多孔鉭金屬髖臼假體在初次全髖關節(jié)置換中的應用

李海鵬，姚建華，孫天勝，朱 兵，黃 炎，征華勇，劉 晨，孫 維，楊紅梅

全髖關節(jié)置換作為髖關節(jié)諸多疾患治療的終末手段，可明顯改善髖關節(jié)的功能和緩解疼痛癥狀，改善生活質(zhì)量，但有諸多因素限制髖關節(jié)假體的使用壽命，其中最重要的因素就是假體周圍骨溶解［1］。學者們研究發(fā)現(xiàn)，多孔鉭金屬具有獨特機械特性及骨長入特點，可作為髖臼假體的理想材料，期望其可改善骨溶解的發(fā)生［2］。多孔鉭金屬髖臼假體1997年通過FDA批準應用于臨床，國外已有中短期臨床隨訪結果，認為其具有較低的失敗率［3］，國內(nèi)有關鉭金屬髖臼假體的臨床報道尚不多見?，F(xiàn)將我科采用多孔鉭金屬髖臼假體進行初次全髖關節(jié)置換的效果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年9月—2010年3月，我科共對53例(59髖)采用多孔鉭金屬髖臼假體進行初次全髖關節(jié)置換手術，手術均由3位主任醫(yī)師完成。男34例，女 19例;年齡 19～83(48.8±13.3)歲。右髖26例，左髖21例，雙髖6例。初步診斷包括:髖關節(jié)骨性關節(jié)炎21例，股骨頭缺血性壞死18例，先天性髖關節(jié)脫位7例，髖關節(jié)周圍骨折術后4例，強直性脊柱炎3例。術前癥狀持續(xù)時間3～21(8.0±3.6)年。髖關節(jié)的屈伸活動范圍為(52.1±17.3)°，內(nèi)收外展活動范圍為(15.1 ±2.9)°，HHS評分為(49.2±11.8)分，SF-36健康調(diào)查簡表評分(53.7 ±11.8)分。

1.2 手術方法 健側(cè)臥位，取改良Hardinge入路，經(jīng)大粗隆頂點，由后上向前下，斜行45°切開皮膚12 cm，逐層切開皮膚、闊筋膜及臀大肌筋膜，顯露臀中肌及股外側(cè)肌，將臀中肌前1/3連同股外側(cè)肌一傷胸部疼痛部位肋骨切線位DR攝片。正位:患者立于胸片架前或臥于攝影臺上，根據(jù)病變部位不同或病情輕重采用前后位或后前位;切線位于疼痛部位粘貼鉛號碼作為標記，同時作為攝片中心進行切線位投照，掃描時囑患者屏氣［4］。

1.2.2 CT三維重建:所有患者進行DR攝片之后使用東芝 Aquilion 16層螺旋 CT，參數(shù):設定電壓120 kV，電流 100 mAs，掃描層厚 5 mm，螺距 0.75?；颊呷⊙雠P位，掃描時屏氣，于10～15 s內(nèi)完成，掃描范圍從鎖骨上緣至髂骨翼上緣水平，掃描完成后，對原始數(shù)據(jù)進行層厚1.5 mm、間隔1 mm的重建，應用容積再現(xiàn)(VRT)技術進行三維重建，并應用切割技術切去不必要的骨結構，得到多方位立體圖像［5］。結合臨床要求任意調(diào)整角度，使圖像顯示最佳效果。每位患者的圖像具有兩名以上經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師進行診斷。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學處理，采用χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 確診情況 72例經(jīng)臨床及影像學證實共有157處肋骨骨折，其中多發(fā)(63.1%)多于單發(fā)(36.9%)，4～10肋骨折最多(82.2%)，腋段最易發(fā)生(52.9%);螺旋CT三維重建確診69例151處骨折，DR平片確診51例126處骨折。見表1。螺旋CT三維重建確診率(96.2%，151/157)顯著高于DR平片(80.3%，126/157)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=19.15，P ＜0.01)。

表1 72例肋骨骨折發(fā)生情況

2.2 漏診情況 DR平片漏診21例31處(19.7%)骨折，其中靠近肋軟骨18處(58.1%)，肋骨弓部和靠近胸椎各4處(12.9%)，腋段肋骨3處(9.7%)，膈下肋骨2處(6.5%);螺旋CT三維重建漏診3例6處(3.8%)骨折，其中靠近肋軟骨4處(66.7%)，靠近胸椎2處(33.3%)。16層螺旋CT三維重建對肋骨骨折漏診率低于DR平片，差異統(tǒng)計學意義(χ2=19.148，P＜0.01)。螺旋CT三維重建尚發(fā)現(xiàn)患者合并肩胛骨骨折8處，鎖骨骨折6處，頸椎及胸椎骨折5處;肺挫傷11例，胸腔積液4例，液氣胸1例。

3 討論

肋骨骨折是外傷后胸痛、產(chǎn)生液氣胸的主要原因，準確診斷對于治療方案的選擇及預后有重要意義。由于肋骨與肺組織對比顯著，大多肋骨骨折在胸部平片上容易定位，診斷較明確［6］。DR平片較普通X線具有輻射小、時間短、操作方便等優(yōu)點，且可調(diào)整圖像對比度，對于顯示骨小梁骨折有一定優(yōu)勢［7］。但由于胸廓前后徑較厚，肋骨結構單一、走形曲度較大，拍攝角度掌握不佳及胸腹腔臟器重疊等因素導致骨折線缺乏有效對比，DR平片對于較隱匿部位或有重疊影的位置如膈下、腋中線、肋軟骨骨折及輕微的線樣骨折仍然容易漏診［8-10］。

16層螺旋CT三維重建技術相對于DR平片有以下優(yōu)點:①在不增加X線掃描劑量的條件下快速掃描，大大減少患者呼吸肌疼痛帶來的圖像偽影［11-13］;②薄層掃描可對病變進行細微觀察，顯示是否有骨折及骨折類型，尤其對肋軟骨及靠近胸椎的骨折的診斷有明顯優(yōu)勢;③有強大的圖像后處理功能，能夠立體、清晰、多角度地顯示骨折部位、數(shù)量、形態(tài)、移位方向，全肋骨的解剖結構和細微損傷，避免了X線檢查中過多搬動患者拍攝側(cè)位、斜位片等可能引起再損傷的危險性，非常適用于嚴重的外傷患者［14-16］;④可同時觀察易心、肺、肝、脾等臟器的情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理嚴重合并癥［17-18］。對于顯示細小骨折DR平片優(yōu)于VRT但不容易定位，應用VRT技術，可很好地確定骨折部位，進一步提高影像診斷的準確性，以便臨床更好地處理病情［19-20］。

本研究發(fā)現(xiàn)，肋骨骨折多發(fā)多于單發(fā)，大多發(fā)生于4～10肋，而1～3肋有鎖骨、肩胛骨和肌肉保護，11～12肋為游離短肋，發(fā)生骨折機會較少，如發(fā)生多于受力方向有關，因此螺旋CT掃描范圍一定要從胸廓入口至髂骨翼上緣，以防遺漏1～3、11～12肋的骨折。本組16層螺旋CT三維重建對患者肋骨骨折確診率顯著高于DR平片診斷率，DR平片漏診的肋骨骨折主要位于肋軟骨或靠近胸椎，不能清楚顯影。此外，16層螺旋CT三維重建尚發(fā)現(xiàn)其他部位骨折19處及肺部并發(fā)癥16例，也體現(xiàn)了其應用于肋骨骨折診斷的優(yōu)勢。因此臨床對于DR平片不能解釋的明顯胸背痛及血氣胸，不能明確肋骨骨折類型、數(shù)量及多發(fā)多部位且可能影響胸廓穩(wěn)定的肋骨骨折，應采用多層螺旋CT三維重建進行診斷。

綜上所述，16層螺旋CT三維重建技術極大提高了肋骨骨折的診斷準確率，在診斷隱匿性肋骨骨折及并發(fā)癥方面其臨床價值明顯優(yōu)于DR平片。

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