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    皮瓣血供模式分類方式初步報告*

    2012-12-03 07:30:42魏在榮
    遵義醫(yī)科大學學報 2012年4期
    關(guān)鍵詞:走形鏈狀供區(qū)

    魏在榮

    (遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院整形手外科,貴州遵義 563099)

    公元前6~7世紀,印度醫(yī)師Susrata Samhita運用額部帶蒂皮瓣行鼻再造和耳垂修復,公元初期希臘Celsus在臨床使用了滑行推進皮瓣和皮下組織蒂皮瓣,15世紀中期意大利Antonio將前臂固定于頭部以上臂皮瓣鼻再造,16世紀意大利Tagliacozzi發(fā)明了皮瓣延遲術(shù)。皮瓣外科經(jīng)過20多個世紀的發(fā)展,發(fā)展緩慢,成果較少,直到20世紀50年代軸型皮瓣的發(fā)現(xiàn),特別是小血管吻合的成功,推動了顯微外科技術(shù)進步,使皮瓣外科得以迅速發(fā)展。近幾十年皮瓣外科發(fā)展迅速,皮瓣的種類層出不窮,這就需要對皮瓣進行恰當?shù)姆诸?,以利于交流、學習、傳播。目前皮瓣分類方式眾多,見仁見智,目前以1973年McGregor和Morgan根據(jù)血供特點將皮瓣分為軸型皮瓣和隨意皮瓣兩大類最為常用。雖然上述分類方式是最具代表性和最實用的分類方式,但是新近較多的皮瓣供區(qū)與上述分類不符,很難把這些皮瓣概括進去。因此需要探討一類更加適宜的分類方案。

    1 皮瓣的相關(guān)概念

    皮瓣(skin flap)是指包括皮膚的、具有血液供應的組織塊[1]。皮瓣根據(jù)外形分為蒂部和瓣部兩部分。皮瓣蒂部是其血供來源,蒂部解剖結(jié)構(gòu)形式多樣:皮膚皮下蒂、肌肉血管蒂、筋膜蒂、單純化的血管蒂等,其供血血管解剖形式也多樣:軸心血管蒂、穿支血管蒂、鏈狀血管蒂、皮下網(wǎng)狀血管蒂。瓣部是包含皮膚組織的組織塊,其解剖結(jié)構(gòu)可包括皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌肉組織、骨組織等,皮膚和淺筋膜是必須包含的;其供血血管解剖學形式:軸心血管、鏈狀血管、網(wǎng)狀血管。

    鏈狀血管(linking vessel):深部軸心血管發(fā)出穿支,穿支在深筋膜層分出上行支、下行支,相鄰穿支的下行支、上行支相互吻合形成鏈狀血管[2-5],上述吻合是真性吻合[6]。這些鏈狀血管常常位于肢體、腹部深筋膜層,其走形與深部軸型血管一致,鏈狀血管一般與皮神經(jīng)伴行。小腿鏈狀血管區(qū):腓動脈走形區(qū)(腓腸外側(cè)皮神經(jīng)走形區(qū))、脛后動脈走形區(qū)(隱神經(jīng)走形區(qū))、腓淺神經(jīng)走形區(qū)、腓腸神經(jīng)走形區(qū)。前臂鏈狀血管區(qū):橈動脈走形區(qū)(前臂外側(cè)皮神經(jīng)走形區(qū))、尺動脈走形區(qū)(前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)走形區(qū))。手指鏈狀血管區(qū):指背神經(jīng)走形區(qū)。

    網(wǎng)狀血管(reticulate vessel):指切取皮瓣組織內(nèi)不含軸心血管和鏈狀血管,但是包含有真皮下層血管網(wǎng)和/或皮下層血管網(wǎng)(subdermal plexus)、真皮層血管網(wǎng),這些血管可命名為網(wǎng)狀血管。皮瓣內(nèi)由于沒有軸心血管和鏈狀血管,因此皮瓣的長寬比受到限制。切取皮瓣應在深筋膜下剝離,力爭在同一外科平面上解剖,以保護深筋膜層血管網(wǎng)。皮瓣長寬比受到限制是相對的,如果皮瓣供區(qū)位于血管富集區(qū)(非乏血管區(qū)),血管吻合以真性吻合和阻塞性吻合為主、潛在吻合較少,皮下網(wǎng)狀血管供血范圍超越了解剖學供區(qū)(anatomical territory)、達到了血流動力學供區(qū)(dynamic territory)、甚至潛力供區(qū)(potential territory)[7],該類供區(qū)最典型部位是頭面部,皮瓣長寬比可達5:1。其他血管相對富集區(qū)如小腿內(nèi)側(cè)、后側(cè)、外側(cè)區(qū),腹部、手部、前臂等部位,皮瓣內(nèi)潛在吻合逐漸增多,其長寬比逐漸縮小,但是長寬比為可超過1.5:1。在脛骨前區(qū)等部位,潛在吻合為主,是血管貧乏區(qū)(乏血管區(qū)),皮瓣長寬比不能超過1:1。

    2 依據(jù)皮瓣蒂部、瓣部單獨供血模式,皮瓣可進行分類

    2.1 根據(jù)蒂部供血血管模式皮瓣可分為:①軸心血管蒂皮瓣:指蒂部血管為軸心血管的皮瓣,該類皮瓣可帶蒂轉(zhuǎn)移或游離移植。肌皮瓣屬軸心血管蒂皮瓣。臨床上切取的軸型動脈皮瓣屬該類皮瓣。②穿支蒂血管皮瓣:指皮瓣蒂部血管為穿支血管,該類皮瓣可帶蒂轉(zhuǎn)移或游離移植。該類皮瓣若溯源到軸心血管,則應稱為軸心血管蒂皮瓣。臨床上切取的穿支皮瓣屬該類皮瓣。③鏈狀血管蒂皮瓣:指皮瓣蒂部血管為鏈狀血管,該類皮瓣只能帶蒂轉(zhuǎn)移。該類皮瓣蒂部若溯源可切取穿支蒂皮瓣甚至軸心血管蒂皮瓣。臨床上切取的非穿支蒂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣屬該類皮瓣,也包括部分筋膜皮瓣。④皮下網(wǎng)狀血管蒂皮瓣:指蒂部血管為真皮下、淺筋膜、深筋膜層血管網(wǎng)的皮瓣,該類皮瓣只能帶蒂轉(zhuǎn)移。該類皮瓣即是以前常說的隨意型皮瓣。臨床上切取的隨意皮瓣、部分筋膜皮瓣屬該類皮瓣。

    2.2 如果根據(jù)瓣部供血血管模式皮瓣可分為以下四類:①軸心血管供血皮瓣:指皮瓣瓣部含有軸心動脈及其軸心靜脈系統(tǒng),并以此血管為皮瓣的軸心,使之與皮瓣的長軸平行。此類皮瓣可帶蒂轉(zhuǎn)移或進行吻合血管遠位移植,可修復各種組織缺損;血供可靠,應用方式靈活。軸心血管供血皮瓣即是傳統(tǒng)的軸型皮瓣,皮瓣切取范圍僅包括軸心血管穿支的解剖學供區(qū),該類皮瓣的研究和應用已有幾十年歷史,皮瓣供區(qū)已有幾十種。②網(wǎng)狀血管供血皮瓣:指皮瓣瓣部不含軸心血管和鏈狀血管,僅含有真皮層血管網(wǎng)、真皮下層血管網(wǎng)和/或皮下層血管網(wǎng)等血管網(wǎng)的皮瓣,簡單描述為皮瓣瓣部僅有網(wǎng)狀血管的皮瓣。由于沒有軸心血管和鏈狀血管,其皮瓣的長寬比受到限制。在頭面部血管富集區(qū),長寬比可達5:1;在血管相對富集區(qū)(小腿內(nèi)側(cè)、后側(cè)、外側(cè)區(qū),腹部、手部、前臂),長寬比可超過1.5:1;在血管貧乏區(qū)(脛骨前區(qū)),長寬比一般不超過1:1。③鏈狀血管供血皮瓣:指皮瓣瓣部含有鏈狀血管系統(tǒng)供血的皮瓣。鏈狀血管供血區(qū)域相當于是一解剖學供區(qū),該區(qū)域血供豐富。該類皮瓣常常位于肢體、腹部,一般位于皮神經(jīng)走形區(qū)域。鏈狀血管供血皮瓣一般情況下行帶蒂轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面,也可切取穿支血管蒂皮瓣、甚至軸心血管-穿支血管蒂皮瓣,這樣也可游離移植,隨著顯微外科的發(fā)展,常有穿支蒂鏈狀血管供血皮瓣游離移植的文獻[8]。④混合血管供血皮瓣:指皮瓣瓣部含有軸心血管、鏈狀血管、網(wǎng)狀血管三種供血系統(tǒng)兩種及以上供血模式的皮瓣,比如軸心血管-鏈狀血管系統(tǒng)(腓動脈穿支蒂腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣)、軸心血管-網(wǎng)狀血管系統(tǒng)(擴大的腹壁下動脈穿支皮瓣)、鏈狀血管-網(wǎng)狀血管系統(tǒng)(擴大的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣)、軸心血管-鏈狀血管-網(wǎng)狀血管系統(tǒng){腘窩中間動脈蒂小腿后側(cè)皮瓣,包含了軸心血管(中間動脈)、鏈狀血管(腓腸神經(jīng)周圍鏈狀血管)、網(wǎng)狀血管(腘窩中間動脈和腓動脈穿支的分支、腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支的分支與腓腸外側(cè)動脈穿支的分支、腘窩外側(cè)動脈的分支等相互吻合形成的網(wǎng)狀血管)}[9]。該類皮瓣可帶蒂轉(zhuǎn)移或游離移植。

    3 根據(jù)皮瓣蒂部、瓣部綜合供血模式,皮瓣可進行分類

    皮瓣的蒂部、瓣部供血模式往往是不一樣的,所以皮瓣的分類往往要結(jié)合蒂部和瓣部供血模式綜合考慮。

    3.1 如果蒂部、瓣部供血模式一致則皮瓣命名相對簡單,大致可分為以下三類:①軸心血管皮瓣:指皮瓣蒂部和瓣部均含有軸心血管的皮瓣,且皮瓣瓣部切取未超越軸心血管穿支的解剖學供區(qū),即傳統(tǒng)的軸型皮瓣。②穿支皮瓣:指皮瓣蒂部包含穿支血管,但是瓣部切取范圍未超越該穿支解剖學供區(qū)范圍,即傳統(tǒng)的穿支皮瓣。③鏈狀血管供血皮瓣:指皮瓣蒂部和瓣部均包含鏈狀血管,該血管貫穿皮瓣,瓣部切取范圍未超越鏈狀血管供血范圍,這就是傳統(tǒng)的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣[10]、皮支鏈皮瓣等。④網(wǎng)狀血管供血皮瓣:指皮瓣蒂部、瓣部均為網(wǎng)狀血管供血,該類皮瓣即為傳統(tǒng)的隨意型皮瓣。

    3.2 蒂部、瓣部供血模式不一致,皮瓣大概可分為以下幾類:①軸心血管蒂混合供血皮瓣:指皮瓣蒂部為軸心血管、瓣部以軸心血管供血為主、切取范圍超越了軸心血管穿支解剖學供區(qū)范圍。超過解剖學供區(qū)范圍的血供模式可能為網(wǎng)狀供血,比如擴大的腹壁下動脈穿支皮瓣;也可能為鏈狀供血,比如腓動脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣;也可能為鏈狀、網(wǎng)狀供血模式均有,比如腘窩外側(cè)動脈蒂小腿后外側(cè)皮瓣。②穿支蒂混合血管供血皮瓣:指皮瓣蒂部為穿支血管,瓣部供血血管有穿支軸型、鏈狀血管為主,比如腓動脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣;瓣部供血血管也可能有穿支軸型血管、鏈狀血管以及網(wǎng)狀血管,比如腓動脈穿支蒂小腿后外側(cè)皮瓣,瓣部內(nèi)有腓動脈穿支軸型血管、腓腸外側(cè)神經(jīng)周圍的鏈狀血管、腓動脈穿支形成的皮支鏈、以及腓動脈穿支解剖體區(qū)與其他穿支間吻合形成的網(wǎng)狀血管。其實新近臨床切取的大量新的穿支蒂皮瓣即為上述皮瓣。蒂部、瓣部供血血管不一致,該類皮瓣目前臨床命名困難、缺乏標準、見仁見智。

    采用上述方法分類皮瓣看上去較復雜,其實只要把3種血供模式進行簡單組合即可(見表1),筆者在臨床應用中認為比較簡單,并且基本包含了目前臨床所切取的皮瓣。

    表1 皮瓣按血供模式分類

    [1]魏在榮,鄭和平,王達利.手足部皮瓣的解剖與臨床應用[M].天津:天津科技出版社,2012.4-5.

    [2]Saint- Cyr M,Wong C,Schaverien MV,et al.The perforasome theory:Vascular anatomy and clinical implications[J].Plast Reconstr Surg,2009,124(5):1529 - 1544.

    [3]Lecours C,Saint-Cyr M,Wong C,et al.Freestyle Pedicle Perforator Flaps:Clinical Results and Vascular Anatomy[J].Plast Reconstr Surg,2010,126(5):1589 -1603.

    [4]魏在榮,孫廣峰,唐修俊,等.腓動脈穿支蒂小腿外后側(cè)鏈型供血皮瓣修復足、踝部創(chuàng)面[J].中華整形外科雜志,2009,11,25(6):425 -427.

    [5]魏在榮,孫廣峰,唐修俊,等.脛后動脈穿支蒂小腿內(nèi)后側(cè)鏈型供血復合組織瓣修復足踝部感染創(chuàng)面[J].第三軍醫(yī)大學學報,2009,11,31(21):2161 -2162.

    [6]陳世新,吳東方,丁茂超,等.穿支體區(qū)血管及其相互間吻合的3D可視化研究[J].中國臨床解剖學雜志,2011,9(3):237 -242.

    [7]Cormack GC,Lamberty BG.A classification of fascio-cutaneous flaps according to their patterns of vascularisation[J].Br J Plast Surg,1984,37(1):80 -87.

    [8]蔡培華,劉生和,王海明,等.游離移植腓動脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床應用[J].中國修復重建外科雜志,2008,22(6):724 -727.

    [9]魏在榮,孫廣峰,唐修俊,等.腘窩中間動脈蒂混合供血皮瓣修復兒童腘窩瘢痕攣縮[J].中國修復重建外科雜志,2012,26(8):26 -29.

    [10]魏在榮,王達利,王玉明,等.手背微型皮神經(jīng)營養(yǎng)逆行島狀皮瓣的解剖觀察及臨床應用研究[J].遵義醫(yī)學院學報,2008,31(1):19 -22.

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