剖宮產(chǎn)術(shù)中擠壓法剔除子宮肌瘤與傳統(tǒng)方法的比較

李 智 陳詠玫 王愛軍

(北京市海淀區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，北京 100080)

妊娠合并子宮肌瘤是產(chǎn)科較常見的合并癥，患病率為0.3% ～7.2%［1］，近年來，由于晚婚、高齡分娩者增多，以及超聲技術(shù)在產(chǎn)科領域的廣泛應用和診斷技術(shù)的提高，其患病率和產(chǎn)前診斷率均呈上升趨勢。對剖宮產(chǎn)分娩時是否同時行子宮肌瘤剔除術(shù)還存在爭議［1～4］，剖宮產(chǎn)同時剔除肌瘤可以免除患者由于子宮肌瘤產(chǎn)生的生理和心理的影響，甚至免受再次手術(shù)的痛苦，但擔憂增加產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥病率。孕產(chǎn)婦多數(shù)要求剖宮產(chǎn)時一并剔除子宮肌瘤，但傳統(tǒng)方法的確會增加產(chǎn)后出血量［2］，臨床上也發(fā)生剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤而導致孕產(chǎn)婦死亡的病例［5］。我們自2006年開始在剖宮產(chǎn)術(shù)中采取擠壓法剔除子宮肌瘤，出血量少，未發(fā)生產(chǎn)后出血。本研究將2008年1月～2010年12月128例剖宮產(chǎn)術(shù)中擠壓法剔除子宮肌瘤和179例傳統(tǒng)方法剔除肌瘤的臨床資料進行比較，探討擠壓法的臨床應用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

在本產(chǎn)區(qū)剖宮產(chǎn)采用擠壓法剔除肌瘤，只要診斷有子宮肌瘤，無論漿膜下、肌壁間均予剔除，共128例，肌瘤大小2～14 cm，1～10個;另2個產(chǎn)區(qū)使用傳統(tǒng)方法剔除肌瘤，共179例，為漿膜下肌瘤，肌瘤大小2～11 cm，1～8個。剖宮產(chǎn)指征均為產(chǎn)科指征(胎位異常、骨盆狹窄、胎兒窘迫)。排除標準:內(nèi)、外科嚴重合并癥;前置胎盤、胎盤早剝;多胎妊娠;發(fā)熱;胎膜早破＞48 h;術(shù)前可疑宮內(nèi)感染;術(shù)中有切口延裂伴明顯產(chǎn)后出血者;縫合子宮前已發(fā)生產(chǎn)后出血;胎盤粘連;術(shù)中有其他操作，如卵巢囊腫剔除。2組一般資料比較見表1，擠壓法包括27例肌壁間肌瘤，余101例為漿膜下肌瘤，而傳統(tǒng)法均為漿膜下肌瘤，二者構(gòu)成比差異有顯著性，其余均有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 子宮肌瘤剔除方法

腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，恥骨聯(lián)合上橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)，胎兒娩出后，常規(guī)子宮肌層注射縮宮素20 IU，縫合子宮切口后，取出子宮到腹腔外，暴露子宮肌瘤部位。

擠壓法:先擠壓肌瘤，使之突出，且周圍肌肉變軟，表層肌層變薄。周圍圍以濕紗布，根據(jù)肌瘤大小設計梭形或“一”字切口，于設計的切口的上下二端分別縫一個“8”字(圖1)(如肌瘤較小僅縫一個“8”字)，暫不打結(jié)，切開子宮漿膜層和肌層，達到肌瘤的假包膜下，再次擠壓肌瘤，從而擠出肌瘤，此時擠壓的手不放開，以免出血，助手結(jié)扎打結(jié)，然后于2個“8”字之間再“8”字縫合(圖2)，同時注意縫合時，進出子宮壁針要垂直，使縫合的組織呈“U”字形，此法出血很少，多數(shù)僅表現(xiàn)縫合針眼滲血，予壓迫或縫扎止血即可。

傳統(tǒng)法:于子宮頸圍扎止血帶，肌瘤周圍注射縮宮素20 IU。梭形切開子宮壁，達肌瘤假包膜下，布巾鉗鉗夾瘤核，分離取出瘤核，再間斷或“8”字縫合瘤腔，放開止血帶，如有滲血，壓迫或縫扎止血。

圖1 預先縫合“8”字 圖2 內(nèi)“8”字縫合后

1.3 觀察指標

擠壓法剔除肌瘤的出血量:取下子宮周圍所圍的紗布稱重，［術(shù)后紗布重量(g)－術(shù)前擠好的同樣大小的濕紗布(同一護士操作)重量(g)］÷1.05(血的比重)。

比較2組手術(shù)時間(皮膚切開到皮膚縫合);產(chǎn)后出血量［吸引瓶血量(容量法)+手術(shù)敷料血量(重量法)］;產(chǎn)后出血率［產(chǎn)后出血定義為術(shù)中出血≥600 ml，或術(shù)后次日較術(shù)前血紅蛋白(Hb)下降≥15 g/L，或紅細胞壓積(HCT)下降10個百分點］;產(chǎn)前和產(chǎn)后次日Hb差、HCT差;術(shù)后發(fā)熱［剖宮產(chǎn)后3日內(nèi)2次體溫超過38℃(每隔4小時測定一次)］;住院時間(出院標準為產(chǎn)婦無癥狀，自由活動，惡露少，體溫正常，血象正常，切口愈合良好);輸血率(輸血標準為Hb＜80 g/L)。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS11.0軟件包，計量資料用x±s表示，兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 擠壓法子宮肌瘤剔除的出血量

擠壓法128例剔除子宮肌瘤出血量2～21 ml，(6.57 ±3.68)ml，其中 40 例肌瘤 ＞5 cm 者為(6.98±4.62)ml，其余 88 例肌瘤 ＜ 5 cm 者為(6.39 ±3.17)ml，差異無顯著性(t=0.841，P=0.402)。漿膜下肌瘤101例，出血量(6.39±3.33)ml，肌壁間肌瘤 27 例，出血量(7.26 ±4.76)ml，差異也無顯著性(t= －0.886，P=0.376)。

2.2 2組產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率、HB下降、HCT下降、產(chǎn)后發(fā)熱、住院時間比較

見表2。除血紅蛋白下降擠壓法小于傳統(tǒng)法外(P＜0.05)，差異均無顯著性(P＞0.05)。

表2 2組產(chǎn)后出血量、出血率、Hb下降、HCT下降、發(fā)熱率及及住院時間比較

2.3 2組肌瘤＞5 cm者產(chǎn)后出血的比較

見表3。在＞5 cm的肌瘤剔除中，產(chǎn)后出血量擠壓法明顯少于傳統(tǒng)法(P＜0.05)，產(chǎn)后出血率差異無顯著性(P＞0.05)。

表3 2組肌瘤＞5 cm者產(chǎn)后出血的比較

3 討論

3.1 妊娠合并子宮肌瘤發(fā)生率

梁啟峰［1］報道妊娠合并子宮肌瘤患病率為0.3% ～7.2%，Laughlin 等［6］對早期妊娠進行超聲檢查，診斷妊娠合并子宮肌瘤的患病率高達10.7%。我院2008年1月～2011年12月分娩31 816例，合并子宮肌瘤1128例，患病率為3.55%。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除子宮肌瘤的安全性

對剖宮產(chǎn)手術(shù)中是否剔除子宮肌瘤尚存在爭議。既往觀點認為，除帶蒂肌瘤、不太大的漿膜下肌瘤、靠近子宮切口容易剔除的肌瘤外，多不主張在剖宮產(chǎn)時行肌瘤剔除術(shù)，因為孕期子宮血供豐富，術(shù)中出血多，甚至難以控制，增加了手術(shù)難度和風險，也有可能增加產(chǎn)后出血和感染的機會［1，2］。近年來，隨著子宮肌瘤診斷率的提高和剖宮產(chǎn)率的上升，術(shù)中對子宮肌瘤的處理也提出更高的要求，更多的孕產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)同時剔除肌瘤，能一次性完成，以免再受肌瘤的生理和心理的影響，以及再次手術(shù)的痛苦。經(jīng)過實踐，多數(shù)學者認為產(chǎn)后子宮生理性收縮和對縮宮素敏感性增加，實際手術(shù)中出血量并不增多，而且肌瘤的界限與非孕期一樣清晰，容易剔除［3］。Celal等［4］也證實剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除子宮肌瘤不增加產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染，故認為是安全的。Cobellis等［7］的研究結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除，其愈合好，瘢痕小。而留下肌瘤不處理可影響子宮復舊，盆腔感染的機會也有所增加，特別是直徑＞5 cm的子宮肌瘤行剔除術(shù)可使90%的單發(fā)肌瘤患者及半數(shù)的多發(fā)肌瘤患者避免遠期的子宮切除［8］。Lin 等［9］隨訪 63 個月，剖宮產(chǎn)未剔除肌瘤者有41.7%需要再次手術(shù)。因此，目前大多數(shù)學者建議在剖宮產(chǎn)時有指征地行子宮肌瘤剔除是安全可行的。本研究2組共307例剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除子宮肌瘤，僅發(fā)生5例產(chǎn)后出血，均未發(fā)生大出血而行子宮切除，說明剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除子宮肌瘤是安全可行的。

3.3 擠壓法剔除子宮肌瘤的優(yōu)勢

傳統(tǒng)剔除子宮肌瘤的方法，由于孕期子宮血供豐富，在剖宮產(chǎn)術(shù)中應用有增加產(chǎn)后出血的風險。許多學者也采取多種方法減少術(shù)中和術(shù)后的出血，黎燕玲等［10］報道采用強有力的促宮縮［肌瘤部位注射縮宮素、直腸置米索前列醇、宮底注射卡前列氨丁三醇(欣母沛)］加上宮頸上止血帶等處理后，顯著減少較大肌瘤剔除時的術(shù)中出血量。Sapma等［11］報道剖宮產(chǎn)剔除子宮肌瘤時行雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎與宮頸止血帶同樣能起到減少出血量的作用，且此法較后者在術(shù)后出血量的減少更明顯。Lee等［12］采用荷包縫合達到減少剔除子宮肌瘤的出血量。我們認為這與手術(shù)操作技巧和剔除方法有密切關(guān)系，上述這些方法均可以減少出血量，但都手術(shù)操作復雜，手術(shù)時間較長，且增加費用，而且有可能導致子宮缺血可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。我們采用擠壓法剔除子宮肌瘤，簡單、易行，不需要增加額外的操作和過多的宮縮劑，剔除過程中出血量很少，僅(6.57±3.68)ml。且不增加產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后發(fā)熱和住院時間，128例中無一例產(chǎn)后出血，而傳統(tǒng)方法179例發(fā)生5例產(chǎn)后出血。在剔除肌瘤的類別上，擠壓法在剔除漿膜下和肌壁間肌瘤的出血量方面并無差異，且均未發(fā)生產(chǎn)后出血，而傳統(tǒng)方法剔除的肌瘤僅為漿膜下肌瘤，還發(fā)生了5例產(chǎn)后出血，說明擠壓法剔除肌瘤適用范圍更廣。

對較大肌瘤的剔除，多數(shù)學者還是持謹慎態(tài)度。Koleva等［13］報道剖宮產(chǎn)時＞10 cm的肌瘤剔除并未增加產(chǎn)時和產(chǎn)后的并發(fā)癥，但并不建議＞10 cm肌瘤作為剖宮產(chǎn)時剔除肌瘤的常規(guī)操作。Celal等［4］報道剔除平均直徑5.94 cm的肌瘤，并未增加術(shù)中出血和輸血率。本研究擠壓法的產(chǎn)后出血量與傳統(tǒng)方法比較無統(tǒng)計學差異，但在直徑≥5 cm的肌瘤剔除時，擠壓法產(chǎn)后出血量明顯少于傳統(tǒng)方法，可能因傳統(tǒng)方法剔除較小肌瘤的出血量在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量中所占比例較少有關(guān)，而較大肌瘤用傳統(tǒng)方法剔除時出血量較多，產(chǎn)后出血量隨之增加，故傳統(tǒng)方法在較大肌瘤剔除術(shù)中存在局限性，而擠壓法在較大肌瘤和較小肌瘤的剔除中出血量無明顯差異。傳統(tǒng)法剔除子宮肌瘤未計(也不易計)出血量，故無法比較?？傊?，此法更加適合于較大肌瘤剔除。另外，此法剔除子宮肌瘤，不用止血帶阻斷子宮供血，避免了因?qū)m頸止血帶的結(jié)扎，減少子宮體供血而有可能導致繼發(fā)宮縮乏力引起的出血，同時還減少大量應用宮縮劑的概率。

3.4 擠壓法剔除子宮肌瘤方法更符合微創(chuàng)

本文之所以能取得如此好的效果，是由于采用了一種新的微創(chuàng)理念的手術(shù)技巧剔除子宮肌瘤，這一方法是利用子宮肌瘤的生長特性和妊娠子宮解剖特點而設置的。子宮肌瘤以膨脹式生長，壓迫周圍正常子宮肌層，形成致密的假包膜，而妊娠時，由于激素的影響，肌瘤生長迅速，這種壓迫更明顯。妊娠時子宮肌層內(nèi)形成大量的血竇，而肌瘤周圍的血竇由于壓迫處于閉合狀態(tài)，一旦肌瘤被剔除或假包膜被切開，壓迫解除，血竇立即就會充盈，再分離肌瘤時，損傷周圍或底層的假包膜，必定會造成出血量增多。而擠壓法剔除子宮肌瘤，除了妊娠子宮同等大小肌瘤切開損傷肌纖維少以外，還有更微創(chuàng)之處。一方面，通過擠壓的手法，使肌瘤表層的肌纖維沿肌瘤向兩側(cè)下滑，再切開漿膜時損傷的子宮平滑肌纖維更少;另一方面，始終使用擠壓來剔除肌瘤，不損傷肌瘤其他部位的子宮平滑肌纖維;另外，由于周圍的血竇在手術(shù)過程中始終處于閉合狀態(tài)，無需分離，避免了因分離損傷假包膜，在肌瘤未剔除前使周圍血竇的血涌入瘤腔而出血，事先縫合好的2個“8”字及手的擠壓不放松，減少了周圍血竇的開放量和開放時間，也減少了縫合時間，從而減少術(shù)中出血量。

總之，在剖宮產(chǎn)時擠壓法子宮肌瘤剔除術(shù)是一種微創(chuàng)的手術(shù)理念和手術(shù)技巧，適用于任何大小的肌瘤，除了黏膜下肌瘤近宮底部和壁間肌瘤較深可能會引起子宮穿透外，均可利用此法剔除，不會引起術(shù)中和術(shù)后出血的增加，也不會引起產(chǎn)后出血率及術(shù)后感染的增加，特別是對較大肌瘤的剔除，比傳統(tǒng)方法更適用，是簡單、安全、可行的方法，值得推廣。對于肌壁間貫穿性肌瘤的剔除是否能應用還待進一步探討。

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