聯(lián)合不同口徑多通道經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石*

俞蔚文 張大宏 何 翔 章越龍 茅夏娃 毛祖杰 王旭亮 廖國棟 水 冰

(浙江省人民醫(yī)院泌尿外科，杭州 310014)

復雜性腎結石包括鹿角形腎結石、多發(fā)性腎結石伴有腎盞頸狹窄和腎盞擴張，以及并發(fā)有腎臟解剖異常的結石(如馬蹄腎、海綿腎等)，臨床處理困難，通常需要反復體外沖擊波碎石(ESWL)，多次輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡取石，各種復雜的腹腔鏡或開放性手術取石等手段，治療周期長，凈石率較低。目前，經(jīng)皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已廣泛用于上尿路結石的治療，對于鹿角形腎結石等已成為首選治療［1］，其術式亦趨向多元化。一期多通道PCNL在提高結石取凈率，縮短治療時間方面國內外文獻報道已取得良好臨床效果。在此基礎上，我們2008年1月～2013年2月采用聯(lián)合微通道(F16～F18)及標準通道(F22～F24)進行一期或多期多通道PCNL治療復雜性腎結石(浙江省人民醫(yī)院64例，杭州市第一人民醫(yī)院57例)，療效滿意，現(xiàn)總結如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組121例，男71例，女50例。年齡26～75歲，平均41.6歲。反復腰酸腰痛47例，尿頻尿急尿痛、間斷肉眼血尿35例，浮腫少尿者6例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)33例。經(jīng)B超、KUB+IVU、CTU檢查，確診鹿角形腎結石73例(雙側2例)，腎多發(fā)結石48例(雙側3例)。其中孤立腎結石7例，有患腎開放取石史12例。無腎積水21例，輕度積水38例，中重度積水62例。結石大小 1.2 cm ×2.0 cm ～2.2 cm ×4.9 cm，平均1.7 cm ×3.6 cm。術前嚴重尿路感染(尿常規(guī)WBC≥2+，膿球≥+)19例，中段尿培養(yǎng)細菌陽性22例，術前給予經(jīng)驗用藥或敏感抗生素治療3～7天，復查至尿檢基本正?；騼H輕度異常。9例臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱(體溫＞38.5℃)、腎區(qū)叩擊痛(+)，影像學檢查提示結石梗阻，腎盂腎盞液渾濁，實驗室檢查血白細胞＞10×109/L或＜4×109/L，術前膿腎診斷明確，3例伴腎功能損害(血肌酐 157.8 ～ 278.9 μmol/L，尿素氮 9.6 ～ 18.7 mmol/L)。合并糖尿病15例，高血壓23例，慢性腎功能不全(失代償期)6例。

病例排除標準:未糾正的全身出血性疾患;未控制的糖尿病和高血壓，嚴重心、肺、肝、腎功能不全;游走腎、移植腎或重度腎下垂。

1.2 手術方法

硬膜外或氣管插管全麻。先取截石位行輸尿管鏡下逆行插管，再改俯臥位，上腹部下方墊一小枕使腰背呈一平面，腎區(qū)墊高固定。逆行沿導管滴注生理鹽水造人工腎積水，或逆行推入造影劑，在B超或C形臂X線機定位下，于12肋下或11肋間腋后線到肩胛下線之間選擇最為接近目標腎盞的穿刺點，用18 G腎穿刺針穿刺入盞后，抽出針芯置入斑馬或J形導絲，并在其引導下，以筋膜擴張鞘或金屬套疊式擴張器依次擴張至 F22～F24，留置 F22～F24Peel-away工作鞘或金屬鞘，建立第一皮腎通道。使用Wolf F20.8標準腎鏡，結合EMS第四代超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)粉碎并清理結石。再在B超或X線監(jiān)測下，視殘石位置、腎實質厚度及腎盞分布情況選擇目標腎盞，建立第二、三皮腎通道(Fr16～Fr18微通道或 Fr22～Fr24標準通道)碎石清石。微通道下采用 Wolf F8/12.5微腎鏡結合德國WOM雙頻雙脈沖激光儀、科醫(yī)人60/100 W鈥激光儀、EMS第四代氣壓彈道碎石儀等碎石，并結合液壓灌注泵的脈沖水流和異物鉗取出碎石。必要時再沿第一通道清理殘石。視術中具體情況適時中止一期手術，留置F5～F6雙J管及F16～F18腎造瘺管。術后3～5天復查B超或KUB，若有大塊或較多結石殘留，間隔5～7天行二期手術。術后5～7天夾管后拔除腎造瘺管，1～3個月門診拔雙J管。

2 結果

本組121例成功建立281個通道。9例術前膿腎、腎功能不全者一期腎穿刺造瘺引流，二期PCNL;5例術中穿刺發(fā)現(xiàn)積膿而結石負荷較大或患者體質虛弱者行一期經(jīng)皮腎造瘺+PCNL簡單處理流出道梗阻結石并內置雙J管引流，二期再行PCNL碎石清石;另17例一般情況良好靜止期感染的膿腎患者則行一期PCNL。其中一期單通道36例(標準通道)，雙通道70例(標準聯(lián)合微通道62例，雙標準通道8例)，三通道15例(9例標準聯(lián)合雙微通道，6例微通道聯(lián)合雙標準通道)。二期手術56例，其中49例新建通道60個。其中5例雙腎結石行對側PCNL術均建立雙通道(標準聯(lián)合微通道);36例單通道者30例再新建1個微通道，6例再新建2個通道(標準聯(lián)合微通道5例，雙微通道1例);8例雙通道者再新建1個微通道;4例雙通道及3例三通道者沿用原皮腎通道清石。手術時間34～127 min，平均72 min，其中單通道手術時間34～65 min，雙通道56～114 min，三通道67～127 min。住院時間8～23 d，平均10.7 d。術后 24 h血紅蛋白下降 8.2 ～39.5 g/L。二期術后結石總清除率 90.9%(110/121)。11例殘余結石術后結合ESWL及藥物排石，術后隨訪3～6個月，7例殘石排凈。6例術后3～7天發(fā)生遲發(fā)性出血，出血量計估200～400 ml，經(jīng)保守對癥治療血止，術后7～15 d拔腎造瘺管。18例術后高熱(38.7～39.5℃)，其中9例經(jīng)抗感染治療后恢復正常，4例二期手術清除梗阻石街后體溫至正常。3例少量患側胸腔積液，2例少～中等量腹腔積液，其中1例行胸腔閉式引流，4例保守治療痊愈。無嚴重大出血需栓塞或手術止血病例。

3 討論

復雜性腎結石因結石的大小、成分、腎內分布復雜程度、合并腎功能不全、尿路感染等因素決定了臨床處理的難度，任何一種單一治療或聯(lián)合治療的手段清石率均較低［2］。近年來，復雜性腎結石的治療逐漸向微創(chuàng)、多通道、聯(lián)合治療發(fā)展，多數(shù)學者采用標準通道PCNL或微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)或聯(lián)合處理，成功率達 64.3 ～ 89%［3～9］。MPCNL 通道(F14～F18)口徑小，可用微腎鏡或輸尿管鏡代替腎鏡取石，術中操作引起出血機會相對減少［10］，但其對負荷大的腎結石清石時間長是其惟一的缺點。標準通道 PCNL采用 F20.8腎鏡，大口徑的工作通道(F22～F24)結合氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)，明顯提高了結石的粉碎和清除效率，縮短手術時間，同時保證低壓灌注降低感染幾率，在處理巨大腎結石、感染結石及結石合并感染的過程中顯示了獨特的優(yōu)勢［11］。我們在PCNL術中將2種不同口徑通道聯(lián)合進行碎石清石，正是結合2種碎石方式的優(yōu)勢，旨在保證高效地清除主體結石前提下，盡量減小PCNL通道建立過程中的侵入性操作對患者腎臟所造成的損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率。微通道作為標準通道的補充，能安全可靠地處理某些夾角過大或平行腎盞的殘留結石，達到更高清石率，最大程度地保護腎功能。

多通道PCNL術中經(jīng)皮腎通道的選擇與建立是關鍵。如何靈活并合理使用不同口徑經(jīng)皮腎通道，我們有以下幾點體會:①術前根據(jù)CTU、IVU、B超相結合立體定位，確定最佳的第一經(jīng)皮腎通道［12］。我們常規(guī)把中后盞入路選擇為第一通道，并選用F22～F24標準通道，因為俯臥位下該路徑鏡體在集合系統(tǒng)擺動所能探及范圍最大，能處理大部分流出道的結石，包括腎盂輸尿管連接部。配合標準腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)，對于手術開始處理主體結石和最后清理沖散積聚在連接部的殘石均快速有效。②根據(jù)術中情況，再建第二、第三通道。對于位于穿刺通道所經(jīng)腎盞的平行腎盞內結石，尤其是盞頸狹長腎盞深遠者，單一通道難以處理，往往要再建通道。此時需處理結石負荷不大，我們多采用F16～F18微通道碎石清石，以減少對腎實質的損傷。要注意新建通道的位置和角度，避免因與原通道過近導致皮質貫通撕裂，也不可盲目穿結石所在腎盞，有時會誤擴至前組盞至盞頸撕裂。③秉承選擇最少的通道取出盡量多的結石的原則。每一個通道都會對腎實質造成損傷并帶來出血等風險，因此，對于體積不大的殘留結石，可以考慮結合ESWL，也可以嘗試以下方法來避免再建通道:穿刺針進入殘留結石所在盞，置入導絲或注入亞甲藍，幫助尋找目標腎盞，必要時可更換輸尿管硬/軟鏡進行操作。若盞頸口徑寬大，可通過高壓循環(huán)沖洗沖吸腎盞結石，或用針尖、J形導絲在監(jiān)測下將腎盞結石頂至腎盂來處理。④操作熟練和手術順利者，可進行一期多通道穿刺取石;否則，分期多通道取石更為安全。手術的次數(shù)和每次手術時間，需視患者的耐受程度而定。一側通道數(shù)目一般不超過3個;分期取石，建議單側取石≤3次;每次手術時間不宜過長(≤2 h)。隨著內鏡和體內碎石技術的發(fā)展，聯(lián)合ESWL治療應用會越來越少，而通過已建立的經(jīng)皮腎造瘺通道進行二期或聯(lián)合輸尿管軟鏡技術碎石清石效果則更好。⑤在通道數(shù)量選擇上，國外學者報道［13～15］使用3～6個(單側)F24經(jīng)皮腎通道行PCNL亦能安全碎石。美國泌尿外科學會(AUA)指南認為，一側建立2個或以上經(jīng)皮腎通道是安全有效的。因此，我們每側常規(guī)建立2～3個經(jīng)皮腎通道，同時2個通道盡可能避免建立在間距＜1 cm的腎實質表面的相臨腎盞，以免腎實質貫穿裂開出血。

PCNL手術多通道的建立對腎臟皮質的損傷臨床上已有多項研究，曾國華等［16］研究報道F16和F32腎瘺道瘢痕體積占整個腎皮質體積的比率分別為0.07% ±0.03%和 0.10% ±0.04%，對腎皮質損傷都很小，結果無統(tǒng)計學差異。其他研究亦表明，多通道PCNL治療鹿角形腎結石與單通道PCNL相比，出血量、并發(fā)癥并無明顯增加［17，18］。本組 3 例(5.1%)術后3～7天發(fā)生遲發(fā)性出血，出血量估計200～400 ml，經(jīng)保守對癥治療血止痊愈，無嚴重大出血栓塞或手術止血病例，國外學者報道PCNL術后大出血的發(fā)生率1% ～3%［19，20］。PCNL患者術后并發(fā)全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)較常見。曾鵬等［21］報道單通道PCNL術中腎盂內壓高于雙或多通道，后者PCNL術中腎盂內壓均較低，小于引起腎實質反流的壓力安全值(40 cm H2O)，可降低因腎盂內高壓狀態(tài)累積致使反流達到一定限度而引起菌血癥的風險。因此我們認為，盡管復雜性腎結石中結石負荷、手術時間、合并尿路感染等因素均會增加術中后SIRS發(fā)生率，但合理的圍手術期使用抗生素，設計好合適的通道建立方案，控制好手術時間和手術創(chuàng)傷，保證術中腎盂低壓灌注及術后引流通暢等措施能有效降低和防止嚴重感染的發(fā)生。

綜上所述，聯(lián)合不同口徑多通道PCNL術通過利用兩種通道優(yōu)勢互補，結合不同的碎石工具及方式，在提高結石清除率、縮短住院時間、減少手術并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢，在很大程度上提高了PCNL的治療效果，可作為復雜上尿路結石的一種理想術式。

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