一期根治術治療肛周膿腫臨床觀察

房鴻斌

肛周膿腫是指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫，而該膿腫破潰或切開后常形成肛瘺。膿腫是直腸周圍炎癥的急性期，肛瘺為其慢性期。本病的病因中，大部分是由肛門腺感染引起，少部分由其他原因引起，本文討論的即是肛門腺感染引起。臨床表現(xiàn)包括肛門周圍出現(xiàn)紅腫熱痛和(或)伴全身發(fā)燒、白細胞增高等。指診和注射器穿刺可診斷。關于本病的治療方法，手術是其唯一途，傳統(tǒng)手術是單純切開排膿，待形成肛瘺后再行手術，但此方法不能根除病患，尚需二次或多次手術，易造成疾病反復發(fā)作，病程遷延較長。我院采取一期根治術治療，52例均獲得了痊愈，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇涉縣婦幼保健院2009年9月至2011年12月根據(jù)臨床癥狀、體征和輔助檢查診斷為肛周膿腫的患者共52例，男27例，女25例;年齡1～71歲，平均年齡43．5歲;52例中坐骨直腸間隙膿腫9例，骨盆直腸間隙膿腫5例，肛管直腸間隙膿腫12例，馬蹄形膿腫2例，肛管直腸后間隙7例，皮下膿腫17例。患者年齡段情況見表1。

表1 患者年齡段情況表 例

1．2 方法

1．2．1 手術方法:患者取側(cè)臥位或截石位，采用局麻、骶麻或腰麻，常規(guī)消毒，首先用食指在肛門內(nèi)探清膿腫的位置和大小，再用肛門鏡或分葉鏡查看內(nèi)口位置，然后在膿腫波動最明顯處與肛門呈放射狀索型切口，食指分離膿腔間隔，排盡膿液，用雙氧水或甲硝唑液沖洗膿腔，一手食指在肛門齒線上做引導，另一手持探針由切口探入，如有明顯內(nèi)口可直接從內(nèi)口探出，如無明顯內(nèi)口可在膿腔最高處或最薄弱處探出并合攏。低位膿腫者沿探針自切口內(nèi)端至內(nèi)口切開膿腔全層，修剪創(chuàng)緣，搔刮腐爛組織，徹底清除內(nèi)口。高位膿腫采用下切上掛方法，即沿探針自切口內(nèi)端至內(nèi)口切開皮膚全層及少許皮下組織，將橡皮筋的一端系在探針上從感染通道引出，兩端合攏松緊適度結扎，搔刮腐爛組織，修剪創(chuàng)緣，徹底清除內(nèi)口。檢查無出血后，用止痛復合劑創(chuàng)面注射，凡士林紗條覆蓋創(chuàng)面，塔形輔料加壓包扎固定。

1．2．2 術后用藥:術后靜脈給予頭孢氨芐、甲硝唑7～10 d，以防止感染。同時每日大便后用中藥解毒湯熏洗坐浴，方藥:苦參15 g，白花蛇舌草 10 g，紅花 15 g，黃連 8 g，黃柏 9 g，乳香6 g。水煎1 500 ml取汁，先熏后洗，每次約20 min，1次/d。清洗后換藥至切口痊愈。

1．3 療效評價 自擬評價標準:治愈:癥狀體征消失，創(chuàng)面愈合良好。無效:癥狀消失，創(chuàng)面暫時愈合，有肛瘺形成。

2 結果

本組52例患者均采用一期根治術，全部愈合，病程10～15 d，平均10 d。住院時間14～30 d，平均22 d。跟蹤隨訪1～3年無復發(fā)及肛瘺形成。

3 討論

肛周膿腫為肛緣感染多種細菌，而導致肛門直腸所在周圍間隙的軟組織發(fā)生急慢性化膿性感染并形成膿腫，該類膿腫的特點是大多會出現(xiàn)在肛門直腸周圍的各個間隙，但最終會在肛門附近的體表處出現(xiàn)潰破并導致肛瘺形成。肛瘺是一種肛腸科疾病中的常見病和多發(fā)病，其常規(guī)治療方法是分期手術治療，首先是切開膿腫以排膿，使臨床癥狀能較快地緩解，但一般會有瘺管形成，在肛瘺形成后還要施行二次手術。傳統(tǒng)方法不僅給患者增加了機體痛苦，還增加了其經(jīng)濟和心理負擔［1］。一期根治術治療肛周膿腫成功的關鍵點是對內(nèi)口的尋找和處理。術前可以通過指檢、肛門鏡檢和探針探查的方式認真檢查(指診以觸摸的方式檢查齒狀線附近是否有硬結和凹陷;肛鏡下直觀地辨別肛竇是否有紅腫、溢液及擴大等;在將膿腫切開后可以向其內(nèi)注入亞甲藍液，若能見肛竇染色處，即能確定為內(nèi)口)，以準確地找到內(nèi)口;準確定位內(nèi)口后，也就是確定了膿腫的范圍和位置。然后是正確設計手術所需切口，選擇科學并適當?shù)氖中g方式和切口，同時術中注意盡量不損傷患者的肛門括約肌，但要將膿腔充分暴露，以保證引流的通暢。要注意調(diào)整掛線的松緊至合適，不能太緊，應根據(jù)線圈內(nèi)的組織多少和堅硬程度而定，以防其早期脫落而影響肛門括約肌的功能和疾病復發(fā)。還要注意徹底清除內(nèi)口同原發(fā)病灶，反復地搔刮，直至徹底地將內(nèi)口附近的壞死組織去除，不能有死腔遺留，并將內(nèi)口兩側(cè)的炎性皮緣剪掉，以敞開切口，達到既能保證通暢地引流又能防止創(chuàng)面假性愈合。若膿腔較大時，還要進行開窗引流術或者對口引流術。

術后采取正確的換藥方法也會對創(chuàng)面修復有很重要的影響。換藥時可用大量0．9%氯化鈉溶液及雙氧水來沖洗創(chuàng)面，以徹底清潔創(chuàng)面并有利于其修復直至愈合，在換藥的操作過程中還應注意避免傷口出現(xiàn)橋式愈合。術中所用的橡皮筋通常會在7～14 d內(nèi)脫落，注意在5～7 d時要將其適度地收緊，通常需要收緊1～2次［2］。術后應預防性地使用抗生素1周，并且給予每日換藥以及中藥坐浴，目的是減少創(chuàng)面瘢痕增生，最終促進創(chuàng)面早期愈合。因肛周膿腫的致病病菌多是以革蘭氏陰性桿菌為主，所以術后用藥中必須要聯(lián)合應用兩種或多種抗生素，如有必要，可以通過膿液細菌的藥敏實驗以指導和調(diào)整臨床用藥［3］。

我們用一期根治術治療肛周膿腫的經(jīng)驗介紹如下:(1)本手術成功的關鍵是內(nèi)口的尋找、處理和術后換藥。(2)確定內(nèi)口的方法有四種:①探針檢查法，②索羅門定律，③美蘭注射法，④膿腫壓迫法。(3)內(nèi)口的正確處理:在內(nèi)口上緣向上將黏膜切開1 cm，搔刮感染的肛腺及導管，再用絲線結扎內(nèi)口兩側(cè)的粘膜。(4)術后換藥要徹底，防止皮橋形成，造成假愈合。(5)掛線要松緊適度，如膿腔較大，待膿腔縮小炎癥消退時再逐步緊線，掛線一般在術后10～14 d脫落，防止切割過快造成肛門失禁。(6)還要重視術后清洗創(chuàng)面。總之，本手術治療肛周膿腫療程短、痛苦小、治愈率高，避免了二次手術，且不影響肛門生理功能。

綜上，肛周膿腫的發(fā)病原因多是由于肛門腺被細菌感染后引起的炎癥向其周圍間隙蔓延所造成，本病的始發(fā)部位大多數(shù)是在肛竇，手術操作中找準內(nèi)口并將病灶徹底清除是其稱為一期手術的核心。應用一期根治手術治療肛周膿腫，實際上就是按肛瘺的原則治療肛周膿腫，這樣的目的是縮短療程，避免患者接受二次手術以及減少患者的經(jīng)濟負擔。本研究中52例肛周膿腫患者均一期愈合，住院時間為14～30 d，并隨訪復查了1～3年，未出現(xiàn)復發(fā)和肛瘺形成、無后遺癥及并發(fā)癥出現(xiàn)，揭示一期根治術治療肛周膿腫的療效好，值得臨床推廣應用。

1 楊春海，于淑蘋，王宏梅．一期根治術治療肛周膿腫325例．中國肛腸疾病雜志，2012，32:76．

2 柳玲，王海濱，于麗萍，等．肛周膿腫一期根治術應注意的問題．中國肛腸疾病雜志，2011，31:61．

3 劉魯兵，王蓓．肛周膿腫一期根治術臨床觀察．河北醫(yī)藥，2011，33:1386．