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    “肌壁大部切除-子宮重建術(shù)”治療中、重度子宮腺肌病的術(shù)式與安全性探討

    2012-12-03 07:30:38肖雁冰李青漢方德容梁志剛王東紅
    關(guān)鍵詞:肌壁腺肌病肌層

    肖雁冰,趙 菁,李青漢,方德容,梁志剛,王東紅,劉 毅

    (遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科,貴州遵義 563099)

    子宮腺肌病是婦科多發(fā)病,發(fā)病率約占女性人群的10%,且呈逐年增加之趨勢。由于該病痛經(jīng)和月經(jīng)異?,F(xiàn)象通常較為明顯,嚴重影響患者的生殖健康和生活質(zhì)量。盡管目前針對該病保守治療的方法眾多,但都存在治療不徹底、易復(fù)發(fā)等問題,尤其對病變嚴重者,故子宮切除仍是目前臨床治療該病的主要手段[1]。

    子宮腺肌病是一種“良性”和激素依賴性疾病,隨著對子宮功能認識的逐步提高和婦女健康意識的增強,保留子宮已成為廣大腺肌病患者的治療意愿。此外,新的預(yù)防腺肌病復(fù)發(fā)乃至有一定治療效果的方法的出現(xiàn)(如“曼月樂”[左旋炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng),LNG-IUS,IUS]),使腺肌病、尤其是病變嚴重者保留子宮成為可能。本研究首創(chuàng)“肌壁大部切除-子宮重建術(shù)(major uterine wall resection and reconstruction of the uterus,MURU)”并于術(shù)中宮內(nèi)放置IUS治療中、重度子宮腺肌病,現(xiàn)將手術(shù)相關(guān)情況報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 病人來源與入選標準

    1.1.1 病人來源與腺肌病分度 2012年3月至2012年6月就診于我院婦科、根據(jù)病人痛經(jīng)病史、婦科檢查、陰道彩超及CA125診斷為“子宮腺肌病”的病人,按彩超子宮(單側(cè))肌壁厚度(前壁、后壁或?qū)m底)或腺肌瘤最大直徑將病人病分為輕、中、重三度。輕度:肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑<35 mm;中度:肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑為35~49 mm;重度:肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑≥50 mm。

    1.1.2 入選標準 本研究入選對象為重度腺肌病患者,即肌壁或腺肌瘤最大直徑≥50 mm。此外,如中度患者經(jīng)高強度聚焦超聲(High intensity focused ultrasound,HIFU)定位失敗(不適于 HIFU治療)或病人不愿行HIFU治療亦納入本研究。按上述要求,共計32例病人入選,其中,重度患者25例、中度7例。

    1.1.3 測量器 天平(采用上海楚柏實驗室設(shè)備有限公式生產(chǎn)的電子分析天平,型號:CAV3102C,精確度:0.01 g);玻璃量杯(廣東揭陽市成康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn),規(guī)格型號:500 mL,允許誤差:0.05 mL)。

    1.2 方法

    1.2.1 MURU手術(shù)過程 麻醉后常規(guī)開腹(以下腹橫切口為宜,5~7 cm),巾鉗夾持宮體肌壁并將其提出于腹壁外(如有粘連則先分離之),止血帶于子宮峽部稍下環(huán)扎,沿子宮中線或旁開中線縱形切開子宮肌壁達宮腔底部,于漿肌層下約0.5 cm向兩側(cè)及宮頸方向分離漿肌層與肌壁達子宮峽部水平(外切口);于內(nèi)膜外約0.5 cm切開肌壁、向下逐漸切開達峽部與外切口匯合、切除肌壁。修剪多余漿肌層及粘膜層(預(yù)留宮腔之長度以放置一枚IUS為宜,即縱徑3~4 cm)。剪去IUS多余尾絲(留取約4 cm)并于末端打結(jié),將IUS置于宮腔內(nèi),2/0可吸收線褥式內(nèi)翻縫合關(guān)閉粘膜層以重建宮腔;再用2/0可吸收線將兩側(cè)修剪之漿肌層向中線靠攏、間斷縫合關(guān)閉死腔,使剩余之漿肌層和粘膜層重新形成新的子宮壁。皮膚以3/0可吸收線連續(xù)褥式外翻縫線。記錄手術(shù)時間、出血量;切除子宮肌壁組織,術(shù)畢稱重、測量體積;送病理組織學(xué)檢查。

    1.2.2 重建子宮要求 重建子宮腔以能容下一枚IUS為宜;重建子宮肌壁(單側(cè))厚度(前、后壁及宮底)≤20 mm。重建后子宮體積應(yīng)等于或小于正常育齡子宮[2]。

    1.2.3 子宮體積(術(shù)前)計算 參照公式V=π/6×a×b×c計算子宮體積[3](V 為體積;a、b、c為超聲所測子宮長徑、橫徑、厚度)。

    1.2.4 切除子宮肌壁組織稱重及體積測量 將切除肌壁組織全部放于天平上稱重后,再放入盛滿水的容器中,測量溢出水的體積即為切除肌壁組織的體積。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(x±s)表示,采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包,t檢驗,P<0.05為差異有顯著性。

    2 結(jié)果

    2.1 MURU的安全性 32例病人手術(shù)均獲功成,平均手術(shù)時間85.56±25.34 min;術(shù)中平均出血61.27±25.47 mL,無 1 例病人術(shù)中或術(shù)后輸血。術(shù)后1例病人發(fā)生切口輕微脂肪液化,經(jīng)虎杖膏(消炎散)切口兩側(cè)外敷后7 d出院,平均住院時間4.60±0.57 d。所有病人無其它術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)后病理學(xué)檢查所有病人均證實為“子宮腺肌病”。

    2.2 MURU的效果 32例病人術(shù)前子宮平均體積268.52 ±98.75 cm3,切除子宮肌壁的平均重量315.45 ±72.36 g、平均體積 282.43 ±151.67 cm3。結(jié)合本研究對重建子宮大小的要求和已育女性正常子宮體積、重量(體積:8 cm×5 cm×3 cm×π/6=62.80 cm3;重約 60 g)[2],術(shù)后病人子宮平均體積縮小約4.28 倍(268.52 ÷62.80)。切除肌壁的重量為正常子宮重量的5.28倍(315.45÷60)。MURU過程及效果(見圖1)。

    圖1 MURU手術(shù)過程及效果圖(A~F)

    3 討論

    3.1 MURU的安全性和手術(shù)效果 MURU聯(lián)合IUS是一種全新的手術(shù)治療子宮腺肌病的設(shè)想和償試,由于沒有資料可供借鑒和參考,MURU手術(shù)的安全性是必須首先要考慮的問題。本研究結(jié)果顯示,32例病人手術(shù)均獲功成,平均手術(shù)時間約85 min;平均出血量約61 mL;平均住院時間約4.6 d。除1例病人術(shù)后發(fā)生輕微脂肪液化外,無其它術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥,以上結(jié)果表明,MURU手術(shù)方式是安全的。

    32例病人術(shù)前子宮平均體積為268.52±98.75 cm3,切除肌壁的平均重量為 315.45 ±72.36 g、平均體積為282.43±151.67 cm3。結(jié)合本研究對重建子宮大小的要求和女性正常子宮體積、重量,術(shù)后病人子宮平均體積縮小約4.28倍;切除肌壁的重量為正常子宮重量的5.28倍。以上數(shù)據(jù)均表明,MURU手術(shù)切除的范圍是非常廣泛的。

    3.2 MURU術(shù)式探討與體會 子宮腺肌病的治療方法繁多,但由于各種原因[4-6],手術(shù)切除子宮仍是目前腺肌病、尤其是中、重度腺肌病患者的主要治療手段,子宮切除雖可徹底治療腺肌病,但也存在相應(yīng)的風(fēng)險與問題[7,8]。更為重要的是,隨著對子宮功能認識的逐步提高和婦女健康意識的增強,保留子宮已成為廣大腺肌病患者的治療意愿。就目前所知,子宮至少有五個方面的功能[2,9]。大量研究表明[10,11],子宮切除可能導(dǎo)致盆底功能障礙、卵巢功能過早衰退以及情感和家庭方面的問題。另外,腺肌病是一種“良性”和激素依賴的疾病,因此,只要技術(shù)可行,就可以保留子宮。

    保留子宮治療腺肌病的手術(shù)方式除了傳統(tǒng)的病灶切除術(shù)(主要適于局灶型),Nishida[13]等還描述了一種“子宮肌壁部分切除”治療彌漫型腺肌病的術(shù)式,這個過程涉及從子宮中線縱向剖開,從前壁或后壁中心處切除病灶,然后從左右兩邊對子宮進行縫合。但Nishida的方法仍只限于對肌壁部分病灶的切除,實際上是傳統(tǒng)病灶切除術(shù)在彌漫型腺肌病中的應(yīng)用。本研究所用術(shù)式切除了子宮峽部以上、漿肌層以內(nèi)約0.5 cm和粘膜層以外約0.5 cm的所有子宮肌層組織(前壁、后壁和宮底部);此外,增大的宮腔被縮至3~4 cm?;谶@些要求或參數(shù),最后重建成形的子宮體積需等于或小于正常子宮。因此,MURU與Nishida描述的局部病灶切除有著本質(zhì)的區(qū)別。

    MURU是手術(shù)治療中、重度子宮腺肌病的一種積極探索和償試,對于本術(shù)式,我們的經(jīng)驗是:①漿肌層和粘膜層留取組織厚度以不超過1.0 cm為宜。②宮腔縮小至剛好能放置一枚IUS為宜。③向中線縫合漿肌層與粘膜下層時,盡可能修剪多余之漿肌層組織以縮小重建后的子宮體積,此意味著可能殘存的病灶組織更少;同時,縫合過程中應(yīng)注意“鉤底”、徹底關(guān)閉兩層間死腔,防止出血。④術(shù)中盡可能使用電刀,它不但可以節(jié)省體力(腺肌病組織質(zhì)地通常較硬),而且,能在一定程度上破壞可能殘留的病灶組織。⑤縫合成形中注意對稱性,盡可能使重建后的子宮外形接近正常子宮形態(tài)。

    綜上所述,MURU用于治療中、重度子宮腺肌病是安全的,手術(shù)切除的組織量和子宮重建的效果也是非常明顯的。后續(xù)我們將對MURU聯(lián)合IUS治療中、重度子宮腺肌病的近、遠期療效進行跟蹤報道。

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