曹 強(qiáng) 王 啟 許瑞彬
(延安大學(xué)附屬醫(yī)院胸心外科,延安 716000)
標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)胸切口基本上滿足絕大部分縱隔腫瘤手術(shù)的要求,但切口創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后瘢痕大、不美觀,部分患者還會(huì)出現(xiàn)“冰凍肩”等后遺癥。正是因?yàn)檫@種手術(shù)方式破壞性大,使一些年齡較大、肺功能較差的患者由于不能耐受手術(shù)而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。隨著微創(chuàng)心胸外科技術(shù)的日益成熟,手術(shù)安全性不斷提高,術(shù)后美觀,創(chuàng)傷小等問(wèn)題越來(lái)越受到重視。自1992年 Landreneau等[1]應(yīng)用電視 胸 腔 鏡 手 術(shù) (video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)切除首例后縱隔神經(jīng)源性腫瘤以來(lái),VATS已廣泛應(yīng)用于縱隔囊腫和部分實(shí)體腫瘤切除,具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、美容效果好、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),尤其適合年輕患者及高齡肺功能差患者[2]。本研究回顧性比較我院2007年11月 ~2011年8月40例具有完整臨床資料的縱隔腫瘤分別施行VATS(VATS組,n=20)和標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)胸切口(標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)胸組,n=20)切除的臨床資料,旨在比較2種手術(shù)方式治療縱隔腫瘤的優(yōu)缺點(diǎn)。
本研究40例,28例無(wú)明顯癥狀,在體檢或檢查其他疾病時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)縱隔腫瘤,12例有咳嗽、氣短、胸悶、胸痛等癥狀。按手術(shù)方式分為VATS組(n=20)和標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)胸組(n=20),2組病人一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),有可比性,見(jiàn)表1。
VATS組病例選擇標(biāo)準(zhǔn):腫瘤<5 cm,包膜完整,腫瘤與周?chē)M織的脂肪墊清晰,無(wú)胸腔積液及心包積液,腫瘤未包繞大血管,無(wú)劇烈胸痛,無(wú)霍納綜合征及上腔靜脈綜合征。標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)胸組病例選擇標(biāo)準(zhǔn):同VATS組,拒絕胸腔鏡手術(shù)治療的患者。
表1 2組病人一般資料比較(±s)
表1 2組病人一般資料比較(±s)
FVC:用力肺活量;FEV1/FVC:1秒鐘用力呼氣量與用力肺活量比值;*Fisher’s檢驗(yàn)
性別組別縱隔腫瘤部位男 女 年齡(歲) BMI FVC(L) FEV1/FVC(%) 腫瘤大小(cm)±1.5 10 4 6標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)胸組(n=20) 11 9 64.1 ±11.0 26.79 ±2.87 3.18 ±0.54 87 ±13 3.6 ±1.2 12 3 5 t(χ2)值 t= -0.898 t= -0.285 t=0.264 t= -0.676 t= -0.233 χ2前中后VATS 組(n=20) 13 7 61.1 ±10.1 26.57 ±1.92 3.12 ±0.86 84 ±15 3.5 0.375 0.777 0.793 0.503 0.817 0.812=0.416 P 值 0.748*
VATS組:采用雙腔氣管插管,靜脈復(fù)合麻醉,健側(cè)單肺通氣。健側(cè)臥位(中縱隔或后縱隔腫瘤)或患側(cè)抬高30°~45°(前縱隔腫瘤)。一般置3個(gè)trocar,先于腋中線第6~8肋間置入第1個(gè)trocar,置入30°10 mm硬質(zhì)胸腔鏡探查,明確病變部位及其毗鄰關(guān)系后,按照倒三角形決定另外2個(gè)trocar的部位,或直接行小切口定位,或根據(jù)術(shù)中情況沿trocar切口延伸小切口5~8 cm直視下操作。先用電鉤打開(kāi)腫瘤表面縱隔胸膜和腫瘤包膜,從腫瘤包膜內(nèi)鈍性結(jié)合銳性剝離腫瘤,直至將其完整剝除。如遇較大的滋養(yǎng)血管,用鈦夾或Hem-o-lok處理;腫瘤來(lái)源神經(jīng)分別在瘤體兩端正常神經(jīng)束部位以鈦夾夾閉后剪斷;走行于瘤體表面的神經(jīng)和血管盡可能予以保留。在切除接近胸膜頂?shù)哪[瘤時(shí)要小心使用電鉤,以免誤傷星狀神經(jīng)節(jié)導(dǎo)致霍納綜合征。切除后標(biāo)本均放置于標(biāo)本袋內(nèi)經(jīng)前側(cè)主操作口取出,較大標(biāo)本于標(biāo)本袋內(nèi)剪碎后取出。如遇出血或腫瘤巨大,鏡下操作困難需要中轉(zhuǎn)開(kāi)胸時(shí),將前方主操作口延長(zhǎng)至5~10 cm,放置肋骨牽開(kāi)器,即可直視下操作。
標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)胸組:單腔氣管插管5例,雙腔氣管插管15例,靜脈復(fù)合麻醉。體位同VATS組,皮膚切口從腋前線到第4胸椎棘突水平處,肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和棘突連線的中點(diǎn)做切口,長(zhǎng)20~30 cm。術(shù)中常規(guī)切斷背闊肌、前鋸肌、斜方肌等肌群,經(jīng)肋間進(jìn)胸常規(guī)手術(shù)。
VATS組1例胸腔粘連較重,行胸腔鏡輔助小切口手術(shù)(video-assisted minithoracomoty,VAMT)。2組實(shí)際手術(shù)時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肺部并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),2組開(kāi)胸時(shí)間、關(guān)胸時(shí)間、開(kāi)胸出血量、術(shù)后引流量、帶管時(shí)間、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見(jiàn)表2、3。40例術(shù)后隨訪8~12個(gè)月,均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。
常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)多采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口或胸骨正中切口,手術(shù)野開(kāi)闊、操作方便,但切口長(zhǎng)、出血多、創(chuàng)傷大,增加了對(duì)心肺功能的激惹,甚至造成術(shù)后胸壁畸形。與標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)胸切口相比,VATS具有術(shù)后疼痛輕、對(duì)肩部運(yùn)動(dòng)影響小、胸壁肌肉保留完整有利于術(shù)后肺功能的改善等優(yōu)點(diǎn)[3~5]。VATS的目的是最大可能地減少胸壁手術(shù)創(chuàng)傷,同時(shí)在完成縱隔腫瘤切除等胸內(nèi)操作上達(dá)到與標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)胸切口相似的手術(shù)質(zhì)量和效果。
表2 2組手術(shù)情況比較(±s)
表2 2組手術(shù)情況比較(±s)
組別 開(kāi)胸時(shí)間(min)開(kāi)胸出血量(ml)關(guān)胸時(shí)間(min)實(shí)際手術(shù)時(shí)間(min)總手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后引流量(ml)帶管時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)±30.6 355.6 ±110.8 3.2 ±0.5 7.8 ±2.6標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)胸組(n=20) 18.1 ±2.4 25.2 ±11.4 21.4 ±2.7 117.0 ±20.4 144.6 ±22.8 655.6 ±135.8 4.5 ±1.1 9.6 ±2.1 t值 -8.589 -4.405 -14.017 1.521 0.281 -7.655 -4.812 -2.VATS 組(n=20) 12.1 ±2.0 13.2 ±4.3 11.4 ±1.7 129.0 ±28.8 147.0 409 P 值 0.000 0.000 0.000 0.137 0.780 0.000 0.000 0.021
表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較
VATS適應(yīng)證:①縱隔囊腫,包括胸腺囊腫、淋巴管囊腫、皮樣囊腫均可全胸腔鏡切除。如果囊腫體積較大,可以抽吸囊液使體積變小再取出。如果囊壁無(wú)法完整切除,Hazelrigg等[6]認(rèn)為經(jīng)過(guò)徹底燒灼等處理破壞殘存囊壁,殘留囊壁失去了分泌功能,不會(huì)再?gòu)?fù)發(fā)。②直徑<5 cm的實(shí)體腫瘤或畸胎瘤能夠完整切除。在標(biāo)本袋內(nèi)鉗夾分塊處理,直徑7 cm的實(shí)體腫瘤也能不撐開(kāi)肋骨取出。③胸腺瘤。直徑<5 cm的非浸潤(rùn)性胸腺瘤可以完整切除。VATS能夠提供良好的術(shù)野暴露,有利于極精細(xì)的手術(shù)解剖分離,完全能夠完成合并重癥肌無(wú)力的胸腺擴(kuò)大切除術(shù)。侵襲性胸腺瘤或胸腺癌僅能活檢,禁止實(shí)施腫瘤切除[7]。手術(shù)禁忌證:術(shù)前穿刺活檢或縱隔鏡已確診的惡性腫瘤;與周?chē)?,如無(wú)名靜脈、上腔靜脈等嚴(yán)重粘連的實(shí)質(zhì)性腫塊;體積巨大(>8 cm)的實(shí)質(zhì)性腫瘤;與椎管關(guān)系密切的后縱隔神經(jīng)源性腫瘤(如啞鈴形腫瘤)。在病例選擇方面,縱隔囊腫適合VATS治療,實(shí)質(zhì)性腫塊應(yīng)綜合考慮其性質(zhì)、大小、位置及與重要臟器和大血管的關(guān)系來(lái)考慮手術(shù)方式[8,9]。對(duì)有持續(xù)性胸痛、腫塊較大、考慮惡性可能,及與周?chē)M織界限不明者應(yīng)謹(jǐn)慎[10]。前縱隔腫瘤局部解剖復(fù)雜,上腔、無(wú)名靜脈易被包繞其中,風(fēng)險(xiǎn)較大,必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸處理[11]。不伴有重癥肌無(wú)力的非外侵性胸腺瘤(Masaoka分期為Ⅰ、Ⅱ期),可選用胸腔鏡手術(shù)[12]。VATS治療重癥肌無(wú)力仍存在爭(zhēng)議。王?。?3]認(rèn)為胸腔鏡胸腺切除能夠同時(shí)進(jìn)行胸腺及前縱隔脂肪切除術(shù),切除范圍同胸骨正中切口手術(shù),長(zhǎng)期療效沒(méi)有差異性。
VATS組由于切口小、損傷肌肉少,開(kāi)胸時(shí)間和關(guān)胸時(shí)間明顯短于標(biāo)準(zhǔn)剖胸切口組(P<0.05)。由于操作難度增加,VATS組實(shí)際手術(shù)時(shí)間較標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)胸組長(zhǎng),但總手術(shù)時(shí)間2組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,因?yàn)閂ATS組開(kāi)、關(guān)胸時(shí)間的縮短,補(bǔ)償了實(shí)際手術(shù)時(shí)間。
術(shù)中術(shù)后出血量的多少,往往標(biāo)記手術(shù)創(chuàng)傷的程度,而且對(duì)患者生命體征是否穩(wěn)定構(gòu)成直接影響,同時(shí)影響術(shù)后愈合。從表3可以看出,VATS組不論是開(kāi)胸出血量還是術(shù)后引流量均明顯少于標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)胸組(P<0.05)。導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)胸組出血多的主要原因:①切口大,沿途需要切斷2~3層胸壁肌肉,并損傷胸背動(dòng)靜脈、胸外側(cè)動(dòng)靜脈,必要時(shí)切斷一根肋骨,造成肋間血管的損傷;②開(kāi)胸及關(guān)胸時(shí)間比較長(zhǎng),使創(chuàng)面暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng);③術(shù)后存在肋骨斷端、大創(chuàng)面等易滲血因素。
術(shù)后疼痛是手術(shù)不可避免的,尤其開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大所帶來(lái)的疼痛嚴(yán)重影響著病人的生理和心理狀態(tài)。術(shù)后疼痛主要由于肋間神經(jīng)的牽拉和損傷、肋間神經(jīng)皮支的橫斷,以及肌肉切斷和肋骨撐開(kāi)所導(dǎo)致的創(chuàng)傷引起的。VATS組肌肉損傷小,不切斷肋骨,術(shù)后疼痛輕。
肺部手術(shù)常常因?yàn)闅夤懿骞苈樽?,術(shù)中對(duì)肺的擠壓和損傷,術(shù)后胸部的疼痛,使胸廓運(yùn)動(dòng)受限,而影響有效的咳嗽及咳痰,往往導(dǎo)致患者肺不張或肺部炎癥。本研究顯示標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)胸組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與 VATS組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。Alireza等[14]認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)胸組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的原因是:①創(chuàng)面大,術(shù)后患者疼痛劇烈,害怕咳嗽,導(dǎo)致痰液潴留;②胸壁肌肉損傷及肋骨切斷破壞了胸廓的完整性,影響正常呼吸運(yùn)動(dòng)和咳嗽反射,使肺的通氣障礙,排痰困難。
VATS組因無(wú)須撐開(kāi)肩胛骨,術(shù)后大多數(shù)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)胸組由于對(duì)肩帶肌的損傷,而且術(shù)中需要使用撐開(kāi)器將肩胛骨撐開(kāi),所以術(shù)后大部分患者較長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,甚至引發(fā)肩周炎。VATS組1例術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙,標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)胸組有5例。
切口愈合的好壞與快慢,直接影響患者的生活質(zhì)量及病程。標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)胸切口由于需要切斷多層肌肉,而且切口靠后,患者仰臥時(shí)受壓,導(dǎo)致切口局部血運(yùn)障礙,影響切口愈合。標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)胸組2例因切口感染而裂開(kāi),VATS組因創(chuàng)傷小,切口小,患者仰臥位切口不受壓,切口愈合又快又好。
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