MDT護(hù)理新模式下救治急性心肌梗死效果分析

何雪輝 康利鴿 馮素敏 康志敏 李燕 呂新湖

急性心肌梗死(AMI)是國際公認(rèn)的急性心血管疾病，病情重，變化快，病死率高［1］。美國心臟協(xié)會(huì)提出，AMI的確定性治療應(yīng)在發(fā)病后1 h內(nèi)進(jìn)行［2］。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療已成為救治急性心肌梗死首選治療方案，能否在最短時(shí)間重建患者的血液循環(huán)是有效治療的關(guān)鍵［3］。但臨床上由于急診科接診不及時(shí)，院內(nèi)救治程序繁雜，組織構(gòu)架不完善，人員配備低效等因素，延誤最佳救治時(shí)期。為提高急性心肌梗死救治成功率，我院積極引進(jìn)國際先進(jìn)理念，自2011年7月將多學(xué)科協(xié)作護(hù)理(MDT)新模式應(yīng)用于急性心肌梗死救治中，使其救治管理工作逐漸走向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的軌道，收到良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010年7月至2012年6月我院收治的急性心肌梗死行直接PCI治療患者300例，其中男184例，女116例;年齡33～86歲，平均年齡(56±3)歲。81．1%有高血壓病史，32．6%有冠心病病史，15．7%有糖尿病病史。入選標(biāo)準(zhǔn):胸痛、胸悶12 h內(nèi);心電圖至少2個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或2個(gè)臨近肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0．1 mV或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯;心肌壞死標(biāo)志物出現(xiàn)有臨床意義升高。排除心功能不全，氣管插管，溝通能力，認(rèn)知能力障礙者。其中150例采用傳統(tǒng)護(hù)理模式實(shí)施救護(hù)(設(shè)為對照組)，150例采用多學(xué)科協(xié)作護(hù)理(MDT)新模式實(shí)施救護(hù)(設(shè)為觀察組)，2組患者在性別比、年齡、并發(fā)癥(高血壓、冠心病、糖尿病)以及溝通能力，認(rèn)知能力方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 對照組:按傳統(tǒng)護(hù)理模式實(shí)施救護(hù)，即首診負(fù)責(zé)制。首次接受患者住院的心血管科室或急診科室根據(jù)本科室的救治程序和主管醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，在其指揮下開展救護(hù)工作，護(hù)士按醫(yī)囑逐項(xiàng)執(zhí)行，護(hù)士聽從醫(yī)師口令。

1．2．2 按多學(xué)科協(xié)作護(hù)理新模式實(shí)施救護(hù):由于急性心肌梗死救治涉及臨床多部門，多學(xué)科，所以只有做好各部門，各學(xué)科之間協(xié)作，避免各環(huán)節(jié)不必要的時(shí)間浪費(fèi)，才能為患者爭取更多的時(shí)間，挽救生命，提高救治成功率，降低病死率，最終提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，推動(dòng)多學(xué)科交叉發(fā)展［4］。

1．2．2．1 組建多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)化多學(xué)科協(xié)作理念:MDT(multi disciplinary team)即多學(xué)科協(xié)作，是國際上近年來提出的重要醫(yī)學(xué)模式，目的是使傳統(tǒng)的個(gè)體式、經(jīng)驗(yàn)式醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的小組協(xié)作、決策模式，由此推動(dòng)全方位專業(yè)化、規(guī)范化診治策略及合理化醫(yī)療資源整合配制，最終以質(zhì)量控制系統(tǒng)來不斷提高專業(yè)水平并進(jìn)一步推動(dòng)多學(xué)科交叉發(fā)展［5］。這種嶄新的臨床醫(yī)學(xué)模式的建立為醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)院管理帶來新思路。我院就急性心肌梗死的救治積極組建了多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊(duì)，成立了由急診科護(hù)師、導(dǎo)管室護(hù)師、CCU護(hù)師、心血管護(hù)師組建的團(tuán)隊(duì)。這個(gè)團(tuán)隊(duì)接到確診AMI須行急診PCI治療的患者，團(tuán)隊(duì)成員要在20 min到達(dá)崗位履行好自身職責(zé)并為之負(fù)責(zé)。團(tuán)隊(duì)以時(shí)間為橫軸，以救治程序?yàn)榭v軸［6］，對患者實(shí)施規(guī)范、系統(tǒng)的救治，使各個(gè)環(huán)節(jié)，就診各部門，達(dá)到無縫連接，避免了就診、轉(zhuǎn)運(yùn)、等待醫(yī)囑等造成的時(shí)間浪費(fèi)。其目的是以最短時(shí)間使患者得到最有效的治療。

1．2．2．2 制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工作流程:多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊(duì)的成員以時(shí)間為量性標(biāo)準(zhǔn)，以救治程序?yàn)橘|(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)，對患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的救治，團(tuán)隊(duì)成員在救治時(shí)間、質(zhì)量及團(tuán)隊(duì)合作框架引導(dǎo)下，保證各部門各學(xué)科緊密鏈接。

圖1 MDT護(hù)理救治AMI患者流程圖

1．2．2．3 強(qiáng)化多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)，制定短期培訓(xùn)和長期培養(yǎng)目標(biāo):急性心肌梗死多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊(duì)人員要求必須取得護(hù)師以上職稱，參與臨床護(hù)理工作≥5年，時(shí)間觀念強(qiáng)，合作意識強(qiáng)，團(tuán)結(jié)協(xié)作能力強(qiáng)的人員參加。經(jīng)過院內(nèi)考核取得急性心肌梗死救治?？谱o(hù)士資格證書后方可入隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員要定期接受急救專業(yè)知識的培訓(xùn)和考核，如:AMI患者和一般患者胸痛的鑒別;最短時(shí)間快速并準(zhǔn)確地完成對患者的評估;正確識別心電圖;監(jiān)護(hù)儀、除顫儀的使用;介入手術(shù)的配合;心臟?？浦R的培訓(xùn)等。另外，多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊(duì)骨干人員定期到國外、國內(nèi)知名醫(yī)院(北京協(xié)和醫(yī)院、阜外醫(yī)院等)進(jìn)修學(xué)習(xí)，了解專科疾病救治新方法、新技術(shù)，掌握護(hù)理最前沿動(dòng)向;學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)建設(shè)等知識，使團(tuán)隊(duì)處于高效運(yùn)行狀態(tài)。

1．2．2．4 多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊(duì)活動(dòng)安排:急性心肌梗死多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊(duì)每周開展多學(xué)科協(xié)作護(hù)理會(huì)議?！昂诵某蓡T”［7］包括急診科護(hù)師、導(dǎo)管室護(hù)師、CCU護(hù)師、心血管護(hù)師必須到會(huì)。會(huì)上完成下列基本內(nèi)容:明確每例AMI病例護(hù)理診斷，建立并逐步完善救治流程，確立臨床護(hù)理救治決策，評估決策執(zhí)行結(jié)果并獲得反饋信息，作好急性心肌梗死救治持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。另外，規(guī)劃好急性心肌梗死救治的發(fā)展方向，討論資源整合及管理，如何確保各協(xié)作體的發(fā)展始終服從全局的發(fā)展目標(biāo)。同時(shí)，MDT質(zhì)控組根據(jù)對出院患者的隨訪及滿意度調(diào)查情況，提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)意見，團(tuán)隊(duì)及時(shí)調(diào)整救治方案作好過程控制，終末質(zhì)量控制。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括院內(nèi)病死率 、院內(nèi)再手術(shù)率、30 d內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)率、住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、患者對護(hù)理服務(wù)滿意度。其中患者對護(hù)理服務(wù)滿意度采用MDT質(zhì)控組對AMI出院患者的回訪調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。評分主要包括接診時(shí)間、就診程序、綠色通道開通率、MDT護(hù)理人員對患者交接情況、健康教育、MDT護(hù)理人員素質(zhì)、患者遵醫(yī)行為、自救能力、護(hù)理前后配合、出院后的注意事項(xiàng)共10個(gè)方面，每個(gè)問題設(shè)3個(gè)答案(滿意10分、部分滿意6分、不滿意3分)，共計(jì)100分。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11．0軟件處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 院內(nèi)病死率、院內(nèi)再手術(shù)率、30 d內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)率比較見表1。

表1 院內(nèi)病死率、院內(nèi)再手術(shù)率、30 d內(nèi)心肌梗死復(fù)發(fā)率比較

2．2 住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、患者對護(hù)理服務(wù)滿意度比較見表2。

表2 住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、患者對護(hù)理服務(wù)滿意度比較

3 討論

MDT護(hù)理新模式的建立為急性心肌梗死的救治提供了一套系統(tǒng)的、規(guī)范的、模式化的救治平臺。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員以救治流程圖為指導(dǎo)框架［8］，注重時(shí)間分配，對患者的評估和診療，護(hù)理決策作到預(yù)知，護(hù)理措施與醫(yī)療診斷，治療同步，各個(gè)環(huán)節(jié)達(dá)到無縫鏈接，為救治急性心肌梗死患者贏得最佳時(shí)間窗，使院內(nèi)病死率大大降低由3．4%降至1．3%。其中2例90歲高齡廣泛前壁心肌梗死患者，在MDT護(hù)理新模式下，入門至球囊擴(kuò)張時(shí)間(DTB)時(shí)間平均僅用了37．3 min，大大縮短了救治時(shí)間，明顯改善心功能，提高了救治成功率，降低了院內(nèi)病死率。

MDT護(hù)理新模式的建立提高了護(hù)理人員主觀能動(dòng)性和業(yè)務(wù)素質(zhì)。團(tuán)隊(duì)成員不斷接受系統(tǒng)的培訓(xùn)和考核，急救意識，協(xié)作意識、質(zhì)量意識逐漸增強(qiáng)，參加救護(hù)的人員目標(biāo)明確，各司其職［9］，并能根據(jù)患者的具體情況分析變異，盡快采取護(hù)理措施，避免了盲目機(jī)械的等待醫(yī)囑，被動(dòng)的執(zhí)行救護(hù)，護(hù)理人員自身價(jià)值得以更高的體現(xiàn)，大大提高了護(hù)理質(zhì)量。在對護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查中患者對MDT護(hù)理人員素質(zhì)評分均是10分。另外，我院建立了多學(xué)科協(xié)作救治急性心肌梗死獎(jiǎng)懲辦法，對用時(shí)最短，患者心功能恢復(fù)快的救治小組給予獎(jiǎng)勵(lì)，這樣有效激勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員的積極性。

MDT護(hù)理新模式的建立提高了患者滿意度?；颊邚娜朐旱匠鲈喝瘫粚?shí)施不同全方位照護(hù)，做到全程監(jiān)護(hù)，系統(tǒng)的護(hù)理。觀察組對護(hù)理服務(wù)的滿意度明顯高于對照組，調(diào)查結(jié)果顯示患者或家屬主動(dòng)參與醫(yī)療護(hù)理行為，家屬目睹和加入了整個(gè)救護(hù)過程，遵醫(yī)行為提高，護(hù)患之間，醫(yī)患之間不必要轉(zhuǎn)達(dá)及繳費(fèi)程序減少，形成誠信的就醫(yī)氛圍，與護(hù)士成了朋友，對護(hù)理工作的認(rèn)可不斷提高。

MDT護(hù)理新模式的建立優(yōu)化了醫(yī)療資源。在此模式下運(yùn)行，AMI患者住院天數(shù)由(6．9 ±3．2)d 縮短至(4．8 ±2．4)d，不僅為患者節(jié)省了住院費(fèi)用而且使有限的社會(huì)醫(yī)療資源得到充分利用，使資源合理整合，減少不必要浪費(fèi)。護(hù)理人力資源合理分配，急診科、導(dǎo)管室、CCU病房、心血管病房團(tuán)隊(duì)成員間互通有無，業(yè)務(wù)上共同磋商，進(jìn)一步推動(dòng)多學(xué)科交叉發(fā)展。

MDT護(hù)理新模式是一種新型的護(hù)理管理模式，為急性心肌梗死救治提供系統(tǒng)化、模式化、規(guī)范化的救治平臺，已成為患者住院期間多學(xué)科交叉護(hù)理模式下建立起來的有效治療急性心肌梗死的綜合策略之一。

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