進(jìn)展性缺血性腦卒中的相關(guān)因素及治療研究

陶煥唐

[摘要] 進(jìn)展性缺血性腦卒中是一種嚴(yán)重的腦血管疾病，其發(fā)病的相關(guān)因素與頸內(nèi)動脈顱外段動脈斑塊和狹窄度、血壓、糖尿病、高血脂、發(fā)熱及感染、生化指標(biāo)及細(xì)胞因子、OCSP分型及CT分型等密切相關(guān)；治療包括溶栓治療、抗凝、抗血小板聚集治療、自由基清除劑治療、阿片受體拮抗劑治療、合理的血壓調(diào)整、降溫、降糖、治療腦水腫及外科治療等。

[關(guān)鍵詞] 進(jìn)展性缺血性腦卒中；相關(guān)因素；治療

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）06-32-03

進(jìn)展性缺血性腦卒中是一種嚴(yán)重的腦血管疾病，其發(fā)病率約占腦卒中患者的20%～30%。進(jìn)展性缺血性腦卒中（progressive ischemic stroke，PIS）是指發(fā)病后缺血所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在6 h～2周仍逐漸加重的腦卒中[1]。其給患者生存質(zhì)量和生命安全帶來嚴(yán)重的影響，具有較高的病死率和致殘率。為了更進(jìn)一步地認(rèn)識此病，筆者就近年來對該病的相關(guān)因素及治療研究作一綜述，旨在為臨床診療提供參考。

1 相關(guān)因素

1.1 頸內(nèi)動脈顱外段動脈斑塊和狹窄度

有研究顯示，頸內(nèi)動脈顱外段動脈有斑塊和狹窄為進(jìn)展性缺血性腦卒中的獨(dú)立危險因素。主要血管病變因素為大血管狹窄，在狹窄的基礎(chǔ)上血栓附著并逐漸增大使血管腔完全堵塞，腦缺血區(qū)域也逐漸擴(kuò)大，導(dǎo)致臨床癥狀加重。楊寧等[2]觀察90例缺血性腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性缺血性腦卒中患者頸內(nèi)動脈斑塊和狹窄出現(xiàn)率明顯高于普通腦卒中患者，分別為75.6%與42.2%。而張革等[3]觀察另一組患者，也發(fā)現(xiàn)在進(jìn)展性缺血性腦卒中和普通型卒中患者中經(jīng)TCD顯示有頸內(nèi)動脈斑塊及狹窄出現(xiàn)分別為87.2%和36.3%。

1.2 血壓

血壓過低或過高對腦卒中均有影響。在缺血性腦卒中初期，缺血區(qū)喪失了腦血流的自動調(diào)節(jié)，此時腦灌注完全依賴動脈壓來維持，因此常有血壓反應(yīng)性升高，特別是高血壓腦動脈動硬化患者，腦血流的自身調(diào)節(jié)范圍窄，若降壓過低，則會加重腦灌注不足，進(jìn)一步減少缺血半暗帶區(qū)的血流量，從而使病情加重。此外，腦大血管病變粥樣硬化導(dǎo)致的狹窄遠(yuǎn)端血液灌注減低，在側(cè)支循環(huán)不良的情況下發(fā)生梗死，如果此時血壓下降，可加重這部分缺血，從而使病情進(jìn)展。因此如果缺血性腦卒中急性期的血壓沒有明顯增高，應(yīng)禁止降壓治療，以保證足夠的側(cè)支循環(huán)血量[4]。如果血壓過高，會加重腦水腫，加重缺血性腦卒中的病理改變。目前，在收縮壓>180 mm Hg或者平均動脈壓>130 mm Hg時可考慮緩慢降壓。

1.3 糖尿病、高血脂、發(fā)熱及感染

早期血糖升高或血糖控制不良是病情加重的危險因素。研究認(rèn)為血糖超負(fù)荷時，血管內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞間黏附分子（ICAM-1）表達(dá)和血清可溶性ICAM-1（sICAM-1）含量均增加，并引起廣泛的微血管損傷，導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)生腔隙性腦梗死；而腦組織缺血反過來進(jìn)一步促進(jìn)ICAM-1的表達(dá)，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致腦卒中進(jìn)展。此外，高血糖使缺血腦組織無氧酵解增加，促使乳酸堆積，進(jìn)而導(dǎo)致能量代謝障礙，細(xì)胞酸中毒，加速腦水腫和組織壞死[5]。高脂血癥，特別LDL-C水平的增高與進(jìn)展性缺血性腦卒中有密切關(guān)系。有研究表明，血LDL-C水平升高可引起動脈粥樣硬化，同時還可使血小板凝聚性增高，白細(xì)胞變形減弱，循環(huán)阻力加大，引起高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成[6]。腦卒中后24 h內(nèi)體溫升高可明顯加重腦損害，而72 h內(nèi)出現(xiàn)的發(fā)熱也顯著增加病死率。發(fā)熱引起病情加重可能是由于發(fā)熱加速機(jī)體代謝，在局部缺血缺氧的情況下，加重局部酸中毒，酸性物質(zhì)堆積，此外，發(fā)熱還可增加興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，加重蛋白質(zhì)經(jīng)血腦屏障的外滲，促進(jìn)缺血神經(jīng)元的去極化，從而加速缺血半暗帶組織細(xì)胞的壞死[7]。而感染性因素多見于梗死前后的肺部感染。感染使卒中進(jìn)展的機(jī)制可能為各種原因引起的凝血功能亢進(jìn)所致。

1.4 生化指標(biāo)及細(xì)胞因子

（1）血小板CD62p和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）：趙衛(wèi)麗等[8]研究發(fā)現(xiàn)CD62p和hs-CRP在進(jìn)展性缺血性腦卒中患者血中明顯增高，認(rèn)為與進(jìn)展性缺血性腦卒中有密切關(guān)系。在缺血性腦卒中的發(fā)生和發(fā)展過程中，血小板活化起作重要的作用。CD62p是存在于血小板a顆粒膜上的膜糖蛋白，血小板活化時CD62p暴露于胞膜表面，使CD62p表達(dá)率增高，并釋放血漿內(nèi)。另外，缺血性腦座中患者h(yuǎn)s-CRP濃度的高低與患者神經(jīng)功能缺損程度評分呈正相關(guān)，提示hs-CRP可作為判定患者病情輕重的指標(biāo)之一，也是判斷進(jìn)展期的指標(biāo)。（2）血清同型半胱氨酸（Hcy）：近年來Hcy與腦血管病的關(guān)系引起學(xué)者們的廣泛關(guān)注，Hcy可以損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、暴露膠原、促進(jìn)凝血物質(zhì)釋放，從而增加血栓形成的機(jī)會，并可加重病情促使缺血范圍蔓延。肖湘雪等[9]觀察發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性缺血性腦卒中患者血清Hcy水平顯著高于非進(jìn)展性卒中，但其血清濃度與病程的進(jìn)展無相關(guān)性，提示高Hcy血癥可能是引起進(jìn)展性缺血性腦卒中的主要機(jī)制。（3）纖維蛋白原與纖維蛋白降解產(chǎn)物D-二聚體：高纖維蛋白原增高可引起紅細(xì)胞聚集，還可以促使血小板活化，促進(jìn)血栓的形成。血漿中D-二聚體水平增高說明存在繼發(fā)性纖溶過程。此二者增高均可作為預(yù)測進(jìn)展性缺血性腦卒中的指標(biāo)[10]。（4）白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、S-100蛋白：研究發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中的患者血清IL-6、TNF-α、S-100蛋白增高與進(jìn)展性缺血性腦卒中密切相關(guān)，可能在進(jìn)展性腦卒中的發(fā)病過程具有重要作用[11]。

1.5 OCSP分型及CT分型

張江等[12]研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展性缺血性腦卒中與OCSP分型、CT分型有密切相關(guān)性。在CT分型中，大梗死組最易出現(xiàn)病情進(jìn)展，其次為腦干梗死組，然后是多發(fā)性梗死組，以后依次是中梗死組，小腦梗死組和小梗死組。在OCSP分型中，完全前循環(huán)梗死亞型最易發(fā)生病情進(jìn)展，其次為后循環(huán)梗死，然后為多發(fā)腔梗，而部分前循環(huán)梗死患者進(jìn)展率最低。

2 治療方法

2.1 溶栓治療

缺血性腦卒中后，最佳的溶栓時間是6 h內(nèi)，但急性進(jìn)展性腦梗死由于血栓繼續(xù)進(jìn)展或血液流變性的惡化可持續(xù)數(shù)天，缺血和水腫的范圍不斷擴(kuò)大，病情不斷加重，缺血半暗帶發(fā)展到最終梗死窗比以前認(rèn)為的要長，可達(dá)到24 h，甚至48 h，表明對6 h后急性進(jìn)展性腦梗死進(jìn)行溶栓治療，仍十分必要。蘇支政等[13]研究顯示，6～24 h內(nèi)的進(jìn)展性缺血性腦卒中應(yīng)用尿激酶進(jìn)行溶栓治療，效果仍十分顯著。

2.2 抗凝、抗血小板聚集治療

血液的高凝狀態(tài)是血栓形成的重要因素。有研究結(jié)果表明腦梗死患者凝血系統(tǒng)功能顯著增強(qiáng)，抗凝血及纖溶系統(tǒng)功能減低。近年來低分子肝素（LMWH）因其較好的生物利用度、高效的抗凝活性和安全性，越來越廣泛地應(yīng)用于缺血性腦梗死治療。林鎮(zhèn)源[14]報道應(yīng)用抗凝藥物低分子肝素聯(lián)合抗血小板聚集藥物奧扎格雷鈉治療進(jìn)展性缺血性腦卒中，取得明顯優(yōu)于對照組的療效。銀杏達(dá)莫是國產(chǎn)銀杏葉的提取物，具有擴(kuò)張冠狀血管、腦血管、改善腦缺血癥狀和記憶功能。此藥中加入雙嘧達(dá)莫形成復(fù)合制劑，雙嘧達(dá)莫通過抑制血小板活性作用，降低血黏度，抑制血栓素的形成，從而抑制血小板聚集。黃丹丹等[15]應(yīng)用低分子肝素鈉聯(lián)合銀杏達(dá)莫治療進(jìn)展性缺血性腦卒中取得良好效果。

2.3 應(yīng)用自由基清除劑治療

在進(jìn)展性缺血性腦卒中急性期，由于血管的閉塞引起以基支配區(qū)域為中心的腦血流減少，組織進(jìn)入缺血狀態(tài)，從而導(dǎo)致大量自由基釋放。在腦組織缺血和再開通時，也產(chǎn)生大量的自由基。自由基構(gòu)成細(xì)胞膜的損害，接下來引起繼發(fā)性的腦組織損害、腦水腫的加重、腦梗死的變化、神經(jīng)細(xì)胞壞死和進(jìn)行性缺血損害。近期沈翔等[16]報道應(yīng)用新型自由基清除劑依達(dá)拉奉治療進(jìn)展性缺血性腦卒中取得明顯療效，且安全性高。

2.4 應(yīng)用阿片受體拮抗劑治療

納絡(luò)酮是阿片受體拮抗劑，在體內(nèi)與嗎啡競爭同一受體。當(dāng)缺血性腦卒中發(fā)生后，會剌激下丘腦促進(jìn)垂體前葉釋放ACTH和內(nèi)啡肽，進(jìn)而導(dǎo)致局部血壓降低、增加腦組織氧耗量等。而納絡(luò)酮能競爭抑制以上作用，明顯緩解腦血管痙攣，增加神經(jīng)元細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，改善腦組織機(jī)能，升高局部灌注壓，從而減輕腦水腫和細(xì)胞壞死。用法：納絡(luò)酮2 mg加入250 mL生理鹽水中靜脈滴注，2次/d[17]。

2.5 合理的血壓調(diào)整

擴(kuò)充血容量及增加腦血流可限制腦缺血的進(jìn)展，尤其對進(jìn)展性腔隙性腦梗死患者。有報道認(rèn)為，發(fā)病后36 h內(nèi)收縮壓每增加19 mm Hg，腦卒中進(jìn)展的危險性下降0.66。目前，治療指南中不支持應(yīng)用升壓藥，但靜滴白蛋白可能對腦缺血患者有益，靜脈擴(kuò)管可防止病情惡化。急性腦梗死早期若血壓在180/105 mm Hg以下可不必干預(yù)，待脫水和患者安靜后可緩慢降壓；平均動脈壓≥130 mm Hg時可考慮降壓治療。降血壓須緩慢，使患者血壓逐漸下降到病前原有水平或略偏高，2 h降壓幅度不超過25%，通常使血壓在2～10 h內(nèi)有一個逐步下降的過程，以達(dá)l50～160/90～100 mm Hg為宜。

2.6 降溫、降糖、治療腦水腫

重癥缺血性腦梗死，冰帽亞低溫是一種有效的療法，它可降低腦組織氧耗量和代謝、抑制腦缺血后乳酸堆積和生成、抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物的生產(chǎn)和釋放、減輕腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能破壞等。有資料報道當(dāng)溫度下降1℃時，腦耗氧量可降6.7%，顱內(nèi)壓下降5.5%。出現(xiàn)高血糖提倡使用胰島素治療，使血糖控制在6～8 mmol/L，并監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量。腦梗死后梗死灶細(xì)胞周圍可發(fā)生水腫，24 h水腫明顯，于2～4 d逐漸加重并達(dá)高峰，目前的多數(shù)觀點認(rèn)為應(yīng)在24 h內(nèi)使用脫水劑，也有觀點認(rèn)為出血活動期（發(fā)病3～5 d內(nèi)）有繼發(fā)出血的可能，因此使用甘露醇等脫水劑進(jìn)行脫水有繼發(fā)出血的可能，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。如使用也應(yīng)小劑量使用，甘露醇與速尿的聯(lián)合合理使用可增強(qiáng)脫水效果[18]。

2.7 外科治療

研究表明，在大面積腦梗死的治療，采用外科去骨瓣減壓術(shù)比傳統(tǒng)的保守療法更有優(yōu)勢，可減少死亡率。對中度或重度頸動脈狹窄的進(jìn)展性腦卒中患者，可行頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)，且有好的療效，但需符合嚴(yán)格的手術(shù)指征，并有細(xì)致的術(shù)后護(hù)理和經(jīng)驗豐富的團(tuán)隊。

3 結(jié)論

綜上所述，進(jìn)展性缺血性腦卒中，目前病因尚未完全明確，但其與患者頸內(nèi)動脈顱外段動脈斑塊和狹窄度、血壓的過低或過高、血糖水平、血脂、發(fā)熱、感染、生化指標(biāo)、體內(nèi)某些細(xì)胞因子的異常、OCSP分型及CT分型密切相關(guān)，故在治療時，盡早在疾病的初期避免和消除相關(guān)因素，采取針對性和綜合性的治療手段，減少進(jìn)展性缺血性腦卒中的發(fā)生或縮短病程，使患者早日康復(fù)。

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（收稿日期：2013-01-28）