肝移植患者乙肝免疫球蛋白血藥濃度回顧性分析

郭媛媛，張建軍，朱志軍，鄭虹，沈中陽，張弋#（1.天津醫(yī)科大學(xué)第一中心臨床醫(yī)院，天津300070；.天津市第一中心醫(yī)院，天津 30019）

近年來臨床應(yīng)用乙肝免疫球蛋白（HBIG）聯(lián)合拉米夫定（LAM）預(yù)防肝移植后乙肝復(fù)發(fā)效果顯著[1]。目前，全世界已廣泛聯(lián)用這2種藥預(yù)防肝移植后乙肝再復(fù)發(fā)。但HBIG使用劑量并沒有規(guī)定的標準，且在不同地區(qū)應(yīng)用情況各不相同[2]。又因該藥個體差異較大，不同醫(yī)院通過定期進行血藥濃度監(jiān)測，控制HBIG滴度在有效范圍內(nèi)以調(diào)整用量。本研究對HBIG治療的30例肝移植患者進行常規(guī)HBIG滴度監(jiān)測，并按術(shù)前乙肝病毒核酸定量（HBV-DNA）及乙肝病毒e抗原（HBeAg）情況進行分組，分別考察HBIG用量、滴度及乙肝表面抗原（HBsAg）陰轉(zhuǎn)率的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 入選標準和排除標準

入選標準：在天津市第一中心醫(yī)院首次行肝移植手術(shù)的中國籍患者，沒有合并其他移植。年齡18～70歲，性別不限。術(shù)前診斷均為乙肝相關(guān)性終末期肝病且術(shù)前血清HBsAg陽性。采用他克莫司+嗎替麥考酚酯+強的松三聯(lián)免疫抑制方案。常規(guī)檢查供體的血清病毒學(xué)及肝臟活檢，結(jié)果均為陰性。

排除標準：血清乙肝表面抗體（HBsAb）陽性，對人免疫球蛋白過敏?？紤]到影響正常服用藥物的一些因素，故將有明顯精神障礙（肝性腦病除外）、癲癇患者或患有神經(jīng)性厭食癥、吸收不良綜合征或胃腸切除術(shù)等患者排除在外。

1.2 研究對象

嚴格依據(jù)入選及排除標準，從2005年11月－2007年1月行肝移植手術(shù)的患者中篩選出30例。其中男性22例，女性8例，年齡（53.40±8.30）歲（32～68歲），體重（68.82±12.02）kg。肝移植患者術(shù)前基本資料統(tǒng)計見表1。

表1 肝移植患者術(shù)前基本資料統(tǒng)計Tab 1 General information of liver transp lantation patient before operation

1.3 方法

30例肝移植患者均在術(shù)中無肝期靜脈注射（iv）HBIG 5 000 IU，術(shù)后第1周每天1 000 IU，以后每周iv HBIG 1次，每次1 000 IU，3周；以后改為每個月iv HBIG 1次，每次1 000 IU，并給予LAM每日100mg，配合他克莫司+嗎替麥考酚酯+強的松三聯(lián)免疫抑制方案。有文獻表明，HBeAg（+）或HBV-DNA（+）是乙肝病毒處于高復(fù)制狀態(tài)的標志[3]，而HBV-DNA＞103拷貝·m L－1是陽性界值。因此，根據(jù)術(shù)前HBV-DNA及HBeAg水平將患者分為2組：術(shù)前HBV-DNA（+）和（或）HBeAg（+）為高復(fù)制組，術(shù)前HBV-DNA（－）且HBeAg（－）為低復(fù)制組，并在術(shù)后定期監(jiān)測患者HBIG滴度及HBsAg陰轉(zhuǎn)率等。

1.4 統(tǒng)計方法

用SPSS 16.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量數(shù)據(jù)均用±s表示，單樣本資料的分布特征用K-S檢驗，組間計量資料均數(shù)比較用單因素方差分析（One-Way Anova）；計數(shù)資料率的比較用行列表卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時間點HBIG滴度定量分析

為減少乙肝復(fù)發(fā)，血清中需保持一定的抗體滴度，移植術(shù)后2周＞500 IU·L－1，術(shù)后1個月＞200 IU·L－1，以后維持在100 IU·L－1以上[4]。30例肝移植患者術(shù)后1 d HBIG累積用量為6 000 IU，HBIG的平均滴度水平已達到500 IU·L－1。術(shù)后3個月HBIG滴度水平維持在100 IU·L－1以上的患者占83.3%，術(shù)后半年占76.7%。術(shù)后14 d，達到HBIG標準滴度的患者比例較少，為53.3%。術(shù)后不同時間點HBIG定量及人數(shù)分布見表2。HBIG滴度隨術(shù)后時間延長趨于穩(wěn)定，在術(shù)后8周后，HBIG滴度維持在目標濃度100 IU·L－1以上并維持相對穩(wěn)定，此時HBIG累積用量為16 000 IU，用法為每月1 000 IU。術(shù)后不同時間HBIG滴度變化趨勢見圖1。

2.2 不同時期HBsAg陰轉(zhuǎn)率

術(shù)后1 d時，HBIG滴度＞500 IU·L－1的患者中僅有1例HBsAg未轉(zhuǎn)陰。但在術(shù)后7 d，HBIG累積用量為12 000 IU，HBIG達到有效保護滴度的患者，HBsAg陰轉(zhuǎn)率均達到100%。

2.3 術(shù)后不同時間點組間HBIG滴度定量分析

高復(fù)制組與低復(fù)制組HBIG滴度水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但高復(fù)制組HBIG滴度降低速度較低復(fù)制組快，術(shù)后至4周降低速度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前HBV-DNA（+）且HBeAg（+）的患者在術(shù)后14 d，累積用量13 000 IU時，HBIG滴度為（441.08±338.74）IU·L－1，平均值＜500 IU·L－1。術(shù)后不同時間點各組HBIG滴度定量見表3。

表2 術(shù)后不同時間HBIG定量及人數(shù)分布Tab 2 HBIG titer and percentage of patients at different time pointsafter operation

2.4 不同組術(shù)后不同時間HBsAg陰轉(zhuǎn)率比較

高復(fù)制組患者術(shù)后21 d，HBIG累積用量為14 000 IU時，HBsAg全部轉(zhuǎn)陰；而對于低復(fù)制狀態(tài)的患者術(shù)后7 d HBsAg全部轉(zhuǎn)陰，此時HBIG累積用量為12 000 IU。組間HBsAg陰轉(zhuǎn)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

目前文獻報道的預(yù)防HBV復(fù)發(fā)的方案包括單獨使用HBIG或抗病毒藥及聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥和HBIG，現(xiàn)被廣泛接受及承認的用藥方案是長期LAM聯(lián)合小劑量HBIG[5]。因LAM易出現(xiàn)耐藥性，停藥后易出現(xiàn)反跳且易出現(xiàn)YMDD變異（HBV-DNA聚合酶P區(qū)發(fā)生變異的簡稱）等，單獨用藥時治療效果不滿意；而與HBIG聯(lián)用能取得較好的治療效果[6]。但在實際應(yīng)用時，HBIG注射劑量及時間間隔等并沒有明確規(guī)定[7]。國內(nèi)、外大部分研究側(cè)重于肝移植術(shù)后HBV復(fù)發(fā)的研究[8]，本研究則考察了HBIG累積用量，并將累積用量與HBIG滴度相結(jié)合進行考察，證明術(shù)后HBIG用量、滴度及HBsAg陰轉(zhuǎn)率與術(shù)前HBV-DNA和HBeAg狀態(tài)有關(guān)。

從肝移植后乙型肝炎復(fù)發(fā)機制和HBIG作用原理可知，如果能在新肝血流開放前或開放后的早期內(nèi)將血液中的HBIG提高到并維持在有效濃度（＞500 IU·L－1），那么就能充分“中和”血液循環(huán)中原有的或新從肝外組織中釋放入血的病毒顆粒，并封閉肝細胞表面的HBsAg受體，從而避免病毒侵襲肝細胞[9]。因為自病毒顆粒與肝細胞接觸到病毒進入肝細胞所需時間并不明確，所以在新肝血流開放后，HBIG越早達到保護滴度，術(shù)后治療效果越好[9，10]。一般認為無肝期和術(shù)后早期（術(shù)后7 d內(nèi)）經(jīng)靜脈給予大量HBIG對預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)有重要意義[11]。Marzano等[12]通過對比術(shù)后6個月iv HBIG與肌肉注射（im）HBIG藥動學(xué)方面的差異，得出結(jié)論：iv與im HBIG半衰期（t1/2）差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，t1/2＝21.4 d。因此，本研究中術(shù)后早期短時間高密度iv HBIG就是為了讓HBIG集中封閉肝外組織釋放入血的病毒。術(shù)后21 d后，可根據(jù)HBIGt1/2＝21.4 d，采用1個月iv HBIG 1次的方案，便可保證在HBIG半衰期前達到保護滴度，這樣既減少了長期大劑量使用HBIG可能引起的副作用，又降低了患者的費用。因此，實時監(jiān)測HBIG滴度、在不同時期將血藥濃度維持在相應(yīng)范圍內(nèi)，對有效預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)是非常有必要的。從本研究的結(jié)果可以看出，30例患者術(shù)后1 d HBIG累積用量為6 000 IU時，HBIG滴度水平雖已＞500 IU·L－1，但尚有1例HBsAg未轉(zhuǎn)陰。術(shù)后7 d使用HBIG累積用量12 000 IU時，HBIG滴度仍保持在500 IU·L－1以上，HBsAg陰轉(zhuǎn)率均已達到100%。因此，不必盲目加大HBIG用量。而且，HBIG的大劑量使用可引起頭痛、背痛、胸痛及肌肉注射用藥局部的硬結(jié)、腫脹和疼痛[13]。

術(shù)前HBsAg（+）同時伴有HBeAg（+）或HBV-DNA（+）的患者稱之為高復(fù)制；把術(shù)前HBsAg（+）但HBeAg和HBV-DNA均為（－）的患者稱之為低復(fù)制[14]。HBV-DNA陽性界值為103拷貝·m L－1，＞103拷貝·m L－1判定為陽性[15]。目前認為，患者術(shù)前HBeAg或HBV-DNA狀態(tài)與肝移植術(shù)后HBV復(fù)發(fā)明顯相關(guān)，HBeAg或HBV-DNA（+）者術(shù)后復(fù)發(fā)率增加[16]。在所有納入本研究的肝移植患者中，高復(fù)制組共有22例患者，其中HBV-DNA（+）且HBeAg（+）患者有4例，這些患者是最應(yīng)該關(guān)注的；低復(fù)制組即HBeAg（－）且HBV-DNA（－）的患者共有8例。高復(fù)制組與低復(fù)制組HBIG滴度水平差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能是由于當HBIG滴度＞1 000 IU·L－1時按1 000 IU統(tǒng)計，這就可能造成低復(fù)制組較高滴度HBIG未能充分檢測，從而造成整體數(shù)據(jù)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但從數(shù)據(jù)可以看出，在術(shù)后7～14 d，術(shù)前HBV-DNA（+）且HBeAg（+）的患者HBIG滴度降低速度（－39.54 IU·L－1·d－1）高于低復(fù)制組（－13.74 IU·L－1·d－1），二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同樣的，術(shù)后14～21 d，HBV-DNA（+）且HBeAg（+）患者HBIG滴度降低迅速，且在術(shù)后14 d時小于保護滴度500 IU·L－1。這說明術(shù)前病毒復(fù)制很高的患者HBIG劑量可能較少。術(shù)前HBV-DNA（+）且HBeAg（+）的患者，術(shù)后14 d，HBIG累積用量為13 000 IU時，HBIG滴度低于有效保護濃度且在術(shù)后21 d HBsAg才全部轉(zhuǎn)陰，而且其中有1例患者，HBV-DNA（+）直至術(shù)后14 d，此時HBIG累積用量為13 000 IU。而低復(fù)制組在術(shù)后7 d，HBIG累積用量為12 000 IU時HBsAg即全部轉(zhuǎn)陰。這也提示我們，對于HBV處于高復(fù)制狀態(tài)的患者，HBIG的劑量可能偏小，應(yīng)當將HBV高復(fù)制患者區(qū)別開來，適當提高圍手術(shù)期HBIG的使用劑量。Dickson等[17]研究顯示，術(shù)前HBV-DNA（+）的患者HBIG體內(nèi)半衰期（t1/2＝8.52 d）較術(shù)前HBV-DNA（－）患者半衰期（t1/2＝20.6 d）短，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這說明對于術(shù)前病毒復(fù)制較高的患者應(yīng)給予高劑量的HBIG，以維持術(shù)后早期滴度水平高于500 IU·L－1。Wang等[18]通過將患者按術(shù)前HBV-DNA陰、陽性分為2組，得出的結(jié)論為：術(shù)前高復(fù)制組HBIG滴度較低，需要高劑量的HBIG。Roche和Samuel的研究表明，對于術(shù)前HBV-DNA（+）的患者術(shù)后HBIG滴度應(yīng)維持在500 IU·L－1，并聯(lián)合服用LAM[19]。

表3 術(shù)后不同時間點各組HBIG滴度定量Tab 3 HBIG titer of differentgroupsat different time pointsafter operation

HBIG預(yù)防HBV復(fù)發(fā)的有效性取決于患者肝病種類、HBIG用量及時間間隔，而術(shù)前病毒復(fù)制狀態(tài)是最關(guān)鍵的[20]。術(shù)前HBV-DNA及HBeAg水平可以指導(dǎo)臨床更加合理地應(yīng)用HBIG。雖然對于HBIG的給藥方式、使用劑量及時間間隔沒有明確規(guī)定，但被大家普遍認同的方案是最終保持HBIG滴度在100 IU·L－1以上[21]。歐美國家的常規(guī)用法為經(jīng)靜脈給藥，無肝期10 000 IU，術(shù)后1周每天10 000 IU，此后每1～3個月用2 000～10 000 IU。維持血清HBIG滴度第1周在500 IU·L－1以上，1周～3個月內(nèi)不得低于250 IU·L－1，3個月后不得低于100 IU·L－1[22]。我國大陸用法尚不一致，有的醫(yī)院使用先iv再im的方式，有的醫(yī)院始終經(jīng)iv。在本研究中，始終采取iv，使用方法為無肝期5 000 IU，術(shù)后1周每天1 000 IU，2～4周每天1 000 IU，以后每個月1 000 IU。我們并不主張術(shù)中和術(shù)后均im給藥，這樣不僅使血清HBIG滴度上升慢、HBsAg陰轉(zhuǎn)速度慢，術(shù)后乙型肝炎復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險大，而且注射局部硬結(jié)、腫脹和疼痛等不良反應(yīng)發(fā)生率高[8]。因此，為了早期達到較高的HBIG滴度，本研究采用靜脈給藥，但費用問題隨之而來，持續(xù)靜脈給藥費用高，有文獻統(tǒng)計大約為序貫給藥（先iv后im）的20倍[23]。因此，對于給藥方式也需要改進，可選擇既能有效控制乙肝復(fù)發(fā)又能減少開銷的序貫給藥，這樣既能在術(shù)后早期快速使HBIG達到保護滴度[9]，又能在長期的用藥過程中減少費用。全世界對于術(shù)后預(yù)防方案大體分為以下3步：（1）術(shù)中無肝期im 4 000～10 000 IU；（2）術(shù)后3～7 d iv 2 000～10 000 IU；（3）以后每2周iv 400～2 000 IU[24]。乙肝復(fù)發(fā)主要取決于術(shù)前病毒復(fù)制狀態(tài)[25]，對于術(shù)后預(yù)防方案只要保證HBIG在術(shù)后不同時期達到保護滴度即可有效預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)，而且因為現(xiàn)在被普遍接受的預(yù)防方案是LAM聯(lián)合小劑量的HBIG，LAM抑制了HBV復(fù)制[26]，從而大大減少了HBIG的用量。因此，由于長期大劑量使用HBIG帶來不良反應(yīng)也大大降低了。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前高復(fù)制患者較低復(fù)制患者需要更大劑量的HBIG才能更早達到有效的滴度。因此，要考慮到術(shù)前患者體內(nèi)的病毒負荷、復(fù)制狀態(tài)等不同危險因素，注意合理調(diào)整術(shù)后HBIG使用方案以達到個體化。本研究還有很多不足的地方，如：高復(fù)制組術(shù)前HBV-DNA（－）且HBeAg（+）患者僅有2例，這可能是由于患者在等待肝移植期間一直服用抗病毒藥使體內(nèi)乙肝病毒處于低拷貝復(fù)制，也可能是由于標本在運送中核酸比蛋白更容易降解[27]，因此入組病例人數(shù)較少；本研究時間有限，收集患者人數(shù)較少，未充分考察出可能影響HBIG滴度變化的因素，還有待增大樣本量進一步探究。

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