結(jié)核性腦膜炎78例臨床分析

于德祿

[摘要] 目的 分析結(jié)核性腦膜炎患者的臨床特征，探討影響結(jié)核性腦膜炎預后的主要因素。方法 回顧分析78例結(jié)核性腦膜炎患者臨床資料。 結(jié)果 患者平均住院天數(shù)為（76±22）d，54例（69.2%）痊愈，9例（11.5%）遺留不同程度肢體后遺癥，視聽覺障礙3例（3.8%），癲癇4例（5.1%），死亡8例（10.3%）。 結(jié)論 影響結(jié)核性腦膜炎療效的因素很多，早期診斷和治療尤其重要，早期使用抗結(jié)核藥物治療及開始治療的方案是影響預后的關鍵因素。

[關鍵詞] 結(jié)核性腦膜炎；結(jié)核；治療；預后

[中圖分類號] R529.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）06-195-02

結(jié)核性腦膜炎（簡稱結(jié)腦）是結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血液循環(huán)或直接途徑侵入蛛網(wǎng)膜下腔隙，引起軟腦膜，蛛網(wǎng)膜進而累及腦神經(jīng)、腦實質(zhì)、腦血管和脊髓的疾病，結(jié)腦是最嚴重的結(jié)核病[1]，臨床癥狀嚴重，死亡率高，后遺癥多，治療較困難，療效不甚理想，早期診斷和治療是獲得滿意臨床療效的關鍵。本科2006年8月～2012年2月共收治結(jié)腦78例，臨床報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例78例，其中男42例，女36例，年齡5～78歲，20歲以下青少年24例（30.8%），其中10歲以下兒童16例（20.5%），21歲～60歲27例（34.6%），60歲以上老年人27例（34.6%）。

1.2 臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)為頭痛者63例（80.8%），嘔吐58例（74.4%），腦膜刺激征陽性46例（59.0%），意識障礙35例（44.9%），精神異常7例（9.0%），眩暈5例（6.4%），局灶性損害體征16例（20.5%），合并肺結(jié)核26例（33.3%），其中Ⅱ型18例（23.1%），Ⅲ型8例（10.3%），結(jié)核性胸膜炎11例（14.1%），頸淋巴結(jié)結(jié)核6例（7.7%），腎結(jié)核2例（2.6%），腸結(jié)核1例（1.3%）；74例（94.9%）有低熱，乏力等結(jié)核中毒癥狀。既往有結(jié)核病史，系復治病例者9例（11.5%）。

1.3 實驗室檢查

腦脊髓壓力升高62例（79.5%），外觀多為無色，淡黃色腦脊液，葡萄糖含量1.2～4.5 mmol/L，其中42例患者波動于3.0 mmol/L以下，氯化物均不同程度降低，波動86～112 mmol/L之間，蛋白質(zhì)均升高，其中高于1.5g者36例（46.2%），白細胞計數(shù)165～1200×106/L，分類均以淋巴細胞為主，PPD試驗（1∶2000）強陽性31例（39.7%），血清TB-Ab陽性35例（44.9%）。

1.4 頭顱影像學檢查

全部病例均行頭顱CT平掃，腦實質(zhì)可見多個密度不等結(jié)節(jié)影，環(huán)狀陰影6例（7.7%），梗死9例（11.5%），腦積水21例（26.9%），結(jié)核球4例（5.1%）。

1.5 治療方法

全部病例在排除其他病原菌所致的腦膜炎確診為結(jié)核后，初治69例患者予HRZE方案，即異煙肼（H），利福平（R），吡嗪酰胺（Z），乙胺丁醇（E），復治9例據(jù)既往用藥史予對氨基水楊酸異煙肼，利福布丁，丙硫異煙胺，乙胺丁醇，丁胺卡那等藥物抗結(jié)核，強化期6個月，總療程12～18個月，全部病例早期均予鞘內(nèi)注入異煙肼﹢地塞米松治療，成人異煙肼0.1 g，地塞米松1～2 mg，視腦壓情況放出數(shù)毫升腦脊液后緩慢鞘內(nèi)注射，每周給藥2～3次，病情好轉(zhuǎn)后給藥一次。最少注射12次，最多者注射26次。早期均使用激素，強的松30 mg/d并逐減至停用，總療程12周左右，并配合脫水及對癥支持等治療。

2 結(jié)果

本組病例住院（76±22）d。54例痊愈（69.2%），9例（11.5%）遺留不同程度肢體后遺癥，視聽覺障礙3例（3.8%），癲癇4例（5.1%），死亡8例（10.3%）。

3 討論

結(jié)核性腦膜炎是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病最常見的類型，結(jié)核性腦膜炎發(fā)病后過程比較緩慢，一般起病隱襲，其發(fā)病形式多樣，可以表現(xiàn)為緩慢的進行性智力降低。單個腦神經(jīng)麻痹，癲癇發(fā)作、肌張力增高、單癱、偏癱、四肢癱等形式，也可突發(fā)性高熱、頭痛，腦脊液類似化膿性腦膜炎的形式發(fā)病[2]。老年人及兒童的臨床表現(xiàn)一般不典型，本組病例中16例10歲以下兒童及27例60歲以上老年人，其中12例兒童（75%）及16例老年人（59.3%）無腦膜刺激征，在兒童和老年人結(jié)腦患者中，腦脊液變化亦可無典型改變。糖尿病患者血糖控制不良可造成腦脊液葡萄糖含量較低，離子紊亂對腦脊液中氯化物含量影響也大。動態(tài)多次腦脊液檢查在結(jié)腦診斷中作用更大。

腦外結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)對結(jié)核性胸膜炎的診斷幫助較大。本組病例中，合并肺結(jié)核26例，結(jié)核性胸膜炎11例，頸淋巴結(jié)結(jié)核7例，腎結(jié)核2例，腸結(jié)核1例，共計47例，占全組病例60.3%，PPD試驗和血清TB-Ab的檢測，對結(jié)腦的診斷有一定意義。TB-Ab對老年人的診斷意義更大，老年人的細胞免疫多下降，這時PPD試驗多為陰性或一般陽性，但TB-Ab陽性率較高，結(jié)腦患者應常規(guī)行頭顱CT掃描，文獻報道84.4%～95.0%可發(fā)現(xiàn)異常。一般在CT掃描上可顯示直接和間接兩方面變化。直接變化主要有：結(jié)核球，基底池滲出物及腦實質(zhì)粟粒性結(jié)核；間接變化主要有：腦積水、腦水腫及腦梗死[3]。本組病例中共計40例（51.3%）發(fā)現(xiàn)異常，提示頭顱CT對結(jié)腦診斷的價值很大。

結(jié)腦的預后取決于抗結(jié)核藥物治療的早晚以及開始治療的方法正確與否等因素。本組78例確診后，均給予了正規(guī)的抗結(jié)核治療，其中初治病例予HRZE方案。異煙肼的使用量要明顯大于正常用量，一般成年人0.8～1.2 g/d，兒童20～30 mg/（kg·d），其中1/3量口服，2/3量靜脈點滴。復治病例應考慮繼發(fā)耐藥問題，應根據(jù)既往用藥史調(diào)整抗結(jié)核治療方案。只有做到了早期，正確的抗結(jié)核治療，方能降低病死率，提高治愈率，本組死亡病例8例，及有明顯后遺癥狀的16例患者，較痊愈的54例病例比較。在發(fā)病至入院時間上，有明顯差異，前者24例患者自發(fā)病至入院時間平均26.8 d，后者54例痊愈患者平均7.6 d。

激素可以減少腦膜的滲出和腦水腫，促使腦膜和腦實質(zhì)炎癥的消散和吸收，防止纖維組織增生。同時應用激素和化療藥，對降低病死率，減少后遺癥，消除中毒癥狀，恢復已受損的血腦屏障等方面有明顯療效。另外，激素可減輕繼發(fā)的動脈內(nèi)膜炎，腦軟化和神經(jīng)根炎，抑制炎性反應，減少結(jié)核性滲出物，使圍繞腦底血管及其分支和神經(jīng)周圍的結(jié)核性滲出物明顯減少，并使血管炎和神經(jīng)根炎減輕，亦可減輕免疫反應，抑制結(jié)締組織增生，減少粘連和瘢痕形成及其并發(fā)癥[4-5]。由于激素消除結(jié)腦腦水腫的作用較緩慢而持久，適用于結(jié)腦急慢性伴有顱內(nèi)壓增高者[6]。

臨床應用中證實在全身應用激素基礎上，及早應用異煙肼+地塞米松鞘內(nèi)注射，它對結(jié)腦的滲出物有促進吸收作用，可使纖維素迅速吸收，防止粘連。在結(jié)腦急性滲出期，特別當危重患者出現(xiàn)昏迷，顱內(nèi)壓增高和癱瘓時，尤宜及早開始應用，在常規(guī)抗結(jié)核治療效果一般時，給予異煙肼鞘內(nèi)注射，臨床癥狀及腦脊液均明顯好轉(zhuǎn)，提示應重視異煙肼的腦脊液濃度[5]。

[參考文獻]

[1] 姜振東.結(jié)核性腦膜炎的臨床診治[J].航空航天醫(yī)學雜志，2011，22（6）：720-721.

[2] ?；蹫懀罘?，關琦.結(jié)核性腦膜炎臨床診治分析[J].中國實用醫(yī)藥，2010，10（5）：113.

[3] 鵬衛(wèi)生，王英年，肖成志.新編結(jié)核病學[M].北京：中國醫(yī)藥科技出社，2003：24.

[4] 曾正國.現(xiàn)代實用結(jié)核病學[M].北京：科學技術文獻出版社，2003：455.

[5] 易著文，焦玉清.結(jié)核性腦膜炎的診斷和治療進展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（2）：87-90.

[6] 陳俊玲，結(jié)核性腦膜炎預后相關影響因素的研究，中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2012，14（32）：82.

（收稿日期：2013-03-01）