補(bǔ)脾益腎化瘀通滯湯為主治療糖尿病便秘46例

袁 霞 北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)院（北京 100035）

便秘是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病便秘是一種神經(jīng)性便秘[1]，是由于長(zhǎng)期的高血糖引起的胃腸植物神經(jīng)功能障礙，即交感神經(jīng)興奮過(guò)度，抑制胃腸運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)胃動(dòng)力減弱、胃排空延遲，腸蠕動(dòng)緩慢而導(dǎo)致便秘。同時(shí)也是導(dǎo)致血糖難以控制的一個(gè)因素[2]，可不同程度地影響患者的生存質(zhì)量，不利于血糖控制，對(duì)有心、腦、腎并發(fā)癥的患者可能加重病情或促使其發(fā)病，危害性較大，必須給予足夠重視[3]。因此，保持糖尿病患者大便通暢是治療糖尿病的重要環(huán)節(jié)。筆者自2009年3月～2012年5月用補(bǔ)脾益腎、化瘀通滯法治療糖尿病便秘患者46例，并與對(duì)照組作對(duì)比觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

臨床資料 觀察病例為我院就診的糖尿病便秘患者，共90例，隨機(jī)分為兩組。治療組46例，男19例，女27例；年齡58～76歲，平均年齡65.5歲；糖尿病病史5～33年；空腹血糖7.8～13.2mmol／L；合并便秘史0.5～19年；平均間隔排便時(shí)間（5.08±1.76）d。對(duì)照組44例，男19例，女26例；年齡59～75歲，平均年齡65.9歲；糖尿病病史5～33年；空腹血糖7.6～13.3mmol／L；合并便秘史0.5～19年；平均間隔排便時(shí)間（5.02±1.65）d。兩組性別、年齡、糖尿病病程、空腹血糖、平均間隔排便時(shí)間以及中醫(yī)證候等方面均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：以1999年WHO提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為依據(jù)：①有糖尿病的癥狀，任何時(shí)間的靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol／L；②空腹靜脈血漿葡萄糖濃度≥7.0mmol／L；③在口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中服75g葡萄糖后，2h靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol／L。以上3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，只要有1項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)并在隨后的1d再選擇上述3項(xiàng)中的任何一項(xiàng)重復(fù)檢查也符合標(biāo)準(zhǔn)者，即可確診為糖尿病。中醫(yī)診斷依據(jù)參照國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥治療消渴病臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，癥見(jiàn)：倦怠乏力，面色少華晦暗，時(shí)有胸中悶痛，耳鳴腰酸，口渴不甚，舌體胖，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，苔薄膩，可見(jiàn)舌下青筋紫暗，脈沉細(xì)兼澀。便秘西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)2007年揚(yáng)州會(huì)議修定的中國(guó)慢性便秘的診治指南[5]，①排便費(fèi)力，想排而排不出大便，干球狀便或硬便，排便不盡感，病程至少6個(gè)月 ；②排便次數(shù)＜3次／周，排便量＜35g／d或25%以上時(shí)間有排便費(fèi)力；③全胃腸道或結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)。便秘中醫(yī)診斷依據(jù)參照國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥治療便秘臨床研究指導(dǎo)原則》[6]，除上述消渴病癥狀外，伴有排便困難，便后便意未盡，便出費(fèi)力等。

納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入試驗(yàn)前1個(gè)月內(nèi)檢查證實(shí)診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn) ①糖尿病酮癥及高滲患者；②伴有嚴(yán)重心腦血管病者；③伴有嚴(yán)重肝腎功能不全者；④瀉劑結(jié)腸；⑤患者腸道器質(zhì)性疾病患者；⑥孕婦或哺乳期婦女；⑦不能遵醫(yī)囑配合治療者。

治療方法 兩組患者在治療糖尿病便秘的同時(shí)，繼續(xù)保持原有的降糖藥物、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)療法治療，以維持血糖的穩(wěn)定。本研究采用隨機(jī)平行對(duì)照的研究設(shè)計(jì)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受試者隨機(jī)分入治療組（中藥＋穴位按摩＋耳穴貼壓）、對(duì)照組（芪蓉潤(rùn)腸口服液）。

治療組中藥治療：根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)中的中醫(yī)診斷方法，采用補(bǔ)脾益腎，化瘀通滯湯加減辨證施治。組方：生黃芪、決明子各30g，肉蓯蓉20g，川厚樸15g，桃仁、當(dāng)歸、玄參、杏仁、枳實(shí)、焦檳榔各12g，三七粉（沖服）3g。辨證加減：氣滯明顯加萊菔子、木香；痰濕偏盛，加瓜蔞、半夏；內(nèi)熱偏盛加石斛、天花粉；陰津虧虛型加生地、沙參等 ；陰血虧虛型加白芍、熟地等；熱結(jié)腸胃型加生大黃、元明粉；心煩不寐加酸棗仁、遠(yuǎn)志等。煎服法：上藥用清水400mL浸泡1h后，武火煮沸，文火煎煮30min，取得藥汁200mL，再加清水300mL，文火煎煮20min后取得藥汁200mL，將2次藥汁混合，1d1劑，分早晚2次口服。

穴位按摩 推拿操作：先以兩掌心相對(duì)，摩擦至掌心發(fā)熱，兩掌十字交叉，掌心扣壓在神闕穴上，扣壓9min，患者可感到熱力傳至腹腔，敏感者可見(jiàn)腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。兩掌相疊，用掌根沿任脈方向從上脘穴至中極穴，沿雙側(cè)足陽(yáng)明胃經(jīng)方向由承滿穴至水道穴，沿雙側(cè)足少陰腎經(jīng)由陰都穴至大赫穴。方向由上到下，力度由淺入深。每個(gè)方向各做36次。晨起、睡前各1次。

耳穴按壓 選主耳穴：脾、腎、肺、胃、大腸、便秘點(diǎn)、直腸下端。操作方法：患者端坐位，耳廓用75%酒精常規(guī)消毒，用鑷子將帶有王不留行籽的耳貼對(duì)準(zhǔn)耳穴的中心，緊貼后對(duì)大腸、便秘點(diǎn)行強(qiáng)刺激按壓，以患者最大耐受為度；對(duì)脾、腎、肺、胃行中刺激，稍加按壓，手法適中使患者耳廓感到脹、微痛、發(fā)熱為度。每次取單側(cè)耳穴3天換貼1次。留置期間，每日每穴按壓2～4次，每穴每次1min。

對(duì)照組服用芪蓉潤(rùn)腸口服液[7]（由黃芪、肉蓯蓉、白術(shù)、太子參、地黃、玄參、麥冬、當(dāng)歸、黃精、桑葚、黑芝麻組成；國(guó)藥準(zhǔn)字Z20000034，生產(chǎn)批號(hào)B01004906），20mL／次，1d3次，口服。

兩組均以4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。分別于治療3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月后，了解便秘的療效，分別檢測(cè)空腹血糖、餐后2h血糖的變化。

療效標(biāo)準(zhǔn) 便秘療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：以《中藥新藥治療便秘臨床研究指導(dǎo)原則》[6]便秘的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。臨床治愈：大便正常，或恢復(fù)至病前水平，其他癥狀全部消失；顯效：便秘明顯改善，間隔時(shí)間及便質(zhì)接近正常；或大便稍干而排便間隔時(shí)間在72h以內(nèi)，其他癥狀大部分消失；好轉(zhuǎn)：排便間隔時(shí)間縮短1d，或便質(zhì)干結(jié)改善，其他癥狀均有好轉(zhuǎn)；無(wú)效：便秘及其他癥狀均無(wú)改善。

治療結(jié)果 兩組患者便秘治療效果比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組療效評(píng)定[n（% ）]

治療組糖尿病便秘患者不同時(shí)間段便秘治療效果見(jiàn)表2。

表2 治療組不同時(shí)間段便秘治療效果[n（% ）]

治療不同時(shí)間段空腹血糖、餐后2h血糖比較 見(jiàn)表3。

表3 糖尿病便秘患者不同時(shí)間段空腹、餐后2h血糖變化比較（mmol／L，）

表3 糖尿病便秘患者不同時(shí)間段空腹、餐后2h血糖變化比較（mmol／L，）

注：兩組患者在治療前后空腹、餐后血糖指標(biāo)比較，治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），治療組自身前后對(duì)照有差異（P＜0.05）

組 別 n治療前空腹血糖 餐后2h血糖3個(gè)月后空腹血糖 餐后2h血糖6個(gè)月后空腹血糖 餐后2h血糖 血糖治療組 468.21±1.0710.85±1.327.78±0.899.65±1.216.95±0.568.32±1.09個(gè)月后空腹血糖 餐后2h 127.83±0.869.42±1.185.72±0.487.32±0.82對(duì)照組 448.29±1.1010.63±1.228.16±1.0210.95±1.388.09±0.989.64±1.20

討 論 糖尿病便秘是糖尿病植物神經(jīng)病變累及消化系統(tǒng)的常見(jiàn)臨床癥狀之一，分析可能與糖尿病患者年齡相對(duì)較大，參與排便的肌肉張力減弱有關(guān)。糖尿病便秘不僅很大程度地影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)長(zhǎng)期便秘對(duì)血糖也有不良影響，因此，在臨床上解決糖尿病便秘是至關(guān)重要的。

中醫(yī)認(rèn)為糖尿病屬于消渴的范疇，其病機(jī)為陰津虧損，燥熱內(nèi)盛，多采用清熱潤(rùn)燥、養(yǎng)陰生津的方法。但在臨床上我們發(fā)現(xiàn)，糖尿病便秘的患者，糖尿病病程多在5年以上，口干口渴，陰虛內(nèi)熱癥狀不明顯。而表現(xiàn)出以脾腎兩虛、瘀滯內(nèi)阻為主證較常見(jiàn)。糖尿病便秘屬中醫(yī)學(xué)消渴變證，分析與消渴日久，陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致脾腎陽(yáng)氣不足有關(guān)。脾氣虛傳導(dǎo)無(wú)力，糟粕內(nèi)停；且腎司二便，腎氣不足，無(wú)以溫煦脾陽(yáng)，兩者相互作用，相互影響，致腑氣壅滯；脾腎陽(yáng)氣不足，鼓動(dòng)無(wú)力，血流緩慢，加之久病入絡(luò)，滯而成瘀。筆者根據(jù)臨床觀察糖尿病便秘屬脾腎兩虛、瘀滯內(nèi)阻的病機(jī)特點(diǎn)，運(yùn)用補(bǔ)脾益腎，化瘀通滯之法。方中重用生黃芪補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸、桃仁養(yǎng)血活血；三七粉活血不留瘀；玄參滋陰生津；肉蓯蓉暖腎潤(rùn)腸；杏仁、桃仁、決明子潤(rùn)腸通便；枳實(shí)、厚樸行氣導(dǎo)滯，理氣通腑，下氣寬腸；并配以檳榔以增行氣降氣通腑之效。

腹部按摩對(duì)糖尿病便秘患者的長(zhǎng)期治療也有非?？捎^的效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腹部穴位按摩可以通過(guò)機(jī)械刺激來(lái)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。在本病的治療中，采用了腹部最重要的穴位及經(jīng)脈。神闕穴為先天之結(jié)蒂，后天之氣舍，介于中、下焦之間，又是腎間動(dòng)氣之處，故該穴與脾、胃、腎的關(guān)系最為密切。神闕穴可以通過(guò)臍部的經(jīng)絡(luò)循行速達(dá)病所，起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)達(dá)臟腑、瀉熱通便的作用，同時(shí)按摩任脈、雙側(cè)足陽(yáng)明胃經(jīng)、雙側(cè)足少陰腎經(jīng)可調(diào)理脾胃、溫補(bǔ)腎陽(yáng)、扶助正氣、疏通腸腑。此法便于患者在家中自行操作，簡(jiǎn)便易行，可以達(dá)到日積月累而形成的長(zhǎng)期效果。

耳針源于傳統(tǒng)的針灸，《太平圣惠方》中載：“耳者，宗脈之所聚也，若氣血調(diào)和，則腎臟強(qiáng)盛……，然五臟六腑十二經(jīng)脈皆有絡(luò)于耳?！北静≈委熤胁捎门c普通壓穴不同的手法，主要是通過(guò)對(duì)穴位不同的刺激強(qiáng)度進(jìn)行治療。強(qiáng)刺激為瀉法，中刺激為補(bǔ)法，一補(bǔ)一通，標(biāo)本兼治，從而達(dá)到通補(bǔ)兼施的效果[8]。

通過(guò)一年的長(zhǎng)期觀察，中醫(yī)綜合療法在治療糖尿病便秘時(shí)，不但對(duì)便秘的改善有一定的療效，對(duì)血糖控制也隨著便秘的改善而好轉(zhuǎn)。采用中醫(yī)綜合療法體現(xiàn)了中醫(yī)傳統(tǒng)文化中簡(jiǎn)便易廉的特點(diǎn)。

[1]張惠芬，池家敏，王瑞萍.實(shí)用糖尿病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：166-168.

[2]仝小林，周水平.血糖難控因素的中醫(yī)治療[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2003，2（1）：34-35.

[3]孔 維，孫 侃，朱曙光，等.糖尿病便秘患者肛門直腸動(dòng)力學(xué)的研究[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26（15）：1183-1184.

[4]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：215.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組，外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.中國(guó)慢性便秘診療指南[S].中華消化雜志，2007，27（9）：619-622.

[6]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：131.

[7]王明剛，陳 杰，申英末，等.芪蓉潤(rùn)腸口服液在老年腹股溝疝合并便秘患者圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2010，29（4）：299-300.

[8]袁 霞.耳穴貼壓治療椎動(dòng)脈型頸椎病療效觀察[J].上海針灸雜志，2007，26（8）：13-14.