經(jīng)股靜脈入路套取中心靜脈導(dǎo)管體內(nèi)斷管五例經(jīng)驗(yàn)

熊 斌，王 奇，鄭傳勝，馮敢生，陳少鋒，李 浩，闞雪峰

中央靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是臨床需要長期靜脈輸液治療和（或）胃腸外營養(yǎng)患者最經(jīng)濟(jì)有效的中心靜脈入路方式。PICC可能會有滲液、靜脈炎、導(dǎo)管破裂、移位、斷裂、堵塞等并發(fā)癥[1-4]，特別是導(dǎo)管斷裂，如不取出體內(nèi)斷管，可能會導(dǎo)致肺栓塞等嚴(yán)重后果[5-8]。隨著PICC在臨床的廣泛使用，相關(guān)并發(fā)癥的絕對數(shù)量隨著使用人群的增加也有所增長，2009年7月至2012年1月我院收治5例PICC管斷裂患者，均采用介入方式取出體內(nèi)斷管，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

5例患者均為女性，年齡37～71歲，3例為卵巢癌，1例為乳腺癌，1例為宮頸癌，均安置PICC行化療輸液治療。PICC置管到斷裂時(shí)間為26～105 d，其中4例患者PICC斷裂后斷管完全進(jìn)入體內(nèi)，于1～2 d內(nèi)行介入取體內(nèi)斷管；另1例，在國外發(fā)生PICC斷裂，回國后在我院血管外科就診，X線胸部攝片發(fā)現(xiàn)斷管遠(yuǎn)端位于左鎖骨下靜脈匯入上腔靜脈處，近端在皮下，外科切開肘部皮膚取管未能完全取出，遂于斷管后10 d行介入取管。所有患者行介入手術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書；介入治療時(shí)均無心律失常、肺栓塞等明顯異常體征，但均有不同程度緊張和焦慮。

5例患者發(fā)現(xiàn)PICC管斷裂進(jìn)入體內(nèi)后，均在就診時(shí)行X線平片檢查胸部及右側(cè)肘部、肩部，明確是否體內(nèi)有斷管、斷管所處位置，1例患者還行CT檢查。5例患者X線或CT檢查均發(fā)現(xiàn)體內(nèi)有斷管。1例經(jīng)X線平片和CT確定PICC斷管頭端位于左鎖骨下靜脈匯入上腔靜脈處，近端位于右側(cè)肱靜脈內(nèi)。余4例根據(jù)X線片估算斷管位置：1例頭端位于右下肺動(dòng)脈，近端位于左鎖骨下靜脈內(nèi)；1例頭端位于右下肺動(dòng)脈內(nèi)，近端位于右鎖骨下靜脈內(nèi)；2例頭端位于右下肺動(dòng)脈內(nèi)，近端位于上腔靜脈內(nèi)。

1.2 介入取管方法

常規(guī)Seldinger技術(shù)穿刺股靜脈，置入5～8 F血管鞘。本組病例采用了3種方法介入取管：方法1（圖1），單側(cè)股靜脈入路，置入7～8 F血管鞘，引入7～8 F導(dǎo)引導(dǎo)管，通過導(dǎo)引導(dǎo)管同時(shí)送入鵝頸套圈和0.035英寸導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲和鵝頸套圈分別置于斷管兩側(cè)，用鵝頸套圈將0.035英寸導(dǎo)絲前端柔軟部分套住后回撤至導(dǎo)引導(dǎo)管，此時(shí)斷管也被拖入導(dǎo)引導(dǎo)管，再可將導(dǎo)引導(dǎo)管整體撤出，帶出斷管。方法2，兩側(cè)股靜脈入路均置入5～6 F血管鞘，一側(cè)送入豬尾導(dǎo)管用導(dǎo)管遠(yuǎn)端豬尾袢勾住斷管并拖至下腔靜脈，使PICC管端口漂浮于下腔靜脈，再從對側(cè)用鵝頸套圈套住斷管拽出體外。方法3，如果斷管端口嵌入組織內(nèi)，豬尾導(dǎo)管袢無法勾住將斷管拽出至下腔靜脈，可用網(wǎng)籃導(dǎo)管貼近斷管旋轉(zhuǎn)將其絞入網(wǎng)籃后回撤拉出體外。

2 結(jié)果

透視證實(shí)斷管位于體內(nèi)，與術(shù)前X線平片和CT所見一致。5例患者均成功于50 min內(nèi)取出斷管，其中3例采用方法1，1例采用方法2，1例采用方法3。

4例患者采用方法1或方法2均于20～35 min內(nèi)取出斷管；另1例的其斷管遠(yuǎn)端嵌入左鎖骨下靜脈匯入上腔靜脈處，用豬尾導(dǎo)管袢勾住斷管但無力將嵌入靜脈的斷管拉出，遂用網(wǎng)籃導(dǎo)管貼近斷管，旋轉(zhuǎn)其絞入網(wǎng)籃后拉出體外，用時(shí)50 min。所有患者術(shù)中和術(shù)后未訴特殊不適，穿刺點(diǎn)無滲血，術(shù)后12 h即可下床活動(dòng)。

3 討論

PICC是中心靜脈入路最簡便、經(jīng)濟(jì)且安全的方式。目前常用于需要長期使用抗腫瘤藥物化療、長期使用胃腸外營養(yǎng)的患者，PICC避免了反復(fù)的穿刺輸液，也減少了藥物等對外周靜脈的刺激[2，9]。但是，PICC同樣有許多并發(fā)癥，雖然各中心報(bào)道的并發(fā)癥不盡相同，但種類是一致的，主要包括：滲液，感染/靜脈炎，堵塞，導(dǎo)管移位、破裂、斷裂，出血，靜脈栓塞，皮膚過敏等[1-4，10]。 雖然增加 PICC 從業(yè)人員的專業(yè)培訓(xùn)，甚至設(shè)置專業(yè)PICC護(hù)士可以明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但是并不能完全杜絕并發(fā)癥的出現(xiàn)[1，10]。

PICC管斷裂是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，有研究認(rèn)為[9]：最主要的原因是PICC管在插入或拉出導(dǎo)管接頭時(shí)出現(xiàn)了裂傷，當(dāng)然外力直接牽拉也會導(dǎo)致管損傷斷裂。斷裂后體內(nèi)斷管可順血液循環(huán)在體內(nèi)移動(dòng)，有文獻(xiàn)報(bào)道斷管可以出現(xiàn)在右鎖骨下靜脈、右心、肺動(dòng)脈等處[5-8]。 PICC 體內(nèi)斷管多為個(gè)案報(bào)道[9，11]，斷管取出方式有介入方式和外科血管切開，本組5例均采用介入方式取出斷管。

PICC斷管進(jìn)入體內(nèi)后，應(yīng)即行胸部X線平片檢查，觀察斷管位置，必要時(shí)可行CT檢查，精確定位。檢查判明斷管位置后，立即在數(shù)字血管造影機(jī)下嘗試取出斷管。本組5例患者，4例在PICC管斷裂后1～2 d內(nèi)行介入取管，1例患者于國外斷裂后回國治療，血管外科肘部局部切開未能完全取出，于管斷裂后10 d行介入取管。5例患者均成功取出體內(nèi)斷管，無殘留，術(shù)中患者均未訴不適，術(shù)后12 h患者均可下床活動(dòng)。本組的經(jīng)驗(yàn)是：體內(nèi)斷管明確后，如斷管橫跨右/左鎖骨下靜脈-右/左肺動(dòng)脈，或在腔靜脈和右房內(nèi)有斷管橫跨均可以從一側(cè)股靜脈入路，用鵝頸套圈配合導(dǎo)絲軟頭成袢套住斷管拖出體外；如果斷管頭端在上腔靜脈或右房內(nèi)漂浮，可從一側(cè)股靜脈入路，直接用鵝頸套圈去嘗試抓捕斷管頭端，必要時(shí)可從對側(cè)股靜脈入路用豬尾導(dǎo)管輔助控制斷管；如果斷管進(jìn)入肺動(dòng)脈和右心室，可先用豬尾導(dǎo)管將斷管袢住拽至下腔靜脈，再用鵝頸套圈或網(wǎng)籃去抓??；抓捕導(dǎo)管操作不要在右心室內(nèi)進(jìn)行，可在上、下腔和右心房內(nèi)進(jìn)行。當(dāng)然，如果有前端呈鱷魚嘴狀的心肌活檢鉗或異物回收鉗等，經(jīng)股靜脈入路去直接鉗夾斷管可能更容易，但需要注意夾住斷管回撤過程中避免斷管脫落。我們曾經(jīng)用心肌活檢鉗鉗取異位栓塞到肺動(dòng)脈和腘動(dòng)脈的彈簧鋼圈非常順利，但是絕大多數(shù)醫(yī)院并沒有常規(guī)準(zhǔn)備這類活檢鉗，所以如何使用鵝頸套圈、網(wǎng)籃和豬尾導(dǎo)管這些常用介入器材完成斷管抓取是需要掌握熟悉的。而且，有些異物直徑較大，心肌活檢鉗的鱷魚嘴太小，鉗夾也有困難。我們曾經(jīng)遇到1例右側(cè)頸內(nèi)靜脈透析管不慎進(jìn)入體內(nèi)，我們用鵝頸套圈成功將其抓取出體外。

圖1 PICC斷管取出過程圖像

綜上所述，PICC體內(nèi)斷管隨著該術(shù)的廣泛使用也不再罕見，一旦發(fā)現(xiàn)體內(nèi)斷管，首先要安撫患者，穩(wěn)定其情緒，并立即行胸部平片或CT檢查，明確診斷后行介入取管。通常情況，經(jīng)股靜脈穿刺入路，利用鵝頸套圈或網(wǎng)籃導(dǎo)管配合導(dǎo)絲、豬尾導(dǎo)管等常規(guī)介入器材可取出體內(nèi)斷管，手術(shù)安全、便捷、創(chuàng)傷小，可作為體內(nèi)斷管取出的首選方法。

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