無肝素抗凝技術(shù)的改進(jìn)對(duì)血液透析患者治療效果的影響

朱鴻麗

延吉市延邊大學(xué)附屬醫(yī)院血透室，吉林 延吉 133000

無肝素抗凝技術(shù)的改進(jìn)對(duì)血液透析患者治療效果的影響

朱鴻麗

延吉市延邊大學(xué)附屬醫(yī)院血透室，吉林 延吉 133000

目的探索無肝素操作技術(shù)改進(jìn)對(duì)血液透析患者治療效果的影響。方法選擇無肝素透析患者108例次。隨機(jī)分為改進(jìn)組和對(duì)照組（傳統(tǒng)方法）各54例次，比較兩組整個(gè)血透過程有效的治療時(shí)間、生理鹽水沖洗量、實(shí)際超濾量以及濾器和靜脈壺的凝血情況。結(jié)果兩組生理鹽水沖洗量及凈超濾量、有效治療時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論通過對(duì)有出血傾向危險(xiǎn)的患者行無肝素透析治療中的一些操作方法進(jìn)行改進(jìn)，大大提高了無肝素透析患者的治療效果。

無肝素透析；操作技術(shù)改進(jìn)；治療效果

血液透析過程中，需要抗凝技術(shù)防止血液體外循環(huán)發(fā)生凝固，抗凝一方面保證血液不發(fā)生凝固，并阻止纖維蛋白原等附著于透析膜使透析清除率下降，另一方面應(yīng)避免過度抗凝，以免引起或加重出血，對(duì)活動(dòng)性出血、高危出血傾向者。以及用肝素有禁忌證者，這種透析技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，易凝血，使患者無法解決水腫的問題，往往達(dá)不到治療目的。因此如何提高無肝素血液透析操作技術(shù)，提高患者的治療效果，是透析工作者一項(xiàng)重要的工作目標(biāo)。本研究對(duì)需進(jìn)行無肝素血液透析的患者進(jìn)行幾方面的改進(jìn)性操作。取得了良好的治療效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇無肝素血液透析患者108例。其中男82例次，女26例次。年齡27～67歲，平均47歲。透析時(shí)間0.6～8年，眼底出血48例、消化道出血24例次、輕度腦出血10例次、痔瘡出血48例次、月經(jīng)期量較大者10例次、創(chuàng)傷性檢查4例次、兩組患者均采用無肝素透析，透析時(shí)間設(shè)定為4 h。使用德國費(fèi)森尤斯4008B機(jī)，4008S機(jī)，透析器采用的是生物相容性好的Fresenius helixone High-Flux60。

1.2 治療操作方法

1.2.1 對(duì)照組操作方法：（1）預(yù)沖：用生理鹽水500 ml＋20 mg肝素，以100～150 ml/min泵速充分預(yù)沖管路和濾器。（2）透析中生理鹽水的應(yīng)用。一般每15～30分鐘用生理鹽水100～200 ml沖洗一次。（3）生理鹽水沖洗的方法：在disdis狀態(tài)下調(diào)慢血流150～180 ml/m夾閉泵前功脈管路，用生理鹽水沖洗管路及濾器。（4）回血。停血泵→斷開動(dòng)脈端連接生理鹽水液→開血泵→調(diào)慢血流速（100ml/ min）.→完成整個(gè)管路和濾器的回血[1]。

1.2.2 改進(jìn)組操作方法：（1）預(yù)沖。用生理鹽水500 ml＋500 mg肝素以100～150 ml/min泵速充分預(yù)沖管路和濾器內(nèi)肝素。并徹底排氣再用50～150 ml/min泵速循環(huán)30分鐘后。用200～300 ml生理鹽水沖凈管路和濾器內(nèi)的肝素。（2）透析中生理鹽水的應(yīng)用。評(píng)估患者凝血功能（除外高凝狀態(tài)患者）和血容量充足的情況下，采用改進(jìn)方法沖洗。首次沖洗可較傳統(tǒng)方法相對(duì)延長，由15～30分鐘延長至40～50分鐘，沖洗鹽水量100～200 ml減至50～100 ml。血透進(jìn)行中，超濾量增加，血液濃縮，血容量減少，而逐漸縮短至15～30分鐘用生理鹽水100 ml沖洗一次。收機(jī)前可20分鐘用生理鹽水沖洗一次，量不超過100 ml即可。（3）生理鹽水沖洗的方法：調(diào)慢血流180-200 m/min。在“flow”關(guān)閉狀態(tài)下，倒置透析器，使透析器靜脈端向上，夾閉泵前動(dòng)脈端管路。搖擺透析器，幅度大動(dòng)作輕。使鹽水充分接觸血液而不破壞血液細(xì)胞。（4）回血，采用密閉動(dòng)脈管路和靜脈管路同時(shí)回血的方法。選擇泵前有兩個(gè)接輸液管的接口的透析管路，將鹽水與泵前管路側(cè)管相接，兩接口中間用止血鉗夾閉，靜脈側(cè)管路用泵轉(zhuǎn)回血，動(dòng)脈用重力回血。減少了單方向回血可能造成泵前血不循環(huán)可能發(fā)生凝血的危險(xiǎn)。

1.2.3 護(hù)理：（1）做好透析前準(zhǔn)備和患者心理護(hù)理。（2）保證血管通路血流充分。（3）選擇生物相容性好的合成膜透析器。（4）采用肝系鹽水充分預(yù)沖，常規(guī)引血前完全棄去肝素生理鹽水預(yù)沖液，排盡空氣。（5）在患者能耐受的情況下，盡可能調(diào)快血泵血流速度。（6）透析中嚴(yán)密觀察動(dòng)靜脈壓力和透析器顏色的變化。（7）應(yīng)隨著鹽水沖洗量的增加。調(diào)整脫水量，以維持血容量平衡。（8）避免氣體進(jìn)入管路和濾器。減少氣-血界面。保持動(dòng)脈濾網(wǎng)液面在2/3處。（9）無肝素透析時(shí)不應(yīng)在動(dòng)脈管路上輸血和輸注脂肪乳劑等，以免增加透析器的凝血危險(xiǎn)。

1.3 結(jié)果判定

1.3.1 濾器和靜脈壺的凝血程度分為4級(jí)。0級(jí)為無凝血或數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級(jí)為部分凝血或成來纖維凝血；I級(jí)為嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血；Ⅲ級(jí)為治療中靜脈壓和跨膜壓明顯升高，需要換濾器和管路。0～I(xiàn)級(jí)定為抗凝有效；Ⅱ～Ⅲ級(jí)定義抗凝無效。靜脈壺凝血＜1/3視為少許凝血，需要更換靜脈血路管繼續(xù)治療。

1.3.2 觀察治療結(jié)果后，兩組有效治療時(shí)間。生理鹽水沖洗量凈超濾量及出血并發(fā)癥的情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)算資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0105為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)算資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組濾器及靜脈壺凝血情況及治療后出血并發(fā)癥情況比較

3 討論

以往傳統(tǒng)的無肝素透析法，生理鹽水沖洗量較大，有效治療時(shí)間短，濾器及管路凝血風(fēng)險(xiǎn)大，很難實(shí)現(xiàn)實(shí)際超濾量，不能解決患者水腫的問題，很難達(dá)到預(yù)期的理想治療目的。采用新的操作方法進(jìn)行無肝素透析有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）預(yù)沖時(shí)加大了肝素量，延長了肝素鹽水的循環(huán)時(shí)間，可以使肝素充分與濾器和管路接觸，減少了透析器和管路上的炎癥介質(zhì)，避免患者發(fā)生過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)。引血前用鹽水充分排盡肝素，使肝素不會(huì)進(jìn)入患者體內(nèi)，影響患者的凝血機(jī)制而加重出血傾向。（2）通過生理鹽水沖洗時(shí)隔時(shí)間的調(diào)整可以減少生理鹽水的沖洗量，沖洗次數(shù)較以往沖洗次數(shù)平均減少一次，提高超濾量保證透析后期安全。（3）生理鹽水沖洗時(shí)將旁路“flow”關(guān)閉狀態(tài)

下沖洗使透析壓下降，降低了透析器中空纖維內(nèi)的壓力，有利于生理鹽水更好的溶于血液，提高沖洗的效果[2]。

通過對(duì)有出血傾向危險(xiǎn)的患者行無肝素透析治療中的一些操作方法進(jìn)行改進(jìn)，不但提高了抗凝療法的安全性，還減少了生理鹽水的用量，提高了實(shí)際超濾量，延長治療時(shí)間，再加之嚴(yán)密的護(hù)理觀察，大大提高了無肝素透析患者的治療效果。

[1]盧燕文. 最新血液凈化中心護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范與質(zhì)量安全控制標(biāo)準(zhǔn)及考核評(píng)分實(shí)用手冊(cè)[M]. 北京：人民衛(wèi)生科技出版社，2008：180-181，245-246.

[2]王質(zhì)剛. 血液凈化[M]. 3版. 北京：北京科技出版社，2012：95.

R459.5

B

1674-9308（2014）07-0032-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.07.018