中心靜脈導(dǎo)管加注入尿激酶胸腔閉式引流堵管率及耐受性觀察

蔣超英，孫 遜，王天軼，謝 云，宋 剛

近些年來應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液已逐漸成為臨床治療的常用方法，符合目前治療舒適化和微創(chuàng)的要求，但筆者發(fā)現(xiàn)應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管堵管發(fā)生率較高。尿激酶能夠減少胸膜粘連并促進(jìn)胸腔積液引流也已有眾多文獻(xiàn)報(bào)道［1-3］，但其是否能降低堵管率尚未見對(duì)照研究。本文對(duì)此進(jìn)行了對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 選取2009年10月—2012年8月住院確診的胸腔積液73例，男59例，女14例;年齡19～66歲;胸腔積液性質(zhì)為結(jié)核性56例，類肺炎性17例，經(jīng)胸部X線片、CT及B超檢查均明確有中到大量胸腔積液。其胸腔積液的檢測(cè)結(jié)果均符合目前判斷滲出液的Light標(biāo)準(zhǔn)［4］:①胸腔積液蛋白/血清蛋白＞0.5;②胸腔積液乳酸脫氫酶(LDH)/血清LDH＞0.6;③胸腔積液LDH水平＞血清正常值高限的2/3。符合上述任何一條即可判斷為滲出液，73例均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)73例采用遵從意愿及確保安全性進(jìn)行分組，實(shí)驗(yàn)一組21例，男18例，女3例;年齡19～63歲;左側(cè)13例，右側(cè)5例，雙側(cè)3例;結(jié)核性16例，類肺炎性5例。實(shí)驗(yàn)二組18例，男16例，女2例;年齡21～66歲;左側(cè)6例，右側(cè)8例，雙側(cè)4例;結(jié)核性16例，類肺炎性2例。對(duì)照組34例，男25例，女9例;年齡23～64歲;左側(cè)13例，右側(cè)15例，雙側(cè)6例;結(jié)核性24例，類肺炎性10例。3組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 分組處置情況 置管前均經(jīng)過B超定位，選取胸腔積液低位為穿刺點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)一組置入單腔中心靜脈導(dǎo)管后以透明膜固定于胸壁(內(nèi)徑1.2 mm，材質(zhì)聚氨酯)，根據(jù)胸腔積液位置導(dǎo)管置入深度為8～15 cm，下接一次性引流袋，每日或隔日抽取或放開夾子引流胸腔積液至干凈，而后以肝素帽封管并夾閉管腔，每次抽水之前以20 ml生理鹽水注入管內(nèi)沖洗以防止堵管。實(shí)驗(yàn)二組同樣置入中心靜脈導(dǎo)管，但每次抽吸完畢后注入生理鹽水100 ml+尿激酶10萬單位，并囑患者患側(cè)臥位使其彌散于胸膜腔。對(duì)照組34例常規(guī)置入硅膠管(內(nèi)徑6 mm)水封瓶閉式引流，每日或隔日抽取胸腔積液并先以50 ml生理鹽水沖洗管腔防止堵管。上述入選病例均置管引流1周，比較1周后3組堵管發(fā)生率及耐受性。所有患者置管期間依據(jù)病原菌的不同分別采用常規(guī)抗結(jié)核及抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 堵管判斷標(biāo)準(zhǔn):打開引流管后胸腔積液不能自行流出，以注射器抽取亦不能抽出或僅抽出極少量(＜5 ml)，而經(jīng)B超檢測(cè)估計(jì)仍有＞250 ml胸腔積液存留于胸膜腔，可判斷為堵管。

1.3.2 耐受性滿意判斷標(biāo)準(zhǔn):采用問卷調(diào)查患者置管后是否影響日常生活和起居(包括飲食、飲水、室內(nèi)走動(dòng)、如廁等)，分為滿意、基本滿意、不滿意3級(jí)，以滿意、基本滿意者為耐受性滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 堵管率 實(shí)驗(yàn)一組堵管率為42.9%(9/21)，實(shí)驗(yàn)二組堵管率為27.8%(5/18)，對(duì)照組堵管率為14.7%(5/34)。實(shí)驗(yàn)一組與實(shí)驗(yàn)二組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.958，P=0.328);實(shí)驗(yàn)一組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.422，P=0.020);實(shí)驗(yàn)二組與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.295，P=0.255)。若發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管堵管可采用肝素稀釋后脈沖式?jīng)_洗及導(dǎo)絲疏通，對(duì)照組堵管采用肝素鹽水沖洗，若無效則拔除導(dǎo)管。

2.2 耐受性滿意率 實(shí)驗(yàn)一、二組耐受性滿意率為92.3%(36/39)，對(duì)照組為 55.9%(19/34)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.973，P=0.000)。

3 討論

滲出性胸腔積液包括結(jié)核性胸膜炎、類肺炎性胸腔積液、結(jié)締組織病性胸腔積液、惡性胸腔積液等，采用胸膜腔留置中心靜脈導(dǎo)管下接引流袋閉式引流已成為目前臨床常用方法，符合治療微創(chuàng)化要求。其較常規(guī)胸膜腔留置硅膠管(直徑一般 ＞5 mm)接水封瓶閉式引流要舒適安全，創(chuàng)傷小，患者易于接受。但中心靜脈導(dǎo)管畢竟是用于靜脈插管，管徑一般不超過2 mm，其引流效果如何及是否易發(fā)生堵管需要進(jìn)一步進(jìn)行對(duì)照研究。

尿激酶能直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，發(fā)揮溶解血栓的作用，在滲出性胸腔積液中它能夠降解纖維蛋白，促進(jìn)引流，減少纖維束帶及包裹的形成，降解血凝塊，應(yīng)用于臨床已有半個(gè)世紀(jì)的歷史。國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院已經(jīng)將其作為治療滲出性胸腔積液導(dǎo)致的胸膜肥厚及粘連等注入胸膜腔的常用藥物［5-7］。依照尿激酶發(fā)揮作用的原理，應(yīng)該能夠減少纖維束帶和血凝塊的形成，減少堵管發(fā)生率，但國(guó)內(nèi)尚未見有文獻(xiàn)報(bào)道其在減少堵管率上的效果。本研究單純使用單腔中心靜脈導(dǎo)管1周堵管率為42.9%，因?yàn)闈B出性胸腔積液中常有很多壞死脫落的細(xì)胞、組織殘?jiān)?，血凝塊，也有纖維蛋白原未及時(shí)降解而交織形成的纖維蛋白絲帶，分子量較大的蛋白質(zhì)凝塊聚集物等，盡管采用了生理鹽水沖管，這些物質(zhì)仍有可能聚集在導(dǎo)管內(nèi)粘連阻塞。另外由于患者體位變動(dòng)致使導(dǎo)管位置變化頂在胸壁上或嵌入胸腔積液較少或積液黏稠也會(huì)發(fā)生堵管，過細(xì)的導(dǎo)管容易發(fā)生纏繞打結(jié)等。實(shí)驗(yàn)一組和采用直徑超過5 mm的硅膠管的對(duì)照組相比堵管率顯著增高。實(shí)驗(yàn)二組采用每次抽水即注入用尿激酶10萬單位于胸膜腔內(nèi)，并使其彌散于胸壁內(nèi)側(cè)，以利于發(fā)揮降解纖維蛋白的作用，結(jié)果堵管率為27.8%，盡管仍高于硅膠管，但無顯著性差異，說明尿激酶在降低堵管率上發(fā)揮了一定作用。當(dāng)然，引流管的阻塞并非只有纖維蛋白的黏附原因，一些細(xì)胞碎片、組織殘?jiān)仁瞧錈o法被降解的，實(shí)驗(yàn)一組和二組無顯著性差異，可能是樣本量小無法看出差別，但也說明尿激酶的作用是有限的。類肺炎性胸腔積液若轉(zhuǎn)變成膿胸則胸腔積液黏稠，蛋白含量高，纖維蛋白易在胸膜表面沉積形成凝塊，尿激酶利于發(fā)揮作用促進(jìn)引流。有報(bào)道中心靜脈導(dǎo)管加入尿激酶后引流膿胸有效率達(dá)95%以上［7］，所以膿胸患者注入尿激酶是可以防止堵管的。尿激酶治療結(jié)核性胸腔積液能夠增加引流量及降低胸膜厚度［6，8］，也是通過其降解纖維蛋白實(shí)現(xiàn)的。

尿激酶注入胸膜腔患者并無感覺，將實(shí)驗(yàn)一、二組合并觀察耐受性，滿意率達(dá)92.3%，總體滿意率要遠(yuǎn)好于硅膠管，其生活質(zhì)量要遠(yuǎn)高于常規(guī)硅膠管水封瓶閉式引流。對(duì)早期包裹性膿胸除尿激酶外再加用敏感的抗生素溶液沖洗，患者耐受性好、創(chuàng)傷小，是臨床可取的治療手段［9］。對(duì)中心靜脈導(dǎo)管堵管的應(yīng)對(duì)措施可采用肝素稀釋后脈沖式?jīng)_洗及導(dǎo)絲疏通，往往可奏效［10］，所以置完中心靜脈導(dǎo)管后導(dǎo)絲要消毒備用，不要扔掉，但若反復(fù)疏通仍舊堵管或是導(dǎo)管纏繞打結(jié)還是應(yīng)該換粗硅膠管引流，以確保療效。

［1］譚英征，陳雙華，傅京力，等.留置中心靜脈導(dǎo)管加注入尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液療效觀察［J］.臨床肺科雜志，2010，15(7):964-965.

［2］許英.中心靜脈導(dǎo)管引流并胸腔內(nèi)注射尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎62例分析［J］.臨床肺科雜志，2012，17(5):931.

［3］胡茂霞.中心靜脈導(dǎo)管引流聯(lián)合化療治療惡性胸腔積液效果及護(hù)理體會(huì)［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2011，23(1):100-101.

［4］陸在英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:114.

［5］孫遜，王永進(jìn)，蔣超英.胸膜腔內(nèi)注入纖溶劑治療滲出性胸膜炎的研究進(jìn)展［J］.國(guó)際呼吸雜志，2010，30(14):868-872.

［6］安昌善，王雅巖.中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎32 例［J］.臨床肺科雜志，2002，7(3):52.

［7］王瓊，何朝文.中心靜脈導(dǎo)管胸腔沖洗并注入尿激酶治療急性膿胸療效觀察［J］.臨床肺科雜志，2009，14(5):667-668.

［8］岳莉莉，潘虹強(qiáng).中心靜脈導(dǎo)管留置并注入尿激酶治療結(jié)核性胸腔積液臨床觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(6):610-611.

［9］梁素娟，霍洪波，白進(jìn)霞，等.尿激酶深靜脈置管沖洗法治療包裹性膿胸臨床分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，9(21):92.

［10］韋春燕.中心靜脈導(dǎo)管留置引流治療胸腔積液32例臨床觀察［J］.臨床肺科雜志，2012，17(3):572.