非折返房性心動過速P波形態(tài)的定位診斷

孫建美 李 瓊 盧鳳民 許 靜

房性心動過速（房速）由局灶性自律性異常、觸發(fā)活動及心房內(nèi)折返等多種機(jī)制引起[1]。對于藥物療效欠佳的房速，導(dǎo)管消融治療是唯一有效的方法。房速起源點(diǎn)的標(biāo)測，即房速發(fā)作時(shí)心房最早激動位點(diǎn)的準(zhǔn)確標(biāo)定，是決定消融靶點(diǎn)和導(dǎo)管消融手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前房速發(fā)作體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖的P波形態(tài)可以為房速的起源提供初步的判斷[2-4]。本研究旨在通過分析成功進(jìn)行房速導(dǎo)管消融患者的P波形態(tài)，確立通過體表心電圖區(qū)分左房及右房房速，以及初步判定異位心房激動起源點(diǎn)的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 為天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)一科2009年1月—2011年5月行導(dǎo)管消融成功的非折返性房速患者37例，男20例，女17例，平均年齡（57.46±13.29）歲，其中有8例合并冠心病，3例為心動過速性心肌病，2例風(fēng)濕性心臟病，1例甲狀腺功能亢進(jìn)，1例腔隙性腦梗死，1例慢性阻塞性肺疾病，所有患者均成功行單點(diǎn)射頻消融。

1.2 方法 術(shù)前分別描記竇性心律和房速發(fā)作時(shí)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，以盡可能獲得P波清晰可辨的心電圖資料。體表心電圖的P波分析：所有病例統(tǒng)一選擇V1導(dǎo)聯(lián)計(jì)算房速時(shí)PR間期與PP間期的比值，即PR間期指數(shù)（PRI），評價(jià)心動過速時(shí)激動在房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)的速率；計(jì)算房速時(shí)P波寬度與房速時(shí)PR間期的比值，即P波傳導(dǎo)指數(shù)（PCI），評價(jià)激動在心房內(nèi)傳導(dǎo)的速率。分析PCI時(shí)以冠狀竇口、無冠竇及右房側(cè)壁為A組，界嵴、右房后壁及上腔靜脈為B組，右心耳為C組。P波的描述：將P波位于等電位線以上記為正向，等電位線以下記為負(fù)向，位于等電位線上下記為雙向P波，平等電位線記為平坦。

電生理檢查：在進(jìn)行導(dǎo)管消融前停用5個(gè)半衰期的抗心律失常藥物。將四極標(biāo)測導(dǎo)管（6 F或7 F）分別置于高位右房、希氏束、右室心尖部和冠狀靜脈竇。少數(shù)患者通過穿刺房間隔，置入四極電極記錄左房電圖。進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)電生理檢查，程序刺激，誘發(fā)心動過速。在電生理檢查中房速不能維持或常規(guī)程序刺激不能誘發(fā)者，予異丙腎上腺素藥物激發(fā)。通過以下標(biāo)準(zhǔn)確診自律性房速：（1）在房速起始和終止過程中出現(xiàn)溫醒和冷卻現(xiàn)象和（或）心律不齊。（2）P波電軸和形態(tài)異常，提示為非竇性心律。（3）單純程序刺激常不能誘發(fā)或終止心動過速。房速發(fā)作通常需要異丙腎上腺素或是心房快速刺激或是兩者均需要。（4）發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)房速仍在持續(xù)，以排除房室折返性心動過速。入選患者均行單點(diǎn)消融，術(shù)后心動過速不再發(fā)作，消融成功。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)及單因素方差分析，并用SNK-q進(jìn)行兩兩比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管消融靶點(diǎn)部位 29例房速導(dǎo)管消融成功的靶點(diǎn)位于右房：右心耳4例，冠狀竇口3例，無冠竇5例，右房側(cè)壁4例，界嵴3例，卵圓窩1例，三尖瓣環(huán)2例，右房后壁4例，上腔靜脈3例。8例房速起源于左房：右上肺靜脈3例，左上肺靜脈2例，左下肺靜脈1例，左心耳1例，左房高側(cè)壁1例。

2.2 各起源部位的PRI和PCI值比較 由于左房房速例數(shù)較少，只對右房房速進(jìn)行PRI及PCI分析。右房后壁PRI高于右房其他部位（0.52±0.05 vs0.42±0.08，t=2.367，P<0.05）；A、B、C 3組的PCI值分別為0.24±0.04、0.41±0.06、0.55±0.12，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=42.365，P<0.05），3組兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（A∶B、A∶C、B∶C q分別為9.04、12.22、5.38，均P<0.05）。

2.3 P波形態(tài)特征與靶點(diǎn)的關(guān)系 29例右房房速中26例aVL導(dǎo)聯(lián)P波正向，1例雙向，1例負(fù)向，1例等電位線，其他導(dǎo)聯(lián)的P波形態(tài)無明顯規(guī)律性。8例左房房速中V1導(dǎo)聯(lián)P波全部為正向，而全部右房房速V1導(dǎo)聯(lián)P波為負(fù)向或等電位線。在左房房速中全部右上肺靜脈起源的房速（3例），aVL導(dǎo)聯(lián)P波均為負(fù)向。V1導(dǎo)聯(lián)正向P波預(yù)測左房房速的敏感性為100%，特異性為72.4%；aVL導(dǎo)聯(lián)正向P波或雙向P波預(yù)測右房房速的敏感性為96.4%，特異性為50%。左房房速在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波的振幅均較大，大于右房房速。起源于心耳或是上腔靜脈的房速，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波正向，圖1為右心耳房速體表圖和導(dǎo)管消融時(shí)靶點(diǎn)圖，靶點(diǎn)部位A波較體表心電圖P波提前74 ms；起源于冠狀靜脈竇口或是無冠竇的房速，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波呈負(fù)向。起源于界嵴的房速Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波正向，V1導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向。起源于上腔靜脈的房速P波體表心電圖與竇律下的P波相似，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的P波正向，V1導(dǎo)聯(lián)的P波正負(fù)雙向且所有導(dǎo)聯(lián)的P波無切跡，Ⅱ?qū)?lián)的P波尖銳，P波頂端夾角小于40°。右心耳房速體表心電圖特點(diǎn)：V1導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向，胸前導(dǎo)聯(lián)P波由右向左逐漸移行為正向，下壁導(dǎo)聯(lián)P波正向。

Figure1 The ECGand thetarget of ablation of atrial tachycardiafrom right atrial圖1 右心耳房速體表心電圖和射頻消融部位靶點(diǎn)圖

3 討論

V1導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)的P波形態(tài)對于區(qū)分左房房速和右房房速最有意義[5-6]。本研究結(jié)果表明V1導(dǎo)聯(lián)正向P波預(yù)測左房房速的敏感性為100%，特異性為72.4%；aVL導(dǎo)聯(lián)正向P波或雙向P波預(yù)測右房房速的敏感性為96.4%，特異性為50%。下壁導(dǎo)聯(lián)的P波極性有助于區(qū)分房速是起源于心房上部還是心房下部[7]，同時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)的振幅在左房房速時(shí)顯著增大，有助于輔助定位。起源于高位界嵴部位的房速需與起源于右上肺靜脈的房速鑒別，右上肺靜脈在解剖位置上毗鄰界嵴高側(cè)位，起源于這2個(gè)部位的房速P波形態(tài)近似，有一項(xiàng)特征可資鑒別：即P波形態(tài)在竇律和房速時(shí)的變化，右上肺靜脈房速時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)P波為完全正向，在竇律時(shí)為雙向，右房內(nèi)標(biāo)測最早房波位于心房后壁處，而不在界嵴部位[8]。起源于上腔靜脈的房速心內(nèi)電生理檢查結(jié)果：程序心房刺激難以重復(fù)誘發(fā)房速，可被異丙腎上腺素激發(fā)，提示其機(jī)制與異常自律性有關(guān)[5]。本研究顯示，起源于冠狀竇口、無冠竇及右房側(cè)壁房速的PCI與其他部位起源房速的PCI相比顯著減小，提示毗鄰房間隔部位起源的房速，其激動在心房內(nèi)的傳導(dǎo)時(shí)間短；右房后壁的PRI數(shù)值在各起源部位中最大，提示右房后壁起源的激動傳導(dǎo)至心室的時(shí)間較長。觀察房速時(shí)P波的寬度和P波占PR間期的比率，有助于判斷激動的起源。若P波的寬度和P波占PR間期的比率較大，提示起源點(diǎn)遠(yuǎn)離房間隔區(qū)域。

本研究共收集37例房速，其中29例為右房房速，僅8例為左房房速，這提示大部分房速起源于右房，房速病灶的區(qū)域并非隨機(jī)分布，而是多集中在右心耳、界嵴、冠狀靜脈竇口、三尖瓣環(huán)，左房房速的病灶多集中在肺靜脈及腔靜脈[9-11]。房速的發(fā)生與心房肌纖維的走行、心房的解剖以及心房電學(xué)結(jié)構(gòu)等均有關(guān)。

根據(jù)體表心電圖P波區(qū)分左右房房速以及心房上下部的房速雖具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值，但根據(jù)P波形態(tài)確定房速的特定部位存在一定的局限性。目前的研究結(jié)果間存在的差異可能與心房結(jié)構(gòu)解剖變異或是器質(zhì)性心臟病導(dǎo)致除極向量異常有關(guān)；本研究僅包括自律性異常和觸發(fā)活動造成的房速，不包括房內(nèi)折返性房速，因?yàn)閷τ诜績?nèi)折返性房速，導(dǎo)管消融靶點(diǎn)多位于房速折返激動的緩慢傳導(dǎo)區(qū)，而非異位激動的傳出點(diǎn)，消融靶點(diǎn)可能遠(yuǎn)離出口，故P波的形態(tài)對大折返房速定位診斷價(jià)值不大。本研究只分析了房速時(shí)P波的極向、時(shí)程和幅度，而未分析P波的具體形態(tài)。P波切跡反映了心房除極向量的異常，而本文并未將此納入研究范疇。

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