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    膀胱滑動疝一例診治體會并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

    2012-12-03 07:30:42劉會峰彭義娟陳宗平苗向陽
    關(guān)鍵詞:陰囊包塊腹股溝

    劉會峰,彭義娟,陳宗平,苗向陽,劉 滴,羅 旭

    (遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科,貴州遵義 563099)

    膀胱滑動性疝屬腹股溝斜疝中的難復(fù)性疝,作為疝壁與內(nèi)容物結(jié)構(gòu),相對于乙狀結(jié)腸、回腸、盲腸及卵巢等較為少見,誤診率較高。2011年我科成功治療1例膀胱滑動疝患者,隨訪6個月,無排尿、排便異常及疝復(fù)發(fā),結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 患者,男性,48歲,“右側(cè)腹股溝疝術(shù)后1月,右側(cè)陰囊增大、脹痛2周”入院?;颊?月前于活動中突發(fā)右側(cè)腹股溝區(qū)痛性包塊伴陰囊增大,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“腹股溝斜疝”手術(shù)治療后癥狀無緩解,2周前局部疼痛加重,陰囊間歇性增大,不能行走,轉(zhuǎn)入我院。陰囊包塊與體位變化無關(guān),偶有血尿和尿痛,無發(fā)熱,無尿頻、尿急,無腹脹、腹痛及腹瀉,排氣無異常。體查:行走困難,強(qiáng)迫屈髖位。右腹股溝區(qū)見約7cm長手術(shù)疤痕,局部隆起,愈合不良。右側(cè)陰囊明顯增大,觸及9.0cm×6.0cm大小條帶狀包塊,質(zhì)韌,觸痛,與睪丸邊界清,與精索邊界不清,平臥位包塊不消失。輔助檢查:血常規(guī)示:WBC13.4 ×109,N0.87,肝腎功能無異常;B超發(fā)現(xiàn)雙腎、輸尿管中度積水;CT提示右腹股溝區(qū)混雜密度腫物,其內(nèi)上緣與膀胱相連,右側(cè)輸尿管顯影,膀胱充盈不佳(見圖1);膀胱造影:膀胱呈啞鈴型,造影劑經(jīng)膀胱、腹股溝流入陰囊包塊內(nèi),雙側(cè)輸尿管,腎盂見造影劑返流(見圖2)。根據(jù)病史、體查及輔查,術(shù)前診斷:①膀胱滑動疝;②膀胱輸尿管返流性腎積水。

    1.2 治療方法 急診手術(shù)行右側(cè)腹股溝探查術(shù),術(shù)中逐層切開腹股溝管,見腫塊大小約9 cm×6 cm×4 cm,表面瘢痕增生與皮下粘連,最厚處約2.5 cm,經(jīng)導(dǎo)尿管注水,腫塊出現(xiàn)波動性變化。逐步分離、游離腫塊周圍組織過程中見其與膀胱相連,切開包塊見肌層、膀胱粘膜及尿液,證實疝出物是部分膀胱壁。分離精索與疝頸部的粘連,切除部分疤痕組織及供血不良的膀胱,將精索與異位的膀胱復(fù)位,膀胱放置造瘺管,可吸收線縫合膀胱。術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管經(jīng)切口周圍引出,縫合腹橫筋膜,Bassini法加強(qiáng)腹股溝后壁,(因存在感染沒有實施無張力疝修補(bǔ)術(shù)),術(shù)后14 d康復(fù)出院。

    圖1 盆腔CT掃描

    圖2 膀胱造影

    1.3 結(jié)果與隨診 術(shù)后2月膀胱造影,膀胱位置無異常,上尿路返流消失,隨訪至今無疝復(fù)發(fā)。

    2 討論

    體內(nèi)臟器或組織離開其正常解剖部位,經(jīng)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位為疝。突出的臟器和/或其系膜參與疝囊壁的構(gòu)成者為滑動性疝,右側(cè)發(fā)生率高于左側(cè),以盲腸,升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和回腸常見,膀胱作為疝內(nèi)容物者甚少[1]。小兒及65歲以上男性由于解剖因素的影響,發(fā)病率相對較高,肥胖、外傷、腹部手術(shù)切口,神經(jīng)以及神經(jīng)系統(tǒng)病變等可誘發(fā)或促使其發(fā)生[2]。另有報道認(rèn)為膀胱惡性腫瘤并發(fā)膀胱疝的幾率在10%左右[3]。

    膀胱疝的發(fā)病率低,發(fā)生時癥狀較難與常見滑疝區(qū)別,多表現(xiàn)為間斷性腹股溝區(qū)包塊,輕度脹痛,或輕微的下尿路癥狀,個別病例伴血尿、尿頻、夜尿增多,以致術(shù)前確診率低于7%,多為術(shù)中探查發(fā)現(xiàn),更有16%是因術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)而得以確診[4]。可見該病臨床誤診率較高,較容易導(dǎo)致比較嚴(yán)重的并發(fā)癥,如一側(cè)或雙側(cè)輸尿管阻塞,膀胱結(jié)石,膀胱壞死,敗血癥,腎功能衰竭,泌尿系感染,膀胱-輸尿管返流等。誤診必然導(dǎo)致手術(shù)治療的方案改變,應(yīng)急措施不齊,手術(shù)難度增加,意外損傷不可避免,并發(fā)癥出現(xiàn)的概率增大,因此提高術(shù)前確診率十分重要。膀胱滑動疝主要特點(diǎn)是腹股溝區(qū)長期固定難復(fù)性腫塊,腫物位置固定,滑動有限,不易嵌頓,典型表現(xiàn)為排尿時有“截尿”現(xiàn)象,即排尿后感疝部疼痛,在第一次排尿后疝塊縮小,而不久又有尿意,形成一次尿兩次排出的現(xiàn)象[2]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的快速發(fā)展,B超、CT及膀胱造影在膀胱疝的術(shù)前診斷中已突顯重要價值。尤其是CT三維成像技術(shù),在其診斷方面更具優(yōu)勢,能準(zhǔn)確分辨病灶與其周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系,其創(chuàng)傷小、可重復(fù),能為手術(shù)治療提供較為確切的依據(jù),現(xiàn)已經(jīng)成為診斷膀胱疝首選的檢查方法之一[5]。

    膀胱滑疝治療以手術(shù)為主,最容易出現(xiàn)異常的是誤切膀胱,特別是再次手術(shù),報道稱手術(shù)中膀胱損傷的風(fēng)險達(dá)到12%[6],就該病例我們有以下體會:①術(shù)前詳細(xì)詢問病史,仔細(xì)查體,認(rèn)真總結(jié)病情進(jìn)展中的特點(diǎn),如:與排尿有關(guān)的腹股溝區(qū)疼痛,包塊的周期性變化與疼痛的關(guān)系,是否存在腸梗阻客觀依據(jù),第一次手術(shù)探查時的發(fā)現(xiàn),腹膜炎體征,排尿性狀的變化以及典型的二次排尿現(xiàn)象。對懷疑病例術(shù)前常規(guī)給予CT檢查及膀胱造影檢查。②術(shù)中謹(jǐn)慎操作,若發(fā)現(xiàn)腫物囊壁較厚、表面有膜性增厚組織,分離脂肪及膜性組織如見到肌層組織應(yīng)高度警惕膀胱疝的可能。若術(shù)中辯認(rèn)困難,術(shù)中可以通過導(dǎo)尿管注水或細(xì)針穿刺證實是否為膀胱,以免漏診。③對于術(shù)前或術(shù)中確診病例,應(yīng)小心分離膀胱,可有效降低手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)膀胱壁壞死則需行膀胱部分切除和膀胱造瘺,Bassini法或Mc Vay法加強(qiáng)腹股溝后壁,以降低或去除復(fù)發(fā)因素。

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