增強(qiáng)現(xiàn)實導(dǎo)航聯(lián)合七步兩槍法用于3D腹腔鏡縮小右半肝切除術(shù)中效果分析

吳永融, 劉 振, 郝樹青, 韋 敏

(廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院肝膽胰外科, 廣西 柳州 545002)

肝癌是常見惡性腫瘤,具有較高的發(fā)病率及死亡率,相關(guān)研究[1]顯示,中國肝癌發(fā)病率與死亡率分別位居所有惡性腫瘤第四位和第二位,嚴(yán)重危害國人的生命與健康。手術(shù)是肝癌首選治療方式,已獲得國內(nèi)外專家廣泛認(rèn)可。腹腔鏡手術(shù)是肝癌常用治療手段,其創(chuàng)傷輕微,可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。近年數(shù)字智能微創(chuàng)診療技術(shù)迅速發(fā)展,使得腹腔鏡手術(shù)安全性顯著提高[2]。增強(qiáng)現(xiàn)實(Augmented reality,AR)導(dǎo)航技術(shù)能將術(shù)前三維模型投影至腹腔鏡手術(shù)影像中,可提高肝臟解剖結(jié)構(gòu)可視化程度,避免重要組織意外損傷,提高手術(shù)安全性[3]。由于肝右葉鈍厚,且位于較深部位,腹腔鏡肝切除術(shù)存在諸多技術(shù)難點,被認(rèn)為是高難度、高風(fēng)險手術(shù)。而“七步兩槍法”的提出使得腹腔鏡右肝切除術(shù)更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,在腹腔鏡右肝切除術(shù)中展現(xiàn)顯著優(yōu)勢[4]。手術(shù)為創(chuàng)傷操作,會激活應(yīng)激反應(yīng),促使機(jī)體釋放炎癥因子,產(chǎn)生免疫功能抑制,增加并發(fā)癥風(fēng)險。研究[5]表明,癌細(xì)胞與手術(shù)創(chuàng)傷均會消耗機(jī)體凝血因子,導(dǎo)致凝血功能紊亂,影響患者預(yù)后。本研究選取我院104例肺癌患者,旨在從免疫功能、凝血功能等方面探究AR導(dǎo)航聯(lián)合七步兩槍法用于3D腹腔鏡縮小右半肝切除術(shù)中的臨床價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:以2019年1月至2022年1月我院收治的104例肝癌患者作為研究對象,均符合2015年版《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南》[6]中原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),且病灶局限于右半肝。入選標(biāo)準(zhǔn):符合中國肝癌分期[7](CNLC)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會[8](ASA)分級中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);腫瘤未出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移患者;術(shù)前未接受過放化療患者;患者或家屬簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他腫瘤患者;心、腎、肺等臟器嚴(yán)重障礙患者;多發(fā)腫瘤患者;腫瘤細(xì)胞侵犯鄰近臟器組織;妊娠或哺乳期女性;凝血功能障礙者;精神疾病或認(rèn)知功能障礙者;全身感染性疾病患者;近期存在手術(shù)史患者。脫落標(biāo)準(zhǔn):自愿退出研究者;隨訪期間參與其他研究患者;隨訪期間失訪者。簡單隨機(jī)化法將患者分為改良組(n=52)和標(biāo)準(zhǔn)組(n=52)。兩組一般資料比較,無顯著差異(P>0.05),均衡可比。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備:詢問病史,進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血壓、心肺功能、凝血功能等相關(guān)檢查,針對心肺功能、血糖、血壓、凝血功能異常者給予調(diào)整治療。術(shù)前進(jìn)行影像CT、MRI檢查及活檢穿刺干預(yù),明確肝切除范圍備好全血,由同一高年資手術(shù)團(tuán)隊于無菌環(huán)境完成手術(shù)。

1.2.2標(biāo)準(zhǔn)組實施3D腹腔鏡右半肝切除術(shù):患者取仰臥分腿位,氣管插管實施全身麻醉,體表術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾,臍部行切口建立12～14mmHg的CO2氣腹。操作醫(yī)生佩戴3D眼鏡,并經(jīng)觀察孔置入3D腹腔鏡,直視下分別于臍帶偏右鎖骨中線、劍突下、臍部與劍突連線中點偏左位置、右腋前線肋緣下行切口,建立主副操作孔,依次置入操作器械,腹腔鏡探查肝臟病變組織及肝臟周圍情況。Pringele法阻斷肝門,打開左、右半肝腹膜,離斷部分至右肝締背側(cè)間隙細(xì)小分支,懸吊并阻斷,顯示右半肝缺血線并進(jìn)行標(biāo)記,以切割閉合器離斷。由腳向頭側(cè)方向游離肝中靜脈分支至第二肝門后離斷;離斷下腔靜脈韌帶,充分暴露肝右靜脈后切割閉合器離斷。分離右半肝與右腎上腺、下腔靜脈及肝裸區(qū)間隙,切除右半肝?？p合肝靜脈分支出血位置,肝創(chuàng)面電凝止血,取出標(biāo)本,清理術(shù)區(qū)、肝斷面留置引流管,退出并清點操作器械,縫合切口。

1.2.3改良組采用AR導(dǎo)航聯(lián)合七步兩槍法行3D腹腔鏡縮小右半肝切除術(shù):①采用圖像三維可視化軟件讀取CT圖像數(shù)據(jù)以評估肝病變情況并進(jìn)行虛擬肝切除,并計算虛擬切除肝體積和剩余肝體積。②以七步兩槍法實施AR導(dǎo)航聯(lián)合3D腹腔鏡縮小右半肝切除術(shù)。患者體位、麻醉、操作通道建立均參照標(biāo)準(zhǔn)組。3D腹腔鏡探查肝臟表面形態(tài)、顏色、腹腔鏡情況及病灶轉(zhuǎn)移情況,離斷鐮狀韌帶和肝圓韌帶,采用肝上下腔靜脈窩和膽囊底部,并結(jié)合肝臟形態(tài)作為基點,進(jìn)行3D腹腔鏡與AR手術(shù)系統(tǒng)圖像融合及配準(zhǔn)。切除膽囊,融合肝門部脈管結(jié)構(gòu)投影與手術(shù)區(qū)域,游離肝腎韌帶、膽總管、右三角韌帶及右冠狀韌帶,夾閉并離斷肝右動脈門靜脈右支。觀察肝臟表面缺血線,將虛擬右半肝切除手術(shù)與肝靜脈模型融合,觀察肝臟表面靜脈走行,夾閉并離斷肝內(nèi)粗大管道近端,游離肝實質(zhì),導(dǎo)航下離斷夾閉肝中靜脈分支,直線切割閉合器離斷右肝蒂,處理肝中靜脈分支,向上繼續(xù)游離肝實質(zhì),解剖并離斷肝右靜脈,分離第三肝門肝短靜脈,離斷右側(cè)三角韌帶和冠狀韌帶。取出標(biāo)本,腹腔鏡處理均參照標(biāo)準(zhǔn)組。

1.2.4術(shù)后干預(yù):監(jiān)測血壓、體溫、脈搏、呼吸等生命體征;預(yù)防性給予抗感染,并給予營養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)平衡治療;疼痛明顯者予以鎮(zhèn)痛;妥善固定引流管,保持引流管暢通,并觀察引流液性狀、顏色及引流量;腸道蠕動和排氣功能恢復(fù)后,飲食由全流逐漸恢復(fù)普飲食。

1.3檢測方法:采集患者術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后5d患者肘靜脈血5mL置入肝素抗凝管,AmiCORE離心式血液成分分離機(jī)(費森尤斯卡比股份有限公司)以轉(zhuǎn)速3000r/min、半徑10cm離心10min分離血清-70℃冷藏待測。采用干式化學(xué)法檢測血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平,試劑盒購自杭州安旭生物科技股份有限公司;溴甲酚綠法檢測白蛋白水平,試劑盒購自南京澳林生物科技有限公司;釩酸鹽氧化法測定總膽紅素(TBil)水平,試劑盒購自北京賽諾浦生物技術(shù)有限公司;采用ACL TOP 750 LAS全自動凝血分析儀(Instrumentation Laboratory Company)檢測凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度(PA)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)水平;以免疫透射比濁法測定免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)水平,試劑盒購自上海玉蘭生物技術(shù)有限公司。均由本院檢驗科同等高年資檢驗師按照儀器及試劑盒操作要求完成檢測。

1.4觀察指標(biāo):①手術(shù)一般情況:手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血、肝預(yù)切除體積、肝實際切除體積、剩余肝體積。②術(shù)后康復(fù)進(jìn)程:術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后置管時間、住院時間。③血紅蛋白、肝功能、白蛋白:肝功能指標(biāo):TBil、AST、ALT。④凝血功能:PT、PA、APTT、FIB。⑤免疫球蛋白:IgG、IgA、IgM。⑥并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率:并發(fā)癥:腹腔出血、手術(shù)部位感染、肺部感染、膽瘺;隨訪1年通過門診復(fù)查記錄患者復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)一般情況:改良組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肝實際切除體積均少于標(biāo)準(zhǔn)組,剩余肝體積高于標(biāo)準(zhǔn)組(P<0.05);兩組術(shù)中輸血、肝預(yù)切除體積比較,無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)一般情況比較

2.2術(shù)后康復(fù)進(jìn)程:改良組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后置管時間、住院時間短于標(biāo)準(zhǔn)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后康復(fù)進(jìn)程比較

2.3血紅蛋白、白蛋白、肝功能:兩組術(shù)后3d、術(shù)后5d血紅蛋白、白蛋白均低于術(shù)前,TBil、AST、ALT均高于術(shù)前(P<0.05);改良組術(shù)后3d、術(shù)后5d血紅蛋白、白蛋白高于標(biāo)準(zhǔn)組,TBil、AST、ALT低于標(biāo)準(zhǔn)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血紅蛋白肝功能白蛋白變化

2.4凝血功能:兩組術(shù)后3d、術(shù)后5d的PT、APTT均高于術(shù)前,PA、FIB均低于術(shù)前(P<0.05);改良組術(shù)后3d、術(shù)后5d的PT、APTT低于標(biāo)準(zhǔn)組,PA、FIB高于標(biāo)準(zhǔn)組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組凝血功能變化

2.5免疫球蛋白:兩組術(shù)后3d、術(shù)后5d的IgG、IgA、IgM均低于術(shù)前(P<0.05);改良組術(shù)后3d、術(shù)后5d的IgG、IgA、IgM高于術(shù)前(P<0.05)。見表6。

表6 兩組免疫球蛋白變化

2.6并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率:兩組術(shù)后無肝功能衰竭及圍手術(shù)期死亡病例,改良組并發(fā)癥總發(fā)生率為1.92%(1/52),與標(biāo)準(zhǔn)組的5.77%(3/52)比較,無顯著差異(P>0.05)。隨訪1年,改良組1例失訪,標(biāo)準(zhǔn)組2例失訪,獲訪患者中,改良組復(fù)發(fā)率3.92%(2/51)與標(biāo)準(zhǔn)組8.00%(4/50)比較,無顯著差異(P>0.05)。見表7。

表7 兩組并發(fā)癥復(fù)發(fā)率比較n(%)

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)是肝癌首選治療方案,尤其是3D腹腔鏡右半肝切除術(shù)的療效及安全性均在臨床得到證實,但右半肝解剖位置特殊,手術(shù)操作難度較大,臨床應(yīng)用具有局限性。本研究嘗試將AR導(dǎo)航聯(lián)合七步兩槍法用于3D腹腔鏡縮小右半肝切除術(shù)中,結(jié)果表明改良組能優(yōu)化手術(shù)操作,減少術(shù)中出血,促進(jìn)術(shù)后康復(fù),考慮因素是AR導(dǎo)航技術(shù)聯(lián)合七步兩槍法能增加解剖組織可視化程度,降低手術(shù)操作難度,避免胃腸組織過度牽拉。本研究還顯示,改良組肝實際切除體積、術(shù)后3d、5d肝功能指標(biāo)水平低于標(biāo)準(zhǔn)組,剩余肝體積、術(shù)后3d、5d血紅蛋白、白蛋白均高于標(biāo)準(zhǔn)組,提示AR導(dǎo)航技術(shù)聯(lián)合七步兩槍法能減輕肝功能損傷,究其原因在于AR導(dǎo)航與3D腹腔鏡結(jié)合能提高肝內(nèi)脈管走行及解剖情況,使右半肝精準(zhǔn)解剖,減少正常肝組織分離。

肝臟是合成凝血因子及抗凝因子的重要場所,也是纖維蛋白溶解物、抗纖溶因子重要“加工廠”,而肝臟病變會打破凝血和纖溶平衡,造成凝血功能障礙[9]。由于凝血、抗凝、纖溶功能貫穿肝癌各個階段,因此監(jiān)測凝血功能指標(biāo)變化情況,對減少術(shù)中出血及輸血具有指導(dǎo)意義[10]。本研究中,術(shù)后3d、5d兩組PT、APTT較術(shù)前升高,PA、FIB較術(shù)前降低,說明外科手術(shù)會造成不同程度的凝血功能障礙,而術(shù)后3d、5d改良組上述凝血功能指標(biāo)均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)組,提示應(yīng)用AR導(dǎo)航聯(lián)合七步兩槍法對凝血功能影響更小,這也是術(shù)后早期恢復(fù)較快的重要因素。分析原因在于改良組在完整切除病灶的同時,增大殘留肝體積,減輕重要功能性管道損傷,進(jìn)而保護(hù)肝臟代償功能與血流灌注有效性,避免凝血因子大量消耗[11]。

免疫球蛋白是體液免疫重要組成部分,其中IgA通過黏膜發(fā)揮抵御作用;IgM、IgG可通過激活和固定介質(zhì),調(diào)理巨噬細(xì)胞吞噬功能,增強(qiáng)對靶細(xì)胞滅殺作用[12,13]。因此,免疫球蛋白水平變化可反映機(jī)體免疫狀態(tài)、疾病恢復(fù)及預(yù)后情況。本研究顯示,術(shù)后3d、5d兩組IgG、IgA、IgM低于術(shù)前,說明兩種手術(shù)均會造成免疫功能損傷,但改良組高于標(biāo)準(zhǔn)組,這與AR導(dǎo)航、七步兩槍法的應(yīng)用能減輕組織損傷,減少機(jī)體應(yīng)激對免疫功能的抑制作用以及增加殘留肝體積可促進(jìn)免疫球蛋白合成有關(guān)。另外,兩組并發(fā)癥總發(fā)生率與術(shù)后1年復(fù)發(fā)率間無顯著差異,提示AR導(dǎo)航、七步兩槍法的應(yīng)用能取得理想的近期效果,且具有較高安全性。

綜上可知,AR導(dǎo)航聯(lián)合七步兩槍法用于3D腹腔鏡縮小右半肝切除術(shù)近期療效顯著,可優(yōu)化手術(shù),減少出血,減輕正常肝組織損傷,并可改善肝功能、免疫功能及凝血功能,促進(jìn)患者恢復(fù),且安全性較高。