痛中有廣泛應(yīng)用。在本研究中，筆者使用舒芬太尼用于顯微手外科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得了較好的手術(shù)效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在術(shù)后6 h、12 h、24 h和48 h時疼痛水平均明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這說明舒芬太尼在顯微手外科患者術(shù)后起到了很好的鎮(zhèn)痛作用，而根據(jù)相關(guān)研究顯示，疼痛是引起患者術(shù)后高應(yīng)激水平的重要因素，有效降低術(shù)后疼痛，對于患者的術(shù)后康復(fù)具有積極意義。同時，具體到斷指再植術(shù)后，疼痛水平的降低能夠減輕患者全身血管收縮狀態(tài)，為斷指再植處提供充足的血供，進而促進患者斷指再植成活。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血管吻合成活率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這直接反映了舒芬太尼對于斷指再植手術(shù)患者血管吻合成活率的影響，即其可有效提高再植斷指的血管吻合成活率。而觀察組患者疾病相關(guān)狀態(tài)得分和生活質(zhì)量得分均明顯高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。因此筆者認(rèn)為，這可能來源于兩方面原因，一方面是患者再植斷指吻合情況良好，減輕了患者對于未來疾病康復(fù)的擔(dān)憂和恐懼狀態(tài)，同時提高了患者的生理健康水平，另一方面可能是由于舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果好、起效快，且對患者神經(jīng)系統(tǒng)影響小，進而提高了患者的生活質(zhì)量和疾病相關(guān)狀態(tài)的水平。但無論是何種原因，患者疾病相關(guān)狀態(tài)和生活質(zhì)量的改善，對于斷指再植患者都是具有積極重要意義的。

綜上所述，筆者認(rèn)為，舒芬太尼可以在顯微手外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中發(fā)揮積極效果，可更有效地降低患者疼痛水平，提高患者再植斷指的血管吻合成活率，改善其生活質(zhì)量。

[1]徐露，李元海.舒芬太尼的藥理作用和臨床應(yīng)用研究進展[J].安徽醫(yī)藥，2011，15（3）：375-377.

[2]閆琦，馮藝.等效鎮(zhèn)痛劑量瑞芬太尼、舒芬太尼和芬太尼的鎮(zhèn)靜效應(yīng)和不良反應(yīng)的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2012，32（7）：853-856.

[3]劉紀(jì)鋒，余利堅，王玉，等.經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)的臨床應(yīng)用進展[J].西部醫(yī)學(xué)，2010，22（5）：952-954.

[4]吳學(xué)軍，夏英慧，林向全，等.再植和移植手術(shù)后血管危象治療的臨床體會[J].中華顯微外科雜志，2011，34（1）：65-66.

[5]倪建平，施杞.顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除手術(shù)進展[J].山東醫(yī)藥，2008，48（9）：141-142.

[6]龐水發(fā)，常湘珍，張方晨，等.顯微外科在手外科的應(yīng)用與進展[J].中華顯微外科雜志，2009，32（3）：177-180.

[7]劉晟，王勇.顯微外科治療前交通動脈動脈瘤入路選擇及其影響因素的研究進展[J].中國腦血管病雜志，2013，10（1）：48-51.

[8]葉鏗.多手指離斷再植術(shù)后血管危象的預(yù)防與護理[J].護士進修雜志，2009，24（5）：480-481.

[9]闞清芳，戴澤平.術(shù)后疼痛治療的管理現(xiàn)狀及進展[J].臨床軍醫(yī)雜志，2012，40（2）：490-492.

[10]徐建國.成人術(shù)后疼痛治療進展[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（3）：299-301.