改良Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸37例

趙桂彬 曹守強(qiáng) 張 凱 辛衍忠 董 慶 韓敬泉 崔 鍵

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院胸外科，哈爾濱 150001)

漏斗胸是兒童最常見(jiàn)的先天性胸壁畸形。自1998年Nuss首次提出微創(chuàng)矯正漏斗胸技術(shù)以來(lái)，雖有改良Nuss技術(shù)報(bào)道［1］，但Nuss手術(shù)的并發(fā)癥，包括氣胸、胸腔積液、心包積液、心臟損傷仍有報(bào)道［2］。為保證導(dǎo)引器及鋼板通過(guò)的安全性，減少致命并發(fā)癥的發(fā)生，如心臟穿孔或主動(dòng)脈撕裂，2007年7月～2012年4月，我們采用一種改良技術(shù)，利用外科醫(yī)生手指在劍突下切口胸骨后作導(dǎo)引，不使用胸腔鏡監(jiān)視治療37例小兒漏斗胸，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男25例，女12例。年齡4～12歲，(9.5±2.6)歲(其中4～6歲10例，＞6～12歲27例)。31例患兒2歲內(nèi)即被發(fā)現(xiàn)有胸骨凹陷，其中20例家屬述畸形進(jìn)行性加重。19例有臨床或自覺(jué)癥狀，如反復(fù)呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)后氣短、抑郁、孤獨(dú)感、活動(dòng)量降低等。既往無(wú)任何手術(shù)矯正。術(shù)前除一般體格檢查外，均做X線(xiàn)胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、肺功能、胸部CT檢查、三維重建(圖1)，以了解心肺情況及除外合并畸形，并計(jì)算胸廓漏斗指數(shù)。心電圖示ST－T段及T波改變17例，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯3例;肺功能檢查限制型通氣障礙27例;X線(xiàn)胸片心臟左側(cè)移位22例。術(shù)前Park分型:對(duì)稱(chēng)型Ⅰ型27例，非對(duì)稱(chēng)型Ⅱ型10例。術(shù)前漏斗胸指數(shù)26例 ＞0.3，11例0.2～0.3;CT 計(jì)算 Haller指數(shù)(即CT片所測(cè)得胸廓最凹陷處的左右橫徑與前后徑之比值)3.0 ～8.3，(5.1 ±1.3)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①CT Haller指數(shù) ＞3.25;②肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變;③ECG、超聲心動(dòng)檢查:不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣脫垂等異常;④畸形進(jìn)展或合并臨床癥狀;⑤外觀的畸形使患兒、家長(zhǎng)不能忍受。選擇滿(mǎn)足以上2個(gè)或2個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)［3］的患者。

1.2 方法

單腔氣管插管全麻，仰臥位。測(cè)量經(jīng)胸骨凹陷最低點(diǎn)的同一水平至兩側(cè)胸壁腋中線(xiàn)之間距離，選擇合適長(zhǎng)度的鋼板。根據(jù)胸廓畸形程度，調(diào)節(jié)鋼板的彎曲度。在劍突下做1 cm縱行切口，允許醫(yī)生通過(guò)手指在胸骨后向上直接游離胸骨后結(jié)締組織間隙，同時(shí)需要離斷附著于胸骨體下段和劍突的膈肌致密的纖維組織，此時(shí)大多數(shù)患者利用手指可以感覺(jué)到胸骨及肋軟骨尚較柔軟有彈性，抬高凹陷的胸骨。如果凹陷的胸骨抬高困難，可以切除劍突，助手利用皮鉤拉起凹陷的胸骨，進(jìn)一步游離胸骨后間隙，向上直至接近乳頭線(xiàn)水平，預(yù)準(zhǔn)備胸骨切開(kāi)。同時(shí)，利用手指游離左側(cè)胸壁與心包裸露部之間的疏松結(jié)締組織，推開(kāi)心包，輕柔地將左右胸膜向兩側(cè)推開(kāi)(注意保護(hù)好胸膜防止損傷)，直至兩側(cè)胸膜被推至胸骨凹陷邊緣最高點(diǎn)外側(cè)0.5 cm處。隨后在同一水平，兩側(cè)胸壁腋前線(xiàn)和腋后線(xiàn)之間做1～2 cm橫口(此為傳統(tǒng)Nuss手術(shù)切口)，分別向?qū)?cè)做皮下隧道，隧道盲端潛行至胸骨凹陷最低點(diǎn)肋間的邊緣最高點(diǎn)處(此點(diǎn)為鋼板穿入和穿出肋間的位點(diǎn))，利用解剖鉗在凹陷最高點(diǎn)鈍性分離肋間肌，與劍突下手指會(huì)師。將導(dǎo)引器從左側(cè)隧道經(jīng)最低肋間的邊緣最高點(diǎn)處穿過(guò)肋間肌，進(jìn)入前縱隔，利用劍突下手指引導(dǎo)(避免導(dǎo)引器頂端摩擦心臟，減少損傷)，通過(guò)右側(cè)最低肋間的邊緣最高點(diǎn)處直至右側(cè)隧道皮膚切口。利用條帶將鋼板與導(dǎo)引器連接，通過(guò)一側(cè)切口，將凸面向下鋼板利用劍突下手指引導(dǎo)，通過(guò)兩側(cè)胸骨凹陷最低肋間的邊緣最高點(diǎn)處，進(jìn)入左側(cè)隧道至側(cè)切口(圖2)。翻轉(zhuǎn)鋼板180°，使胸骨和前胸壁突起成期望的形狀。如果突起稍差，可利用劍突下手指頂起，鋼板右側(cè)或左側(cè)套入1個(gè)固定片妥善固定，將固定片兩翼及鋼板左臂用用7號(hào)絲線(xiàn)與肋骨骨膜及肋間肌肉牢固縫合固定，逐層閉合切口。不留置胸管。鋼板保留2～3年。

1.3 手術(shù)效果評(píng)價(jià)［3］

術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià):①胸部X線(xiàn)片胸骨無(wú)凹陷;②胸廓外觀對(duì)稱(chēng)，無(wú)凹陷;③患兒和家屬滿(mǎn)意;④胸廓飽滿(mǎn)、伸展性和彈性良好。符合上述4條為優(yōu)，3條為良，2條為中，0～1條為差。

2 結(jié)果

37例患兒順利完成手術(shù)，均置入1根鋼板。手術(shù)時(shí)間(49.3 ±14.5)min，術(shù)中出血量(6.1 ±2.3)ml，住院時(shí)間(4.7±1.2)d。術(shù)中無(wú)心臟穿孔和大血管損傷。術(shù)后2例右側(cè)氣胸(5.4%)，因胸腔氣體量小未處理;無(wú)一例出現(xiàn)胸腔積液和肺感染。1例術(shù)后6個(gè)月鋼板末端兩側(cè)切口因感染裂開(kāi)，取出鋼板，后期隨訪矯形良好。37例隨訪10～51個(gè)月(圖3)，(29.8 ±11.5)月，術(shù)后 6 個(gè)月手術(shù)效果評(píng)估，35例矯形效果為優(yōu)，2例為良好;無(wú)復(fù)發(fā)二次手術(shù)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，術(shù)后2年鋼板取出。

圖1 術(shù)前漏斗胸CT三維重建 圖2 劍突下手指輔助鋼板置入 圖3 術(shù)后1年隨訪CT三維重建評(píng)價(jià)效果

3 討論

漏斗胸是一種前胸壁凹陷性畸形，呈漏斗狀，在前胸壁畸形中最常見(jiàn)，約占胸壁畸形的90%［4］。Ravitch手術(shù)最初推廣完全切除異常肋軟骨，此技術(shù)成為標(biāo)準(zhǔn)修復(fù)漏斗胸的方法，近40年觀察到廣泛切除，特別是年輕患者，隨后可能出現(xiàn)窒息性胸廓發(fā)育不良癥，即醫(yī)源性Jeune綜合征［5］。最早進(jìn)行Nuss手術(shù)是在1998年，該操作利用肋軟骨柔韌性矯正凹陷，軟骨仍留在原位置，因而減輕隨后的軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙［1］。然而，鋼板在通過(guò)胸骨后和縱隔時(shí)發(fā)生了一系列新的并發(fā)癥。目前，氣胸、胸腔積液仍是Nuss手術(shù)的主要并發(fā)癥［6］，有少數(shù)病例報(bào)道了潛在致命性并發(fā)癥，如心臟穿孔或主動(dòng)脈撕裂，是鋼板在通過(guò)胸骨后縱膈時(shí)瞬間發(fā)生［2，7～9］。

為防止這些并發(fā)癥的發(fā)生，多數(shù)外科醫(yī)生對(duì)傳統(tǒng)Nuss手術(shù)進(jìn)行了改良。大家推薦利用胸腔鏡監(jiān)視下可以預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生［7］。大多數(shù)外科醫(yī)生提倡右側(cè)胸腔鏡監(jiān)視下，在胸骨體下段與心包上緣之間解剖縱隔脂肪組織［10］。而雙側(cè)胸腔鏡監(jiān)視提倡者，試圖將鋼板全部置于胸膜外［11］。但無(wú)論單側(cè)胸腔鏡或雙側(cè)胸腔鏡輔助，都勢(shì)必破壞胸膜，不可避免增加胸腔粘連、胸腔感染、肺感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn);同樣，胸膜腔內(nèi)使用胸腔鏡，肝臟、膈肌損傷也有報(bào)道［6，12］。導(dǎo)引器和鋼板通過(guò)縱隔瞬間勢(shì)必與心臟接觸，存在心臟損傷可能，而且凹面向上的鋼板在通過(guò)縱隔時(shí)，其頂端的斜面向下，增加了心臟損傷機(jī)率。很明顯，在胸廓凹陷大的患者，心臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)更大［6］。Han 等［13］報(bào)道非胸腔鏡輔助胸膜外改良Nuss手術(shù)治療漏斗胸，極大減少創(chuàng)傷，但此操作要點(diǎn)不易掌握。

目前，有關(guān)漏斗胸的病因仍未知，我們利用劍突下切口改良Nuss技術(shù)是基于以往“橫隔膜中心鍵牽拉胸骨理論”，在實(shí)際工作中我們體會(huì)部分漏斗胸患者在游離胸骨體下段和劍突區(qū)域常存在致密纖維組織，離斷后凹陷胸骨明顯可以抬高，胸骨下段活動(dòng)度明顯增加。我們改良技術(shù)核心是在劍突下手指輔助下推開(kāi)縱隔胸膜，引導(dǎo)導(dǎo)引器及鋼板在胸膜外通過(guò)前縱膈，避免與心包接觸。Park等［14］和 Yoon等［15］對(duì)成人或胸骨凹陷較重的漏斗胸患者行胸骨外懸吊牽拉抬高胸骨，進(jìn)行鋼板置入，均是為減少致命并發(fā)癥的發(fā)生。

Nuss術(shù)后氣胸發(fā)生率為 0.9% ～24%［10］。本組無(wú)一例發(fā)生胸腔積液和肺感染，僅2例發(fā)生右側(cè)氣胸(5.4%)，主要由于此2例心臟左移明顯，早期手術(shù)游離胸骨后隧道不充分。對(duì)于此類(lèi)患者，我們體會(huì)游離劍突下隧道，應(yīng)先向左側(cè)游離，推開(kāi)心包及左側(cè)胸膜，松解胸骨后間隙，再輕柔推開(kāi)右側(cè)胸膜，可以減少胸膜破裂機(jī)率。同樣，心包炎、心包穿孔均有報(bào)道［2，7，12］。本組 31 例無(wú)一例心包炎或心包損傷。利用劍突下小切口手指輔助導(dǎo)引器及鋼板通過(guò)縱隔優(yōu)點(diǎn)如下:①導(dǎo)引器及鋼板不直接接觸心包和心臟，減少了心臟損傷;②在翻轉(zhuǎn)鋼板時(shí)，手指輔助鋼板頂起胸骨，可避免肋間肌撕脫，減少出血;③離斷附著于胸骨體下段和劍突的膈肌致密的纖維組織，使凹陷胸骨更易抬起，從生物力學(xué)角度減少對(duì)抗應(yīng)力，減少鋼板下滑，矯正效果更佳，同時(shí)降低復(fù)發(fā)率，尤其對(duì)于胸壁僵硬，CT Haller指數(shù)＞6的患者，益處更大;④在胸膜外操作，不增加額外的胸膜腔損傷，有效降低肺部并發(fā)癥;⑤通過(guò)劍突下切口可以更佳了解凹陷胸骨情況，塑形鋼板更切合實(shí)際，減少鋼板旋轉(zhuǎn)移位，對(duì)于一些非對(duì)稱(chēng)的漏斗胸，必要時(shí)可行劍突下切口處固定鋼板。此改良技術(shù)極大降低Nuss并發(fā)癥的發(fā)生，便于在基層醫(yī)院推廣使用，但由于去除額外的胸腔鏡切口，前方切口取代了更多側(cè)方切口，美容效果差。

總之，劍突下切口手指輔助減少了心臟損傷，簡(jiǎn)單、安全、易于掌握。

1 Nuss D，Kelly RE，Croitoru DP，et al.A 10－year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum.J Pediatric Surg，1998，33(4):545 －552.

2 Park HJ，Lee SY，Lee CS，et al.Complications associated with the Nuss procedure analysis of risk factors and suggested measures for prevention of complications.J Pediatr Surg，2004，39(3):391 －395.

3 曾 騏，張 娜，范茂槐，等.Nuss手術(shù)與改良Ravitch手術(shù)的對(duì)比研究.中華小兒外科雜志，2005，26:397－400.

4 Hebra A.Minimally invasive repair of pectus excavatum.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2009，21(1):76 －84.

5 Haller JA，Colobani PM，Humphries CT，et al.Chest wall constriction after too extensive and too early operations for pectus excavatum.Ann Thorac Surg，1996，61(6):1618 －1625.

6 Castellani C，Schalamon J，Saxena AK，et al.Early complications of the Nuss procedure for pectus excavatum:a prospective study.Pediatr Surg Int，2008，24(6):659 －666.

7 Hebra A，Swoveland B，Egbert M，et al.Outcome analysis of minimally invasive repair of pectus excavatum:review of 251 cases.J Pediatr Surg，2000，35(2):252 －257.

8 Bouchard S，Hong AR，Gilchrist BF，et al.Catastrophic cardiac injuries encountered during the minimally invasive repair of pectus excavatum.Semin Pediatr Surg，2009，18(2):66 －72.

9 Harris B， BushmanGA， HastingsLA.Inferiorvenacava obstruction after pectus excavatum repair.J Cardiothorac Vasc Anesth，2009，23(4):515 －517.

10 Saxena AK，Castellani C，H?llwarth ME.Surgical aspects of thoracoscopy and efficacy of right thoracoscopy in minimally invasive repair of pectus excavatum.J Thorac Cardiovasc Surg，2007，133(5):1201－1205.

11 SchaarschmidtK， Kolberg－SchwerdtA， Lempe M， etal.Extrapleural submuscular bars placed by bilateral thoracoscopy－a new improvement in modified Nuss funnel chest repair.J Pediatr Surg，2005，40(9):1407 －1410.

12 曾 騏，張 娜，陳誠(chéng)豪.兩切口Nuss手術(shù)與傳統(tǒng)Nuss手術(shù)的對(duì)比研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8(9):791－793.

13 Han Y，Wang J，Li W，et al.Non－thoracoscopic extrapleural Nuss procedure for the correction of pectus excavatum in children.Eur J Cardiothorac Surg，2010，37(2):312 －315.

14 Park HJ，Jeong JY，Jo WM，et al.Minimally invasive repair of pectus excavatum:a novel morphology－tailored， patient－specific approach.J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139(2):379 －386.

15 Yoon YS，Kim HK，Choi YS，et al.A modified Nuss procedure for late adolescent and adult pectus excavatum.World J Surg，2010，34(7):1475－1480.