欣母沛在產(chǎn)后出血中的臨床療效觀察

袁海英，王建霞，高 娟，姜靜霞

(南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇江陰，214400)

前置胎盤，是指妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段或胎盤下緣，覆蓋或達到宮頸內(nèi)口處，位置比胎兒的先露部位低，是妊娠晚期和產(chǎn)后出血的重要原因之一，處理不當則會嚴重危及產(chǎn)婦及胎兒性命［1］。妊娠中晚期陰道一次性大出血或反復(fù)出血是其主要特點。本院產(chǎn)科對60例患有前置胎盤產(chǎn)后出血傾向的婦女給予欣母沛聯(lián)合米索前列醇治療，收到了良好的止血效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年8月—2012年12月本院收治的前置胎盤有產(chǎn)后出血傾向的婦女60例為研究對象。年齡22～38歲，平均(28.6±2.9)歲;前置胎盤類型:完全型前置胎盤29例，部分型前置胎盤24例，邊緣型前置胎盤7例。合并瘢痕子宮5例，妊娠期糖尿病2例，妊娠高血壓1例，子宮肌瘤2例。根據(jù)治療方法不同，60例產(chǎn)婦分為觀察組和對照組，每組30例。2組產(chǎn)婦的一般資料無顯著差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

2組產(chǎn)婦均于產(chǎn)后給予縮宮素，順產(chǎn)者給予肌內(nèi)注射(20 U);剖宮產(chǎn)者進行宮體注射(20 U)、靜脈滴注(20 U)。然后給予米索前列醇，600 μg，口服。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上給予欣母沛注射液(卡前列素氨丁三醇)，250 μg，肌內(nèi)注射，效果不佳者間隔15 min再次注射。比較2組產(chǎn)婦的臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況、用藥后2、12、24 h 的出血量、用藥后 10、20、30 min 的子宮收縮加強率。

1.3 臨床療效評價標準

顯效，出血明顯減少，子宮收縮力顯著增強;有效，產(chǎn)婦出血逐步減少，子宮收縮力有一定改善;無效，產(chǎn)婦子宮收縮力未見明顯增強，出血未見改善。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦臨床療效比較

由表1可見，觀察組顯效25例，有效4例，無效1例，總有效率為96.7%;對照組顯效21例，有效5例，無效4例，總有效率為86.7%。觀察組總有效率高于對照組，但2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

表1 2組臨床療效比較［n(%)］

2.2 2組用藥后不同時間出血量、子宮收縮加強率比較

由表2可見，觀察組用藥后2、12、24 h出血量明顯低于對照組用藥后各時間點，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。觀察組各時間點子宮收縮加強率均高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.3 不良反應(yīng)

對照組用藥后出現(xiàn)惡心4例，占13.3%，顏面潮紅2例，占6.7%;觀察組用藥后僅出現(xiàn)惡心1 例，占 3.3%。

表2 2組用藥后不同時間出血量、子宮收縮加強率

3 討論

產(chǎn)后出血是婦產(chǎn)科最常見的并發(fā)癥之一，嚴重危害婦嬰健康，甚則危及生命。多發(fā)生于產(chǎn)后2～24 h內(nèi)，也可發(fā)生于產(chǎn)前和產(chǎn)中，主要表現(xiàn)為短時間內(nèi)陰道少量或大量出血，且出血量＞500 mL，失血過多則會引起繼發(fā)性貧血、失血性休克或彌散性血管內(nèi)凝血［2－3］。其主要發(fā)病原因有宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能異常。4個因素可以并存，也可以相互影響。其中，宮縮乏力最常見，其次為胎盤因素。前置胎盤引起的產(chǎn)后出血是胎盤和子宮收縮乏力雙重因素造成的［3］。而在胎盤因素中，胎盤前置引起產(chǎn)后大出血的幾率較高，危害性最大［4］，因此，本文以胎盤前置并有產(chǎn)后出血傾向的患者為研究對象，希望能為預(yù)防和治療胎盤前置性產(chǎn)后出血提供一個更為快捷有效的方案。

前置胎盤的發(fā)生率與孕婦年齡成正比，因為隨著年齡增加，膠原蛋白逐漸代替了子宮肌層動脈壁的正常肌肉成分，老化的子宮脈管系統(tǒng)導(dǎo)致胎盤肥大，增加了胎盤種植超過宮頸內(nèi)口的概率，引起前置胎盤［5－6］。胎盤前置的主要危險因素包括剖宮產(chǎn)史、刮宮、多孕多產(chǎn)、孕婦高齡、子宮瘢痕及盆腔炎等，使子宮內(nèi)膜損傷并發(fā)生病變，延遲的受精卵滋養(yǎng)層為獲取足夠營養(yǎng)，從胎盤擴大延伸至子宮下段。目前臨床上以剖宮產(chǎn)作為終止妊娠的最有效方法，但由于胎盤附著的子宮下段平滑肌較少，肌纖維收縮功能較弱，既不能使剝離面血竇縮緊閉合，也不能使附著的胎盤完全剝離，因此剖宮產(chǎn)后蛻膜面出血較多，容易引發(fā)大出血。以往較為常用的治療手法包括藥物治療(卡孕栓、縮宮素、米索前列腺醇等)、按摩子宮、溫生理鹽水濕熱敷、結(jié)扎子宮動脈上行支及縫扎出血點(可吸收線)等，均不能有效控制剝離面的出血情況，止血效果不理想［7－9］?？s宮素能刺激子宮上段收縮，但對子宮下段無效，且治療效果主要受子宮肌肉縮宮素受體數(shù)量的的影響。一旦受體全部與縮宮素結(jié)合，無論多大劑量都無法增強子宮收縮?？s宮素的使用主要是為了防止產(chǎn)后出血和感染的發(fā)生，多與抗生素連用。對前置胎盤引起的產(chǎn)后大出血，目前還沒有統(tǒng)一且有效的治療手段，臨床常采用期待療法［10］。而治療的關(guān)鍵是有效控制出血、預(yù)防感染，并且安全前提下盡量延長孕周。

本研究采用的欣母沛(卡前列素氨丁三醇注射液)是20世紀末美國研制的前列腺素F2α的(15s)－15甲基衍生物的氨丁醇鹽溶液，是天然前列腺素F2α的合成類似物，其中卡前列素與氨丁三醇濃度比為1∶1，能強力收縮子宮平滑肌，對胎盤附著部位的出血有良好的止血效果，在臨床上常用來終止妊娠及治療子宮收縮乏力所致頑固性產(chǎn)后出血。其主要作用機制:作為Ca2+載體，欣母沛可通過增加通過肌細胞膜的Ca2+返流量，并促使肌質(zhì)網(wǎng)庫存釋放Ca2+，提高胞內(nèi)Ca2+濃度，抑制腺苷酸環(huán)化酶的活性，降低肌質(zhì)例膜蛋白磷酸化，減少與Ca2+結(jié)合，促進肌原纖維的收縮，刺激肌細胞間縫隙連接，激活肌漿球蛋白輕鏈酶，持久刺激子宮平滑肌收縮。其人體吸收率較高，15 min內(nèi)即可達到高峰，且半衰期長達1.5 h，生物活性較強，能保持藥效持久有效。前列腺素廣泛分布在體內(nèi)的不飽和脂肪酸內(nèi)，具有許多生化和生理功能，能促進子宮、血管、胃腸平滑肌和支氣管的舒縮以及胃酸的分泌，還可提高內(nèi)皮細胞和血小板的功能。其中米索前列醇是一種新型的前列腺素E1(PGE1)的衍生物，由天然E1經(jīng)2次化學(xué)結(jié)構(gòu)改造而成，但效果增加了35倍，它通過增加子宮平滑肌的張力，提高子宮內(nèi)壓力，引起子宮收縮。有研究［11］表明，米索前列醇不僅可以有效收縮子宮平滑肌，還能擴張宮頸管和軟化宮頸，促進剖宮產(chǎn)術(shù)后排出宮腔內(nèi)的血凝塊。其機制與欣母沛相似，都可提高細胞內(nèi)Ca2+濃度。進入細胞的Ca2+結(jié)合子宮肌細胞胞漿內(nèi)的肌球蛋白和肌動蛋白，引起子宮收縮。但與欣母沛相比，米索前列醇的半衰期短，對頑固性宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血，治療效果不佳。且欣母沛的獨特分子結(jié)構(gòu)使其可以對抗15－羥脫氫酶，生物活性較強，因此在臨床上使用量也相應(yīng)減少，有效降低了胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率及程度［12］。

產(chǎn)婦大出血若不及時使用欣母沛，則出血一定量后再使用，療效會大大降低。原因有二點:一是因為子宮肌組織缺氧，引起藥物敏感性降低;二是出血量超過血容量40%以上時，凝血因子減少，即使子宮收縮功能正常，也會由于血凝障礙而出血不止。及時合理使用欣母沛，止血效果明顯。作為強有力的宮縮劑，欣母沛的效果肯定，可顯著降低出血量。有研究結(jié)果表明，欣母沛不僅能減少術(shù)中出血量，還能減少術(shù)后2 h出血量。尤其對前置胎盤、羊水過多、及雙胎等高危產(chǎn)婦。與縮宮素同用，可一線用于有出血高危因素的產(chǎn)婦，效果滿意。對宮縮乏力性出血的產(chǎn)婦，無論剖宮產(chǎn)還是陰道分娩，都應(yīng)在使用縮宮素的同時，快速應(yīng)用欣母沛和米索前列醇，預(yù)防大出血的發(fā)生。有研究對欣母沛聯(lián)合米索前列醇在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用效果進行了探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩藥合用的總有效率顯著高于米索前列醇單用，且前者治療后止血速度快，子宮收縮功能增強明顯，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，說明兩藥合用不僅能保證止血效果，還能縮短顯效時間［13］。

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