DSA聯(lián)合CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造口術(shù)在惡性腫瘤所致腎盂積水中的臨床應(yīng)用

黃 斌，熊正平，李國(guó)文，黃滿平，古善智，周 石

臨床上盆腔的惡性腫瘤發(fā)生率較高，惡性腫瘤侵犯或擠壓輸尿管，造成尿路梗阻、腎盂積水，及時(shí)有效的治療，可降低腎功能進(jìn)一步損害，為病因治療提供條件。經(jīng)皮腎穿刺造口術(shù)（percutaneous nephrostomy，PCN）是一種解除尿路梗阻的微創(chuàng)手術(shù)，并發(fā)癥少、見(jiàn)效快，在腎盂積水的治療中發(fā)揮重要作用。我科自2005年8月至2011年11月對(duì)67例93側(cè)惡性腫瘤所導(dǎo)致的重度腎盂積水患者采用DSA聯(lián)合CT導(dǎo)向下完成經(jīng)皮PCN治療，療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例資料 2005年 8月—2011年 11月期間，對(duì)67例惡性腫瘤致重度腎盂積水患者經(jīng)皮穿刺腎造口并置入內(nèi)外引流管或（和）外引流管。67例中男29例，女38例，年齡27～76歲，平均52歲。其中直腸、乙狀結(jié)腸癌17例（包括直接侵犯12例、術(shù)后復(fù)發(fā)侵犯1例、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例），宮頸癌21例（包括直接侵犯17例、術(shù)后復(fù)發(fā)侵犯3例、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例），卵巢癌7例 （其中術(shù)后盆腔轉(zhuǎn)移1例），前列腺癌13例，膀胱癌9例（其中術(shù)后復(fù)發(fā)1例）。67例患者經(jīng)B超檢查34例患者雙側(cè)腎盂重度積水、25例患者單側(cè)腎盂重度積水。積水時(shí)間1～13個(gè)月，平均 1.8個(gè)月。

所有患者均表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿，有不同程度的腰背脹痛感及水腫，其中17例全身高度浮腫。少尿時(shí)間 1～5 d，平均 2 d，無(wú)尿時(shí)間 0.5～2 d，平均1.2 d，血尿素氮（BUN）14.31～51.23 mmol/L，平均34.24 mmol/L，血肌酐（Cr）169.75～1 140.06 μmol/L，平均 529.43 μmol/L，血鉀 4.7～6.8 mmol/L，平均5.7 mmol/L，13例PCN術(shù)前進(jìn)行2～5次血液透析。B超檢查所有患者腎集合系統(tǒng)分離 ＞2.0 cm，CT檢查均提示輸尿管上段擴(kuò)張直徑1.8～2.5 cm。

1.1.2 設(shè)備及器材CT診療床為 Philips-Brilliance16；DSA 機(jī)為 GE-Innova4100IQ；引流套件采用COOK REF-G09497；千葉針由美國(guó)“Chiba”Biopsy Needle 22 G/15 cm生產(chǎn)。

1.2 方法

仰臥CT檢查床，常規(guī)腎臟平掃與增強(qiáng)掃描，測(cè)量CT差異值，初步評(píng)估腎臟泌尿功能。選擇腋中線或腋后線，參照CT圖像確定患側(cè)腎中盞體表定位點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较蚺c深度，在CT導(dǎo)向下以21 G千葉針穿刺患側(cè)腎盞，穿刺針進(jìn)入腎盞后，回抽完尿液，經(jīng)穿刺針推注5～10 ml碘海醇，重復(fù)掃描并了解腎盂、腎盞、輸尿管擴(kuò)張情況，經(jīng)千葉針引入0.018英寸微導(dǎo)絲，保留并無(wú)菌覆蓋移送至DSA檢查床，在DSA透視下調(diào)整微導(dǎo)絲至腎盂和輸尿管，送入6 F三件套控制器至腎盂或輸尿管，保留控制器外鞘管并經(jīng)鞘管造影顯示腎盞、腎盂和輸尿管，交換泥鰍導(dǎo)絲，至輸尿管盡可能遠(yuǎn)的區(qū)域，經(jīng)導(dǎo)絲引入5 F單彎導(dǎo)管，導(dǎo)絲與導(dǎo)管配合下，盡可能通過(guò)輸尿管狹窄段至膀胱，對(duì)于輸尿管完全閉塞的患者在硬導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入8～9 F多功能引流管 （長(zhǎng)25 cm外引流管）行單純腎外引流，引流管頭端置于腎盂或輸尿管內(nèi) （注意引流管標(biāo)記點(diǎn)必須位于腎盂內(nèi)1～2 cm）；對(duì)于輸尿管不完全閉塞的患者在硬導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入8～9 F多功能引流管 （長(zhǎng)40 cm內(nèi)外引流管）行內(nèi)外引流，引流管頭端置于膀胱內(nèi)。外引流管皮膚縫合固定后覆以透明敷貼，引流管外端接三通及引流袋，術(shù)后常規(guī)止血及抗感染，監(jiān)測(cè)引流量及性狀，定期對(duì)穿刺點(diǎn)護(hù)理，防治逆向感染。需長(zhǎng)期引流者內(nèi)引流管每6～12個(gè)月更換1次，外引流管每6個(gè)月更換1次。

2 結(jié)果

2.1 尿液CT值與與泌尿功能恢復(fù)

本組67例患者，術(shù)前監(jiān)測(cè)患側(cè)腎盂增強(qiáng)與平掃CT值的差異值，術(shù)后定期監(jiān)測(cè)患腎24 h引流袋的尿量（表1）。

表1 93側(cè)患腎CT尿液CT值差異情況與術(shù)后單側(cè)患腎24 h 總尿量 （ml）

從表1可見(jiàn)術(shù)前尿液增強(qiáng)與平掃CT差異值越大，患腎日后泌尿功能恢復(fù)越快。

2.2 CT及DSA影像表現(xiàn)與引流管置入

本組67例患者，均以腎中后盞為進(jìn)針點(diǎn)，所有患者均有不同程度腎盂積水，呈現(xiàn)腎孟、腎盞不同程度擴(kuò)張，表現(xiàn)為輸尿管梗阻段以上擴(kuò)張、增粗。輸尿管呈現(xiàn)完全梗阻者75側(cè)，均行經(jīng)皮腎外引流術(shù)（其中19側(cè)在術(shù)后6個(gè)月復(fù)查并更換引流管造影時(shí)呈現(xiàn)不完全性梗阻，遂改為內(nèi)引流）；不完全梗阻者34側(cè)，均行經(jīng)皮腎內(nèi)、外引流術(shù)，4～7 d后關(guān)閉外引流閥行單純膀胱內(nèi)引流。

2.3 療效

術(shù)后所有患者尿路梗阻的癥狀和體征明顯緩解，除1例患者1側(cè)輸尿管因術(shù)前梗阻時(shí)間較長(zhǎng)（超過(guò)1年，肌酐、尿素氮、血鉀等生化檢查正常，而臨床癥狀腰脹痛為顯著），術(shù)后3 d內(nèi)引流量?jī)H為30～50 ml/d，術(shù)后2個(gè)月引流量維持280～340 ml/d，相應(yīng)臨床癥狀得到完全緩解。余患者術(shù)后單側(cè)引流尿量800～1 500 ml/d，術(shù)后3 d復(fù)查腎功能血BUN、Cr水平明顯下降 （見(jiàn)表2），BUN 水平為 8.8～12.8 mmol/L （術(shù)前為 14.31～51.23 mmol/L），血清Cr水平為 123.2～169.2 μmol/L （術(shù)前為 169.75～1 140.06 μmol/L），術(shù)后第2天B超復(fù)查提示腎盂積水消失。術(shù)后1周復(fù)查，大部分患者腎功能趨于正常，63例患者術(shù)后3周原發(fā)灶獲得進(jìn)一步放療或（和）化療的機(jī)會(huì)。

表2 67例患者治療前后肌酐、尿素氮變化 （±s）

表2 67例患者治療前后肌酐、尿素氮變化 （±s）

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2.4 并發(fā)癥

2.4.1 疼痛 術(shù)中3～4級(jí)，一般能耐受，無(wú)需鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后12～48 h輕微隱痛，48 h后疼痛不明顯。

2.4.2 出血 術(shù)中及術(shù)后2例僅為輕度肉眼血尿，5例為鏡下血尿1個(gè) +以內(nèi)，未行特殊處理，術(shù)后12～24 h消失。

2.4.3 感染 術(shù)后尿路感染2例，經(jīng)沖洗引流管并予抗生素治療后消失。

2.4.4 其他 引流管術(shù)后部分脫出、移位1例，經(jīng)原道置管或再次穿刺置管。全部病例無(wú)大血管損傷、無(wú)腎盂及輸尿管穿孔、尿漏發(fā)生。

3 討論

在腹盆腔惡性腫瘤患者中，原發(fā)病變?nèi)绨螂装?、直腸癌、前列腺癌、宮頸癌、卵巢癌等直接侵犯輸尿管，腹膜后轉(zhuǎn)移的腫大淋巴結(jié)腔外壓迫，均可引起輸尿管管腔狹窄，使輸尿管發(fā)生完全性或不完全性梗阻，繼發(fā)腎功能損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患腎衰竭。梗阻時(shí)間的長(zhǎng)短、治療是否及時(shí)是腎功能能否恢復(fù)的關(guān)鍵因素。研究表明發(fā)生梗阻后36 h內(nèi)解除梗阻因素，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎小管的功能可以完全恢復(fù)正常，梗阻2周以上者45%～50%可恢復(fù)，3～4周15%～30%可恢復(fù)，超過(guò)6周則很難恢復(fù)［1］。為改善患者的癥狀，盡早恢復(fù)腎功能并贏得下一步病因治療的機(jī)會(huì)，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞绞顷P(guān)鍵。經(jīng)內(nèi)鏡逆行置入輸尿管支架對(duì)于輸尿管膀胱交界處的狹窄及完全性梗阻的患者難度較大，尤其是在惡性腫瘤患者中即使內(nèi)置支架成功后，由于腫瘤的進(jìn)展，輸尿管支架兩端容易出現(xiàn)再狹窄，且輸尿管內(nèi)支架置入后常會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如血尿、膀胱刺激癥、尿液反流、位置異常、皮殼/結(jié)石等［2］，因此對(duì)于惡性腫瘤所致的輸尿管下段梗阻支架置入成功率低；外科手術(shù)造瘺也因創(chuàng)傷大而在晚期惡性腫瘤患者中受到一定的限制。為解決惡性腫瘤侵犯或擠壓輸尿管所致的重度腎盂積水，在影像導(dǎo)向下PCN現(xiàn)成為解除此種尿路梗阻首選的治療方法，可以盡快引流腎盂積水、積膿，改善腎功能，尤其是對(duì)于合并嚴(yán)重感染的患者，不但可經(jīng)造瘺管引流沖洗、直接灌注敏感抗菌藥物控制感染，而且可經(jīng)瘺管行留置雙 J 管作內(nèi)引流［3］。

目前PCN的影像引導(dǎo)方法常用超聲引導(dǎo)，其定位準(zhǔn)確，可以有效地避免周圍臟器損傷及腎臟穿透?jìng)葒?yán)重并發(fā)癥［4］，但其操作跟蹤中欠直觀；B超對(duì)腎盂7 cm以下，膀胱9 cm以上的輸尿管因受腸道脹氣與腸內(nèi)容物的干擾，檢查效果不佳［5］。也有文獻(xiàn)報(bào)道直接在DSA下經(jīng)皮腎造口，雖然術(shù)前已有超聲定位，因呼吸運(yùn)動(dòng)、腎血管的位置異常等，術(shù)中有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的血管、腎臟的損傷，導(dǎo)致出血、血腫的可能［6］。如何提高PCN成功率及減少術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，提高手術(shù)的安全性和療效，對(duì)于癌性病變?cè)斐傻哪I盂積水患者采用DSA聯(lián)合CT引導(dǎo)下PCN是一種行之有效的治療方法。

DSA聯(lián)合CT引導(dǎo)下PCN的程序是：術(shù)前CT平掃及增強(qiáng)掃描，通過(guò)測(cè)量腎盂CT值差異，可以初步預(yù)測(cè)腎功能恢復(fù)的情況，從表1可以看出，CT值差異越大，其術(shù)后引流尿量越多，腎功能恢復(fù)越快，因此CT掃描可以初步評(píng)估腎功能，這是DSA聯(lián)合CT引導(dǎo)下PCN的獨(dú)特性。同時(shí)通過(guò)掃描可以精確地了解腎盂、腎盞、輸尿管與腸管、大血管的位置關(guān)系，從而確定進(jìn)針的路徑，避免了腸道、腎周及腎大血管的損傷，減少出血、血腫、腸道損傷的并發(fā)癥，本組所有患者均一次性穿刺入腎，無(wú)一例患者出現(xiàn)血腫、腸道損傷，整個(gè)術(shù)中出血者極少，較張澤富等［7］報(bào)道的1.6%更低。采取細(xì)針穿刺入腎后回抽尿液，一方面可以了解尿液的性狀并行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)以排查有無(wú)合并尿路感染，指導(dǎo)使用抗生素，是防治術(shù)中及術(shù)后感染的關(guān)鍵。本組7例患者8側(cè)腎盂液術(shù)中見(jiàn)明顯肉眼膿尿，給予細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，提示革蘭陰性球菌，術(shù)中予以生理鹽水反復(fù)沖洗，術(shù)后給予敏感抗生素治療，2 d后尿轉(zhuǎn)黃清，6～8 d尿檢為陰性；18例患者21側(cè)腎盂液尿檢提示菌尿，輔以敏感抗生素對(duì)癥治療后5～7 d尿檢陰性。另一方面通過(guò)尿路減壓，可以有效地防治DSA操作中尿液外漏至腹腔與腎周，由此而導(dǎo)致并加重的術(shù)中、術(shù)后腹痛、感染、腰部脹痛等并發(fā)癥，所有患者術(shù)中及術(shù)后疼痛均在4級(jí)以內(nèi)，無(wú)需藥物鎮(zhèn)痛治療。尿液完全回抽后，輔以甲硝唑氯化鈉液體15～30 ml沖洗尿路，可以起到預(yù)防感染的作用，所有術(shù)中腎盂尿檢查細(xì)菌陰性患者，經(jīng)過(guò)抗生素沖洗腎盂后，術(shù)中及術(shù)后3 d內(nèi)尿檢均為陰性，經(jīng)過(guò)上述處理，因操作引起的感染得到有效的控制，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道PCN感染性休克的發(fā)病率為1.3～1.8%［8］。尿液回抽及尿路抗生素沖洗后，推注5～8 ml對(duì)比劑充盈患側(cè)腎盂、腎盞，從而為DSA導(dǎo)向提供更為直觀的尿路模式，有了直觀的尿路模式，在DSA下根據(jù)尿路梗阻位置及程度，適宜選擇引流方式，整個(gè)操作相對(duì)安全、直觀，有效地提高了PCN成功率及減少術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，提高手術(shù)的安全性和療效。

DSA聯(lián)合CT引導(dǎo)下PCN操作注意事項(xiàng)及相關(guān)并發(fā)癥的防治：①穿刺前行中腹部增強(qiáng)CT，可以有效地了解腎盂、腎盞、輸尿管與腸管、大血管的位置關(guān)系，避免了腸道、腎及腎周大血管的損傷，減少出血、血腫、腸道損傷的并發(fā)癥。②盆腔及腹腔惡性腫瘤導(dǎo)致的輸尿管梗阻性腎衰竭，往往是在一側(cè)較長(zhǎng)時(shí)間梗阻的基礎(chǔ)上出現(xiàn)另一側(cè)腎的梗阻，繼發(fā)少尿或無(wú)尿，而較遲發(fā)生梗阻的患腎腎盂積水往往偏輕［9］。因此對(duì)于雙側(cè)腎盂積水的患腎，盡量先行相對(duì)積水較輕的一側(cè)進(jìn)行，可以更好地挽救及改善腎功能。③腎盂尿液的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)及引流置管前抗生素沖洗尿路是防治術(shù)中及術(shù)后感染的關(guān)鍵。④植入引流管過(guò)程中動(dòng)作要輕柔，導(dǎo)管鞘抵腎表面后借助導(dǎo)引導(dǎo)絲引入引流管至腎盂，可以有效地防止呼吸運(yùn)動(dòng)造成硬性鞘對(duì)腎實(shí)質(zhì)的撕裂性損傷，而減少出血、血腫的并發(fā)癥。⑤引流管側(cè)孔標(biāo)記必須進(jìn)入腎盂內(nèi)1～2 cm，并定期透視檢測(cè)其位置，一方面可以有效地防止尿漏，另一方面可以預(yù)防引流管松脫，本組無(wú)一例患者出現(xiàn)尿漏，其中1例患者出現(xiàn)引流管術(shù)后部分脫出、移位，主要為人為外力誤拉扯所致。⑥為順應(yīng)生理功能，植入引流管時(shí)盡量行內(nèi)外引流模式，提高患者生存質(zhì)量。⑦定期行尿液的常規(guī)檢查，可以及時(shí)防治尿路感染。⑧加強(qiáng)引流留置導(dǎo)管的護(hù)理。為防治引流管松脫，外引流管最好采取皮膚縫合固定的形式，并定期對(duì)穿刺點(diǎn)的護(hù)理包括術(shù)區(qū)消毒及更換敷貼，一般以透明軟質(zhì)敷貼要好，敷貼前用小方形折疊紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，并使引流管方向向下，可以保持穿刺點(diǎn)的干燥，進(jìn)而有效地防止因體表穿刺部位感染而導(dǎo)致沿穿刺引流針道的逆行尿路感染。⑨引流管留置3～6個(gè)月后應(yīng)予以更換，防止引流管老化導(dǎo)致斷裂。

CT引導(dǎo)下細(xì)針對(duì)患腎行穿刺、沖洗、造影，有效地減少術(shù)中、術(shù)后感染的概率，同時(shí)為DSA提供了良好的解剖模式，有效地避免了腎臟本身、臨近大血管、腸管等臟器的損傷，并為下一步DSA下引流導(dǎo)管的置入提供了直觀的尿路模式。在DSA下根據(jù)尿路梗阻位置及程度，適宜選擇引流方式，操作相對(duì)安全、直觀，有效地提高了PCN成功率及減少術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，提高手術(shù)的安全性和療效。因此DSA聯(lián)合CT引導(dǎo)下皮腎穿刺造瘺術(shù)安全、高效、并發(fā)癥少，對(duì)改善惡性腫瘤所導(dǎo)致的輸尿管梗阻引起的腎功能損害具有重要的臨床意義，同時(shí)也有效地為行腫瘤的病因治療提供進(jìn)一步放療或（和）化療的機(jī)會(huì)。是一種行之有效的治療方法。

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