后內(nèi)角松解在膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)翻畸形行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

姚建華，黃 炎，李海鵬，朱 兵，劉 晨

膝內(nèi)翻畸形是骨性關(guān)節(jié)炎晚期的主要表現(xiàn)之一，特別是伴有屈曲畸形，患者跛行步態(tài)明顯，嚴(yán)重影響健康和生活，對(duì)于此類患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)，除準(zhǔn)確截骨外，良好的軟組織平衡技術(shù)是手術(shù)成功的重要保證［1-4］。內(nèi)翻膝軟組織松解包括內(nèi)側(cè)副韌帶深層、淺層、鵝足等松解［5］，近年來(lái)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)修復(fù)不僅重視修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶，同時(shí)需要修復(fù)后內(nèi)角結(jié)構(gòu)［6］。在屈曲內(nèi)翻膝TKA中如何松解后內(nèi)角結(jié)構(gòu)，文獻(xiàn)尚未見(jiàn)報(bào)道。本文回顧性分析我科184例屈曲內(nèi)翻膝行TKA，探討膝關(guān)節(jié)后內(nèi)角松解方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年1月—2011年1月，我科應(yīng)用TKA治療重度骨性關(guān)節(jié)炎323例，其中膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)翻畸形212例，占65.6%，將其中獲得完整隨訪的184例納入研究，雙膝33例，共217膝。男47例，女137例，平均64.7歲，均為骨性關(guān)節(jié)炎。術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲角度(18.6±1.3)°，膝內(nèi)翻角度(11.8 ±1.7)°;HSS 評(píng)分(39.5 ±2.6)分。合并糖尿病43例，冠心病106例，下肢靜脈曲張32例。

1.2 手術(shù)方法 做好術(shù)前評(píng)估，血糖要控制在8 mmol/L以下，冠心病患者經(jīng)心內(nèi)科會(huì)診評(píng)估，下肢靜脈曲張術(shù)后用彈力繃帶包扎。標(biāo)準(zhǔn)膝前正中入路，切開皮膚、皮下及關(guān)節(jié)囊后，切除髕前脂肪墊，伸直位松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層，自脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)沿骨膜下剝離內(nèi)側(cè)側(cè)副韌帶深層止點(diǎn)至脛骨內(nèi)側(cè)嵴，注意使骨膜連同關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)側(cè)副韌帶呈完整的袖套狀，自脛骨近端向脛骨遠(yuǎn)端及后方剝離，下方達(dá)關(guān)節(jié)線下2～3 cm，但不要松解鵝足腱附著點(diǎn)。徹底切除股骨髁及脛骨平臺(tái)周圍骨贅，標(biāo)準(zhǔn)脛骨及股骨截骨，充分松解后關(guān)節(jié)囊，清除后方增生骨贅，切除半月板。此時(shí)用間隔墊檢查伸屈間隙平衡情況，后內(nèi)側(cè)如果仍緊張，用骨膜剝離器松解后關(guān)節(jié)囊脛骨側(cè)，必要時(shí)可將內(nèi)側(cè)半月板后角連同部分關(guān)節(jié)囊切除，但一定不要損傷后斜韌帶。伸屈間隙平衡好后，安裝假體試模，了解伸直位、屈曲 30°、60°、90°位膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，穩(wěn)定性好后沖洗關(guān)節(jié)，安裝假體。如果屈膝攣縮較大，可增加股骨遠(yuǎn)端截骨。術(shù)后放置自體血回輸引流，加壓包扎，術(shù)后6 h引流血回輸，術(shù)后24 h拔出引流，局部冰敷，股四頭肌鍛煉，標(biāo)準(zhǔn)抗凝，抗生素用48 h，術(shù)后3～4 d下地行走，術(shù)后1周屈膝超過(guò)90°可出院。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前、后屈曲內(nèi)翻畸形矯正情況，內(nèi)翻畸形測(cè)量術(shù)前、后下肢X線片解剖軸線夾角，見(jiàn)圖1，屈曲畸形用角度尺測(cè)量術(shù)前、后屈曲畸形角度，見(jiàn)圖2。膝關(guān)節(jié)功能采用HSS評(píng)分［7］，畸形矯正及HSS評(píng)分均為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1年結(jié)果。

圖1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前、后左下肢X線片

圖2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前圖片

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

184例獲隨訪16～77個(gè)月，平均37個(gè)月。平均單膝手術(shù)時(shí)間80 min，手術(shù)全程用止血帶，術(shù)中無(wú)明顯出血，術(shù)后平均引流血量310 ml。術(shù)后1例傷口延遲愈合，1例術(shù)后19 d出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，治療后痊愈。對(duì)膝關(guān)節(jié)屈曲畸形及內(nèi)翻畸形進(jìn)行測(cè)量，術(shù)后膝外翻角度為(4.5 ±0.8)°，無(wú)膝關(guān)節(jié)伸直位外翻應(yīng)力試驗(yàn)松弛。術(shù)后屈曲角度為(2.8±0.1)°，比術(shù)前顯著減小(t=17.8751，P ＜ 0.01)。術(shù)后HSS評(píng)分為(89.4±3.3)分，比術(shù)前顯著提升(t=31.1032，P ＜0.01)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的主要軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是內(nèi)側(cè)副韌帶，內(nèi)側(cè)副韌帶由淺層、后斜韌帶及深層三部分組成［8-12］。受外翻應(yīng)力時(shí)淺層首當(dāng)其沖，屈膝30°應(yīng)力最大，90°時(shí)限制內(nèi)旋，后斜韌帶是伸直位限制外翻的主要結(jié)構(gòu)，屈膝30°限制內(nèi)旋，內(nèi)側(cè)副韌帶深層在屈膝60°時(shí)，是限制膝外翻的主要結(jié)構(gòu)［13］。近年來(lái)，在膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷病例中發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸直位不穩(wěn)定，故提出了后內(nèi)角的解剖概念，其組成包括內(nèi)側(cè)副韌帶的后斜韌帶、后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)半月板后角與關(guān)節(jié)囊連接部分，其中最重要的就是后斜韌帶［14］。在內(nèi)翻膝人工TKA時(shí)，內(nèi)側(cè)副韌帶的松解都是在骨膜下袖套樣松解，同時(shí)要切除半月板，肯定要涉及后內(nèi)角的松解，但如何松解尚未見(jiàn)有文獻(xiàn)明確描述。而后內(nèi)角結(jié)構(gòu)是膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)防止外翻不穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，松解過(guò)度，可造成外翻不穩(wěn)定及過(guò)伸畸形，松解不夠，后內(nèi)側(cè)間隙緊，引起膝關(guān)節(jié)伸直受限，內(nèi)翻畸形矯正差。因此該結(jié)構(gòu)的正確松解應(yīng)引起重視。

多數(shù)膝內(nèi)翻畸形雖然在術(shù)中進(jìn)行準(zhǔn)確的截骨，術(shù)后功能仍不能達(dá)到理想狀態(tài)，主要原因在于內(nèi)側(cè)韌帶松解及軟組織平衡不徹底［2、15］。Ranawat等［4］首次報(bào)道在膝關(guān)節(jié)畸形矯正中應(yīng)用軟組織平衡方法，對(duì)膝內(nèi)翻患者行內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)囊松解術(shù)是膝內(nèi)翻關(guān)節(jié)置換的經(jīng)典方法。術(shù)中松解主要在內(nèi)側(cè)脛骨近端進(jìn)行，應(yīng)用骨膜起子自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)開始，逐漸向脛骨內(nèi)后方將骨膜、關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)等內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)一起呈袖套狀松開。內(nèi)翻膝畸形伴重度骨性關(guān)節(jié)炎，如果膝關(guān)節(jié)能伸直，說(shuō)明后內(nèi)角結(jié)構(gòu)無(wú)明顯攣縮，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)松解時(shí)，重點(diǎn)在骨膜下松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層及淺層［16-17］，切除內(nèi)側(cè)及其后方的增生骨贅。此時(shí)暫不要進(jìn)一步松解后內(nèi)角，待脛骨、股骨按標(biāo)準(zhǔn)截完骨后檢查伸屈間隙，如果后內(nèi)側(cè)緊，可適當(dāng)松解后內(nèi)角。反之如果一開始就過(guò)度松解后內(nèi)角，會(huì)在成伸直位時(shí)膝關(guān)節(jié)外翻松弛，特別是類風(fēng)濕患者，關(guān)節(jié)囊相對(duì)松弛，截骨前最好不要松解后內(nèi)角。

人工TKA病例中，膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)翻畸形較為常見(jiàn)［18-21］，本組比例達(dá)65.6%，該類患者行人工 TKA時(shí)做好伸屈間隙的平衡有一定難度，特別是屈曲內(nèi)翻角度較大時(shí)。屈曲內(nèi)翻膝由于長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)伸不直，造成后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的攣縮，這類患者行TKA時(shí)，后內(nèi)角的松解一定要充分。Seo等［22］認(rèn)為后內(nèi)側(cè)松解到半膜肌反折頭可有效矯正膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)翻畸形，但一定不要損傷內(nèi)側(cè)副韌帶的后斜韌帶。本組術(shù)前多為中度以上的畸形，術(shù)中先按常規(guī)方法松解內(nèi)后方，完成脛骨、股骨截骨后，切除內(nèi)側(cè)半月板明顯肥厚的后角部分，骨膜下將后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊向下分離到關(guān)節(jié)線下1.5～2.0 cm，檢查膝關(guān)節(jié)伸屈間隙是否平衡，如果伸直位后內(nèi)側(cè)仍緊張，可將后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊部分切開，但一定要保護(hù)好后斜韌帶，以保證膝關(guān)節(jié)伸直位外翻穩(wěn)定。徹底松解的標(biāo)志為膝關(guān)節(jié)可完全伸直且屈伸間隙相等，后內(nèi)角的松解不但可矯正屈曲攣縮，還可輔助矯正內(nèi)翻畸形。本組術(shù)后功能及外形恢復(fù)較好。

總之，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后要想獲得較好的功能，伸屈間隙平衡技術(shù)非常重要。對(duì)于屈曲內(nèi)翻畸形膝行 TKA，后內(nèi)角的松解到位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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