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    支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血45例臨床分析

    2012-11-28 01:33:08史麗霞杜鐘珍孫建中
    天津醫(yī)藥 2012年3期
    關(guān)鍵詞:肋間脊髓栓塞

    史麗霞 李 莉 杜鐘珍 孫 昕 范 勇 孫建中

    大咯血是指一次咯血量超過100 mL或24 h咯血量超過500 mL,有部分患者出血后無力咯出血液而積存于氣道,有窒息等危重病狀,仍視為大咯血[1]。常規(guī)內(nèi)科治療大咯血效果欠佳,外科手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)有一定難度,且易受基礎(chǔ)疾病影響,難獲得滿意療效。近年研究發(fā)現(xiàn),對于藥物治療無效的大咯血,選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞(bronchial arteryembolization,BAE)治療的好轉(zhuǎn)率達(dá)76.7%~96%[2]。我院2009年8月—2010年8月行支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血患者45例,效果較好,報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組45例中男33例,女12例,年齡18~83歲,平均(56±17)歲;其中肺結(jié)核咯血20例,支氣管擴(kuò)張癥9例,咯血待查就診12例,肺癌咯血2例,肺膿腫咯血1例,肺真菌病1例。所有患者均符合臨床大咯血診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)內(nèi)科治療無效或療效不佳。

    1.2 方法 常規(guī)消毒鋪孔巾,在DSA機(jī)監(jiān)視下利多卡因局麻。采用seldinger法經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺,穿刺成功后引入5 Fpig導(dǎo)管于主動(dòng)脈弓造影,確定支氣管動(dòng)脈位置及分布后,分別行雙側(cè)支氣管動(dòng)脈、鄰近肋間動(dòng)脈和胸廓內(nèi)動(dòng)脈造影,造影劑選用碘普羅胺,稀釋后,高壓注射器注射法行數(shù)字減影血管造影,觀察造影情況,了解是否多支供血,確定出血血管,觀察分析其行程、管徑及與周圍血管的關(guān)系,觀察支氣管動(dòng)脈有無擴(kuò)張、扭曲、新生小血管增多及動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張,是否有胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、甲狀頸干、鎖骨下動(dòng)脈的其他臨近側(cè)支循環(huán)。然后用3Fmicrocatheter超選后,根據(jù)情況用明膠海綿顆粒栓塞靶血管或彈簧栓栓塞動(dòng)脈主干,直至中遠(yuǎn)段支氣管動(dòng)脈不顯影,動(dòng)脈血流完全或基本阻斷視為栓塞滿意。術(shù)后拔管,壓迫止血,加壓包扎固定。

    2 結(jié)果

    2.1 病變血管造影下的表現(xiàn) 病變血管中90%來源于支氣管動(dòng)脈,非腫瘤性咯血患者支氣管動(dòng)脈增粗為正常的2倍以上,血管迂曲延長,增多增粗成網(wǎng)狀、掃帚狀或成瘤樣擴(kuò)張?;顒?dòng)性出血病變可見造影劑外溢成片狀、環(huán)狀或團(tuán)狀等。腫瘤患者可見腫瘤染色。5例與肋間動(dòng)脈共干,造影后出血部位顯示血管迂曲、增粗,見圖1,在出血部位予彈簧栓封閉,見圖2。1例患者造影后顯示右側(cè)支氣管動(dòng)脈與右側(cè)第二、四肋間動(dòng)脈共干,支氣管動(dòng)脈-肺靜脈瘺,見圖3。2例患者造影后右側(cè)支氣管動(dòng)脈與迷走支氣管動(dòng)脈共干,示血管迂曲、增粗,見圖4。8例患者支氣管動(dòng)脈造影后左右共干,右側(cè)支氣管動(dòng)脈上分支局部出血,見圖5。本組中1例患者的1支出血血管與脊髓前動(dòng)脈共干,而未栓塞該支血管。

    2.2 手術(shù)后近期療效及術(shù)后隨訪結(jié)果 45例患者中43例即刻止血,2例咯血量明顯減少。所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月,2例出現(xiàn)再咯血,其中1例為肺癌患者,腫瘤進(jìn)展,出現(xiàn)間斷咯血,未再干預(yù);另1例為支氣管擴(kuò)張癥患者,出現(xiàn)側(cè)支循環(huán),經(jīng)再次栓塞治療,咯血停止。余43例未見復(fù)發(fā)。43例患者繼續(xù)隨訪2個(gè)月,其中1例肺結(jié)核患者咯血復(fù)發(fā),再行栓塞治療并加強(qiáng)原發(fā)病治療,隨訪至今未發(fā)現(xiàn)再咯血,余42例未見復(fù)發(fā)。

    2.3 術(shù)后合并癥 術(shù)后3例出現(xiàn)低熱,10例出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛,對癥治療可緩解,未見脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    3 討論

    咯血是呼吸內(nèi)科常見的急重癥之一,病死率高。經(jīng)病理解剖學(xué)研究證實(shí),咯血多數(shù)來自支氣管動(dòng)脈[5],本研究亦證實(shí)此點(diǎn)。本研究行BAE的有效率達(dá)95.6%(43/45)。不良反應(yīng)輕微,復(fù)發(fā)率4.4%(2/45)。

    咯血復(fù)發(fā)主要由于側(cè)支循環(huán)的建立、支氣管動(dòng)脈及相關(guān)體動(dòng)脈造影示問題血管多及原發(fā)病等因素[6]。常見于栓塞后的1~2個(gè)月及1~2年。少數(shù)由于肺外體循環(huán)動(dòng)脈(膈動(dòng)脈)供血漏栓致咯血早期復(fù)發(fā),采用逐級多重栓塞技術(shù)并合理選擇栓塞材料能有效降低復(fù)發(fā)率。

    最常見的栓塞材料為明膠海綿微粒及彈簧圈,一般選用微粒>300μm不會(huì)栓塞到支氣管肺動(dòng)脈的吻合支,可避免造成支氣管缺血壞死,且可使脊髓動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)性降至最低。一般明膠海綿微粒適用于較小動(dòng)脈的栓塞,配合予彈簧圈封閉,可大大降低復(fù)發(fā)率[7]。

    BAE并發(fā)癥有脊髓損傷、異位栓塞、栓塞后發(fā)熱、胸悶、肋間痛、胸骨后燒灼感、吞咽疼痛及支氣管黏膜壞死等。為減少并發(fā)癥,筆者有幾點(diǎn)體會(huì):(1)支氣管動(dòng)脈造影盡可能使用毒性小的非離子型造影劑,如造影發(fā)現(xiàn)脊髓動(dòng)脈顯影則栓塞前導(dǎo)管頭端務(wù)必超選擇以避開脊髓動(dòng)脈。(2)注入栓塞劑時(shí)更要格外仔細(xì),尤其是右側(cè)第4~8肋間動(dòng)脈造影時(shí)。(3)應(yīng)用直徑小的顆粒物質(zhì)或液體成分時(shí)應(yīng)慎重。

    綜上,BAE治療大咯血是一種有效、微創(chuàng)并相對安全的方法。

    [1]紀(jì)樹國,于紅.大咯血診療進(jìn)展[J].空軍總醫(yī)院學(xué)報(bào),2004,20(1):34-39.

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