無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)對甲狀旁腺功能及相關(guān)激素水平的影響分析

凌 堯, 蘭雪君, 稅羽伽, 鐘紫君, 馮 冬

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院, 四川 成都 610041 2.四川省成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 四川 成都 610500 3.四川省樂山市人民醫(yī)院脊柱外科, 四川 樂山 614000 4.四川省洪雅縣第二人民醫(yī)院, 四川 洪雅 620360)

甲狀腺癌是頭頸部惡性腫瘤,其患病率呈不斷上升趨勢。大部分甲狀腺癌為乳頭狀癌,好發(fā)于女性,嚴(yán)重影響人們身心健康[1]。目前,外科手術(shù)仍為甲狀腺癌重要手段,既往主要采用傳統(tǒng)頸前切口甲狀腺手術(shù),但該方法容易導(dǎo)致患者頸前皮膚疤痕,嚴(yán)重影響了美觀[2,3]。隨著我國微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)(Gasless unilateral axillary,GUA)成為甲狀腺癌重要的一種手術(shù)治療方法,具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn),逐漸在臨床上開展[4]?；诖?本研究通過探討GUA對甲狀旁腺功能及相關(guān)激素水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇我院于2020年1月至2022年1月甲狀腺癌患者116例,運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者隨機(jī)分為腔鏡組58例與開放組58例。腔鏡組中,男性18例,女性40例;年齡25～73歲,平均(50.21±9.84)歲;體質(zhì)指數(shù)17～28kg/m2,平均(22.64±2.18)kg/m2;腫瘤大小(1.32±0.41)cm;結(jié)節(jié)部位:左側(cè)27例,右側(cè)31例。開放組中,男性20例,女性38例;年齡23～74歲,平均(48.97±10.25)歲;體質(zhì)指數(shù)17～29kg/m2,平均(22.81±2.54)kg/m2;腫瘤大小(1.27±0.39)cm;結(jié)節(jié)部位:左側(cè)26例,右側(cè)32例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)超聲聲像圖證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌:結(jié)節(jié)多為實(shí)性結(jié)構(gòu)、微化鈣多、極低回聲、邊緣模糊;②臨床資料完整;③具備手術(shù)指征,嚴(yán)格符合GUA適應(yīng)證;④原發(fā)灶位于單側(cè)甲狀腺,并且直徑≤2cm;⑤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;⑥簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往存在頸部放療史,乳腺及頸部手術(shù)史;②存在甲狀腺包膜外侵犯;③伴其他惡性腫瘤者;④嚴(yán)重精神疾病者;⑤腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者;⑥妊娠期或哺乳期婦女。

1.2方法:腔鏡組:實(shí)施GUA手術(shù)治療,全麻后,取患者仰臥位,于患者患側(cè)上肢外展90度固定,腋窩暴露。于患側(cè)腋窩第一自然皺褶線作4cm切口,以電刀沿胸大肌肌膜表面向甲狀腺方向游離皮瓣。于患者腋前線皮下隧道下方作2cm切口,將5mm Trocar置入作為輔助操作孔。以懸吊拉鉤懸吊皮瓣,采用超聲刀分離胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭間隙。解剖游離肩胛舌骨肌,并充分游離頸前肌深面與甲狀腺間的間隙;懸吊胸骨甲狀肌,完成建腔。甲狀腺上極向下牽拉,采用超聲刀向上分離,再以超聲刀離斷甲狀腺上極血管。識別并探查下位甲狀旁腺,并且置于腔頂。向內(nèi)側(cè)牽拉甲狀腺,對患者甲狀腺中靜脈采用超聲刀離斷。喉返神經(jīng)明確并保護(hù)后,超聲刀離斷甲狀腺下極血管。離斷峽部,切除腺葉及峽部,并行患側(cè)VI區(qū)淋巴結(jié)清掃。放置引流,縫合腋窩切口。開放組:實(shí)施頸前切口根治術(shù)治療,于患者頸前低位作一4cm弧形切口,分離皮瓣,顯露甲狀腺,處理甲狀腺上、中、下血管,解除喉返神經(jīng)后,切除甲狀腺腺葉及峽部,并對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。

1.3觀察指標(biāo):①比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)變化;②比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況;③比較兩組術(shù)后24h和48h疼痛視覺模擬(Visual simulation score,VAS)變化,評分最高10分,評分最低0分,評分越低患者疼痛越輕;④比較兩組甲狀旁腺功能及相關(guān)激素水平變化,于術(shù)前1d與術(shù)后1個(gè)月末采集患者清晨空腹肘靜脈血3mL,離心10min,3000 r/min的轉(zhuǎn)速,10 cm的半徑,收集血清,甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone,PTH)、三碘甲腺原氨酸(Triiodothyronine,T3)、甲狀腺素(Thyroxine,T4)和促甲狀腺激素(Thyroid stimulating hormone,TSH)水平以化學(xué)發(fā)光法測定。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較:腔鏡組術(shù)中失血量少于開放組,甲狀腺癌患者手術(shù)時(shí)間長于開放組,甲狀腺癌患者術(shù)后引流量多于開放組,甲狀腺癌患者術(shù)后住院時(shí)間短于開放組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組甲狀腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥比較:兩組甲狀腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組甲狀腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3兩組甲狀腺癌患者術(shù)后24h和48h VAS評分比較:兩組術(shù)后48h甲狀腺癌患者VAS評分低于術(shù)后24h(P<0.05);腔鏡組術(shù)后24h和48h甲狀腺癌患者VAS評分低于開放組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組甲狀腺癌患者術(shù)后24h和48h VAS評分比較分)

2.4兩組甲狀腺癌患者甲狀旁腺功能及相關(guān)激素水平比較:兩組術(shù)前甲狀腺癌患者PTH、T3、T4和TSH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組術(shù)后1個(gè)月甲狀腺癌患者PTH、T3和T4水平低于術(shù)前,而TSH水平高于術(shù)前(P<0.05);腹腔鏡甲狀腺癌患者PTH、T3、T4和TSH水平手術(shù)前后差值低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組甲狀腺癌患者甲狀旁腺功能及相關(guān)激素水平比較

3 討 論

目前,針對甲狀腺乳頭狀癌行手術(shù)治療[5]。既往,多行頸白線入路甲狀腺切除術(shù),但術(shù)后美容效果較差,年輕女性常難以接受[6]。與此同時(shí),傳統(tǒng)手術(shù)會導(dǎo)致患者皮膚聯(lián)動、吞咽牽拉及頸部緊縮感等并發(fā)癥,從而影響患者日常生活質(zhì)量。

隨著近年來微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展,采用腔鏡輔助下隱蔽切口成為新的甲狀腺腫瘤選擇[7]。GUA相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)具有顯著的優(yōu)勢,采用腔鏡手術(shù)具有視野清晰、放大作用,而其中優(yōu)勢在于胸部及頸部無任何疤痕,具有極佳的美容效果[8,9]。本研究表明,腔鏡組甲狀腺癌患者術(shù)中失血量少于開放組,甲狀腺癌患者手術(shù)時(shí)間長于開放組,甲狀腺癌患者術(shù)后引流量多于開放組,甲狀腺癌患者術(shù)后住院時(shí)間短于開放組,由此可見采用GUA治療效果良好,分析其原因可能是GUA手術(shù)依賴手術(shù)空間構(gòu)建的設(shè)備,無需充入二氧化碳?xì)怏w,維持良好的垂直空間和水平空間;GUA經(jīng)腋窩皮膚自然皺褶美容切口,頸前區(qū)無需分離皮瓣,無需充氣建腔保持術(shù)野清晰,明顯降低術(shù)中失血量,及無二氧化碳相關(guān)并發(fā)癥;此外,本研究表明,腔鏡組術(shù)后24h和48h甲狀腺癌患者VAS評分低于開放組,由此可見采用GUA術(shù)治療可明顯減輕疼痛,可能是因腔鏡手術(shù)具有視野清晰、放大作用,從而引起的疼痛較輕。

手術(shù)方式由于通過清除腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)及甲狀腺組織、甲狀腺癌灶組織,阻斷T3和T4分泌源,促使其水平下降。TSH可促進(jìn)機(jī)體釋放和合成碘化酪氨酸和甲狀腺球蛋白,以此調(diào)控甲狀腺分泌甲狀腺激素。甲狀腺癌患者術(shù)后T3、T4和TSH水平,能夠較好地對患者甲狀腺功能進(jìn)行評估,提供可靠的臨床參考。甲狀旁腺主要分泌PTH,參與機(jī)體內(nèi)鈣、磷調(diào)節(jié)。本研究表明,腔鏡組術(shù)后1個(gè)月天甲狀腺癌患者PTH、T3和T4水平高于開放組,而TSH水平低于開放組,由此可見采用GUA治療對甲狀旁腺功能影響小。

綜上所述,GUA術(shù)治療甲狀腺癌患者對甲狀旁腺功能影響小,并患者住院縮短,及患者術(shù)中失血量減少。