系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎1例

鐘云青?王秀峰

[摘要] 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是在無腹腔內(nèi)鄰近器官直接細(xì)菌感染來源的情況下發(fā)生于腹腔的感染，是肝硬化腹水患者的一種常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種累及多個(gè)器官和系統(tǒng)的自身免疫病，它可引起腹痛、惡心、嘔吐等消化道表現(xiàn)，也可并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。當(dāng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)極易引起誤診，病死率高，須引起注意。

[關(guān)鍵詞] 系統(tǒng)性紅斑狼瘡；自身免疫性疾病；自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

[中圖分類號(hào)] R593.24 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）06-147-03

1 臨床資料

患者，女，20歲，因“反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛2年，面部紅斑1個(gè)月，腹痛、腹瀉2 d”于2012年11月入院?；颊?年來反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，累及雙側(cè)腕、肘、膝關(guān)節(jié)，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間4 d至半個(gè)月，未做特殊診治。1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)脫發(fā)，面部紅斑，無瘙癢，無口腔潰瘍，無發(fā)熱，未予重視。2 d前進(jìn)食“奶茶”后出現(xiàn)腹痛、腹瀉，腹痛以臍周為主，陣發(fā)性隱痛，便后腹痛稍減輕，大便稀溏，每日3～5次，伴惡心欲嘔，無畏寒、發(fā)熱，無粘液膿血，至我院急診科就診，急診擬“1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）？2.急性胃腸炎？”收入院。患者患病來，精神、食欲、睡眠差，小便正常。既往無外傷、手術(shù)史。13歲第一次來月經(jīng)，每28～30天來月經(jīng)3～5天的時(shí)間，最后一次月經(jīng)時(shí)間為2012年9月20日。查體：體溫36.1℃，脈搏72次/min，呼吸20次/min，血壓127/88 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），神清語明，精神欠佳。頭發(fā)稀疏，雙側(cè)鞏膜無黃染，面部見蝶形紅斑。咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無怒張。雙肺叩診呈清音，雙肺未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率72次/min，律齊，各心臟瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹肌稍緊張，左上腹壓痛，全腹可疑反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音正常。四肢各關(guān)節(jié)無畸形，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體無特殊。

入院后急查血常規(guī)：白細(xì)胞7.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比78.7%，紅細(xì)胞3.47×1012/L，血紅蛋白100 g/L，血小板227×109/L；小便常規(guī)：蛋白質(zhì)2+，隱血3+；大便隱血陰

性；肝功能：總蛋白49.2 g/L，白蛋白27.1 g/L，余無異常；腎功能、心肌酶正常；血脂：甘油三脂2.74 mmol/L；電解質(zhì)：鉀3.20 mmol/L，鈣1.8 mmol/L；血沉20 mm/h，C反應(yīng)蛋白9.35 mg/L，血淀粉酶35 IU/L，尿淀粉酶179 IU/L，尿HCG（-）；心電圖示：竇性心律，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓；腹部彩超示：腹腔積液，肝、膽、脾、胰、雙腎未見明顯異常；子宮、附件彩超示：子宮稍小，雙附件區(qū)未見異常包塊；腹部立位片（圖1-1）：未見膈下游離氣體。胸、腹部CT平掃（圖1-2、1-3、1-4、1-5、1-6）：（1）兩側(cè)胸腔少量積液；（2）胰腺體積稍顯增大，胰腺炎不能除外；（3）腹腔積液，腹膜增厚。按急性胰腺炎給予禁食、頭孢呋辛及奧硝唑防治感染、泮托拉唑抑制胃酸及胰液分泌、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)失衡等治療，但患者當(dāng)日腹痛仍加重，呈持續(xù)性，伴惡心欲吐、發(fā)熱，查體：體溫37.8℃，血壓100/70 mm Hg。心肺查體同前。腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛，以左上腹為主，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱。復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞8.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比91%；血淀粉酶37 IU/L。請(qǐng)消化內(nèi)科及胃腸外科急會(huì)診，行診斷性腹腔穿刺抽出2 mL淡黃色混濁腹水，送檢腹水常規(guī)及腹水淀粉酶測定，會(huì)診診斷：（1）腹痛查因（急性胰腺炎？）；（2）急性腹膜炎；（3）SLE？建議行腹部增強(qiáng)CT檢查，繼續(xù)禁食、補(bǔ)液、抗感染治療，密切觀察病情。腹水常規(guī)回報(bào)：Rivalta試驗(yàn)弱陽性，白細(xì)胞500×106/L，中性粒細(xì)胞百分比57%，淋巴細(xì)胞百分比40%，間皮細(xì)胞百分比3%；腹水淀粉酶27 IU/L?；颊呒覍倬芙^搬動(dòng)行腹部增強(qiáng)CT檢查，復(fù)查血、尿淀粉酶值正常，為進(jìn)一步明確腹水性質(zhì)，更換穿刺部位再行腹腔穿刺術(shù)，抽出淡黃色混濁腹水650 mL，送腹水完善檢查，腹水常規(guī)：Rivalta試驗(yàn)陽性，白細(xì)胞560×106/L，中性粒細(xì)胞百分比66%，淋巴細(xì)胞百分比34%；腹水生化：乳酸脫氫酶387 IU/L，總蛋白39 g/L，葡萄糖5 mmol/L，腺苷脫氨酶9 U/L；腹水涂片未見細(xì)菌、抗酸桿菌；腹水淀粉酶24 IU/L。此時(shí)自身抗體結(jié)果回報(bào)：抗雙鏈DNA抗體519.94，抗核抗體、抗RNP抗體、抗Scl-70抗體陽性，抗Sm抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗Jo-1抗體陰性；補(bǔ)體C3 0.3 g/L，補(bǔ)體C4 0.12 g/L，類風(fēng)濕因子22 IU/ml；Commbs'試驗(yàn)呈陽性。結(jié)合患者病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，急性胰腺炎診斷依據(jù)不充分，診斷為SLE伴自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP），為覆蓋SBP常見致病菌，改用頭孢他啶、奧硝唑抗感染治療，次日患者熱退，腹痛減輕，囑患者進(jìn)食少許流質(zhì)，4 d后患者腹痛、腹部壓痛及反跳痛消失，此時(shí)腹水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為陰性，抗生素繼續(xù)使用至2周后，復(fù)查腹部彩超提示腹水較前減少，無明顯腹部癥狀、體征，予以停用抗生素。復(fù)查小便常規(guī)：蛋白質(zhì)2+，隱血1+；24小時(shí)尿蛋白定量：945 mg，服用潑尼松片50 mg/d， 1 mg/（kg·d）、羥氯喹片0.2 bid治療，患者未再出現(xiàn)腹部癥狀，病情好轉(zhuǎn)出院。

1-1：胸部立位片示未見膈下游離氣體；1-2：胸部CT示兩側(cè)胸腔少量積液；1-3、1-4、1-5、1-6：腹部CT示胰腺體積稍顯增大，胰腺實(shí)質(zhì)密度均勻，未見異常密度灶，胰周脂肪間隙尚清，兩側(cè)腎前筋膜未見增厚，腹腔積液，腹膜增厚

2 討論

SLE是一種常見的、自身免疫介導(dǎo)的、以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累為它的兩個(gè)主要臨床特征[1-2]。目前診斷普遍采用美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)11項(xiàng)中符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其它結(jié)締組織病后，可診斷SLE[3]。該患者為青年女性，有面部蝶形紅斑、多個(gè)關(guān)節(jié)腫痛、胸腹膜腔積液、腎臟受累、貧血、抗雙鏈DNA抗體及抗核抗體陽性，且患者有脫發(fā)、月經(jīng)不調(diào)、低補(bǔ)體血癥，可明確診斷SLE。

SLE伴發(fā)急腹癥時(shí)的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，SLE可累及消化系統(tǒng)而出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等表現(xiàn)[4]，且可并發(fā)急性胰腺炎[5]、腸系膜血管炎[6]、自發(fā)性腹膜炎[7]，部分為SLE首發(fā)表現(xiàn)及主要表現(xiàn)，有時(shí)難與其它急腹癥相鑒別，尤其在SLE尚未明確前以急腹癥為首發(fā)表現(xiàn)時(shí)，甚至易被誤診消化道穿孔、腸梗阻而手術(shù)探查[8]。此患者腹痛部位以左上腹為主，加重時(shí)呈持續(xù)性，血鈣降低，腹部平掃CT結(jié)果回報(bào)胰腺稍腫大，對(duì)臨床診治起誤導(dǎo)作用，但結(jié)合患者無暴飲暴食、膽石癥、膽道疾病等病史，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血、尿、腹水淀粉酶無異常，仔細(xì)閱讀CT片后發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)密度均勻，胰周脂肪間隙尚清，兩側(cè)腎前筋膜未見增厚。因此，急性胰腺炎診斷依據(jù)不充分。狼瘡性腸系膜血管炎是排它性診斷，需除外胃腸穿孔、肝膽脾胰病變、感染性腹膜炎及藥物等引起的胃腸道表現(xiàn)。大多合并白細(xì)胞減少等血液系統(tǒng)損害，無特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，因病變累及小腸為主，胃鏡及結(jié)腸鏡檢查可以正常，腹部增強(qiáng)CT對(duì)診斷有一定的作用[9]。此患者拒絕行腹部增強(qiáng)CT檢查，無疑給臨床鑒別診斷帶來了一定的困難，但經(jīng)抗感染而未使用糖皮質(zhì)激素患者腹痛能緩解，腸系膜血管炎可能性不大。

SBP常繼發(fā)于失代償性肝硬化、SLE、慢性腎炎、惡性腫瘤患者的一種常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率高，早期診斷和及時(shí)治療至關(guān)重要。SBP通常在無菌性腹水的基礎(chǔ)上發(fā)生，無明顯的腹腔內(nèi)感染來源可循，細(xì)菌大多具有腸源性特征。本例患者發(fā)病前有腹瀉病史，腸道菌群構(gòu)成失衡，損傷腸道屏障功能，腸道細(xì)菌穿過腸壁移行至腹腔而造成感染[10]。廣為接受的SBP診斷指標(biāo)[11]為：（1）病史、癥狀和（或）體征；（2）腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性；（3）腹水多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.25×109/L；（4）排除繼發(fā)性感染。郭利民[12]報(bào)道，SBP腹水按常規(guī)方法進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)只有50%左右的陽性率。因此，無論腹水的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果是否陽性，都應(yīng)該迅速使用抗生素治療，積極控制感染。革蘭陰性桿菌為SBP的主要致病菌，以大腸埃希菌最為常見[13]，肺炎鏈球菌及其它鏈球菌屬也可引起[14]，抗生素選擇時(shí)應(yīng)予以覆蓋。本例患者腹水細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)雖未見細(xì)菌，但結(jié)合腹水外觀混濁，腹水白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)高，考慮存在細(xì)菌性腹膜炎，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素后患者的體溫正常、腹痛及腹膜刺激征消失也驗(yàn)證這一點(diǎn)。

通過檢索相關(guān)的國內(nèi)外文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)SLE并發(fā)SBP病例報(bào)道較少。臧銀善[15]報(bào)道1例以原發(fā)性腹膜炎為首發(fā)癥狀的SLE，行剖腹探查術(shù)未發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)臟器損害，小腸系膜見多個(gè)腫大淋巴結(jié)，活檢為非特異性淋巴結(jié)炎，腹水性質(zhì)多為滲出液，培養(yǎng)無細(xì)菌生長。Horina等[16]也報(bào)道了1例SLE患者在維持性血液透析治療過程中并發(fā)SLE。SLE伴發(fā)SBP極易漏診、誤診，如能早期診斷，給予抗生素及序貫的腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療，可迅速緩解癥狀，改善預(yù)后，避免剖腹探查手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Rahman A，Isenberg DA.Systemic lupus erythematosus[J].N Engl J Med，2008，358（9）：929-939.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（5）：342-346.

[3] Pisetsky DS，Gilkeson G，St Clair EW.Systemic lupus erythematosus.Diagnosis and treatment[J].Med Clin North Am，1997，81（1）：113-128.

[4] Tian XP，Zhang X. Gastrointestinal involvement in systemic lupus erythematosus：insight into pathogenesis，diagnosis and treatment[J].World J Gastroenterol，2010，16（24）：2971-2977.

[5] Ozenc A，Altun H，Hamaloglu E，et al.A case of acute pancreatitis in a patient with systemic lupus erythematosus[J].Acta Chir Belg，2005，105（3）：319-321.

[6] Ju JH，Min JK，Jung CK，et al.Lupus mesenteric vasculitis can cause acute abdominal pain in patients with SLE[J].Nat Rev Rheumatol，2009，5（5）：273-281.

[7] Rajatanavin R，Pombejara CN，Pekanan P.Spontaneous bacterial peritonitis in systemic lupus erythematosus：a case report[J].J Med Assoc Thai，1981，64（8）：406-412.

[8] Hallegua DS，Wallace DJ.Gastrointestinal manifestations of systemic lupus erythematosus[J].Curr Opin Rheumatol，2000，12（5）：379-385.

[9] 陳珊宇，徐建華，帥宗文，等.以腸系膜血管炎為首發(fā)表現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷[J].安徽醫(yī)藥，2008，12（12）：1180-1182.

[10] Ozmen S，Dursun M，Yilmaz S.Spontaneous bacterial peritonitis：pathogenesis，diagnosis，and management[J].Acta Gastroenterol Belg，2006，69（3）：276-282.

[11] 于冬梅，王雅利，董曉萱.自發(fā)性腹膜炎的診斷與抗生素治療[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（16）：23，29.

[12] 郭利民.原發(fā)性腹膜炎的治療[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006，20（7）：64-67.

[13] Bert F，Panhard X，Johnson J，et al.Genetic background of Escherichia coli isolates from patients with spontaneous bacterial peritonitis：relationship with host factors and prognosis[J].Clin Microbiol Infect，2008，14（11）：1034-1040.

[14] Lipsky PE，Hardin JA，Schour L，et al.Spontaneous peritonitis and systemic lupus erythematosus.Importance of accurate diagnosis of gram-positive bacterial infections[J].JAMA，1975，232（9）：929-931.

[15] 臧銀善.系統(tǒng)性紅斑狼瘡以原發(fā)性腹膜炎為首發(fā)癥狀1例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（27）：3505-3506.

[16] Horina JH，Hammer HF，Reisinger EC，et al.Spontaneous bacterial peritonitis in a hemodialysis patient with systemic lupus erythematosus[J].Nephron，1993，65（4）：633-635.

（收稿日期：2013-02-05）