兩科方法治療股骨頭缺血性壞死的療效分析

溫建祥，馬 巍

（1.子長縣人民醫(yī)院骨科，陜西子長717300；2.西安交通大學附屬醫(yī)院，陜西西安710003）

兩科方法治療股骨頭缺血性壞死的療效分析

溫建祥1，馬 巍2

（1.子長縣人民醫(yī)院骨科，陜西子長717300；2.西安交通大學附屬醫(yī)院，陜西西安710003）

目的系統(tǒng)總結和比較骨小梁鉭金屬棒植入和吻合血管游離腓骨移植兩種不同治療方法對早中期的股骨頭缺血性壞死的臨床療效。方法2001－06～2011－05，對28例（45髖）非創(chuàng)傷性成人早中期股骨頭缺血性壞死的患者進行保頭手術治療。其中A組12例（17髖）采用骨小梁鉭金屬棒植入術治療；B組16例（28髖）采用吻合血管游離腓骨移植術治療（以上病例為本人于2001－03～2002－03；2010－09～2011－09兩次進修學習期間收集總結）。術后隨訪時間為1.3～4.8年，平均2.8年。根據(jù)術前Steinberg分期：Ⅱ期，12髖；Ⅲ期，19髖；Ⅳ期，14髖。記錄兩種治療方法的患者的基本情況，手術時間，術中出血量和輸血量，術前、術后的Harris評分、VAS疼痛評分、X線平片，術后總住院天數(shù)，術后并發(fā)癥的發(fā)生率。結果兩組在手術時間、術中出血量和輸血量、術后總住院天數(shù)方面均有顯著性差異（P＜0.05）。根據(jù)最近一次隨訪結果，兩組患者術后的Harris評分均較術前明顯提高（P＜0.05），VAS疼痛評分較術前均有明顯降低（P＜0.05）。術后總體臨床有效率（Harris評分≥80分）分別達到82.4%和78.6%。最近隨訪的X線片顯示，A組17例患髖中表現(xiàn)為改善或不變的百分比達到76.5%，B組28例患髖的影響學改善或不變的百分比也達到71.4%。所有患者術后均未出現(xiàn)嚴重危及生命的急性并發(fā)癥，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率均低。結論骨小梁鉭金屬棒植入和吻合血管游離腓骨移植兩種手術方法均能阻止或延緩股骨頭壞死的疾病進程，相比較吻合血管游離腓骨移植，骨小梁鉭金屬棒植入術的短期臨床療效更佳，且具有創(chuàng)傷小、出血少、手術時間和術后總住院天數(shù)短等優(yōu)點，是治療早期股骨頭缺血性壞死的一種有效的保頭治療方法。

骨小梁；金屬棒植入；骨移植；股骨頭壞死

股骨頭壞死（osteonecrosis of femoral head，ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死，是由多種病因共同作用導致股骨頭血液供應破壞而引起軟骨下骨變性、壞死，繼而造成股骨頭塌陷和囊性變，最終導致髖關節(jié)退行性病變的復雜病理過程。其致殘率極高，嚴重影響患者的生活和工作，最終需行人工髖關節(jié)置換術。早期保頭手術治療的目的是為了延緩股骨頭壞死的發(fā)展進程，防止股骨頭進一步塌陷。其中，骨小梁鉭金屬棒植入和吻合血管游離腓骨移植兩種治療方法是治療股骨頭壞死較為可靠的保頭治療方法，均具有較高的臨床有效率［1－5］。2001－6～2010－5，分別應用骨小梁鉭金屬棒植入和吻合血管游離腓骨移植技術對28例（45髖）非創(chuàng)傷性成人早中期股骨頭缺血性壞死的患者進行手術治療，術后隨訪時間為1.3～4.8年，平均2.8年，現(xiàn)將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2001－6～2010－5我院骨科收治的非股骨頭負重面軟骨下5 mm。C臂機透視下確定導針的正確位置。精確放置導針后，用配套的專用環(huán)鋸擴孔，將病變壞死組織徹底刮除，視病變壞死區(qū)的大小決定是否植骨。測量骨道長創(chuàng)傷性成人早中期股骨頭缺血性壞死的患者共28例（45髖），男12例（21髖），女16例（24例）。年齡16～52歲，平均37.5歲。病因：激素性22例（37髖），酒精性6例（8髖）。其中A組12例（17髖）采用骨小梁鉭金屬棒植入術治療，根據(jù)患髖術前Steinberg分期［6］：Ⅱ期，7髖；Ⅲ期，6髖；Ⅳ期，4髖；B組16例（28髖）采用吻合血管游離腓骨移植術治療，根據(jù)患髖術前Steinberg分期：Ⅱ期，5髖；Ⅲ期，13髖；Ⅳ期，10髖。

1.2 手術方法

1.2.1 骨小梁鉭金屬棒植入術 采用氣道插管全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患髖墊高。在C臂機透視下牽引患肢，體表定位，確定進針方向和之間的間隙鈍性分離顯露股直肌，自髂前下棘股直肌附著部下1 cm處切斷股直肌直頭，并將其向遠側翻轉。辯認位于股直肌和股中間肌之間的旋股外側動、靜脈及其分支，予以鈍性分離、保護后，結扎、切斷作為供體血管備用。暴露髖關節(jié)囊前壁，縱行切開顯露股骨頸后，利用骨鑿在股骨頸前方開槽，使之與將植入的腓骨段的外徑相適合。同時于股骨大轉子下約4 cm處設計一輔助切口，長1～2 cm。在金屬套筒的保護下，用0.5 cm鉆頭通過輔助切口處自股骨轉子進針點后，以大轉子為中心取縱行切口，顯露大轉子及股骨外側皮質，自大轉子和股骨干交界處向股骨頸方向打入導針，直至股骨頭壞死區(qū)中心，即度后攻絲，最后植入相應長度的鉭金屬棒假體。術后預防性靜脈應用抗生素3 d，術后3周內不負重活動關節(jié)，3個月內禁負重行走，3個月后逐步增加負重直至正常行走。

1.2.2 吻合血管游離腓骨移植術 多采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，不能配合者改行全麻?；颊呷⊙雠P位。健側大腿中上部置無菌止血帶，常規(guī)切取帶腓動、靜脈的游離腓骨6～8 cm?；紓润y部采用Smith－Peterson前外側切口。依次切開皮膚、皮下組織至闊筋膜，通過闊筋膜張肌和縫匠肌部沿股骨頸方向向股骨頭下鉆孔，其方向對應股骨頭壞死區(qū)，徹底清除死骨須至關節(jié)軟骨下3～5 mm。將修剪后的腓骨遠端從股骨頸骨槽處插入股骨頭內，并用專用打擊器將腓骨輕輕打入骨槽內。在C臂機透視下證實腓骨植入的位置良好后，用可吸收螺釘將游離腓骨段的近端固定于股骨頸。最后，在顯微鏡下將腓骨動、靜脈與旋股外側動、靜脈間斷縫合。經(jīng)勒血試驗證實動、靜脈通暢后，徹底沖洗傷口，8字型縫合股直肌，逐層關閉切口。為防止感染，術后靜脈應用抗生素3 d。術后臥床休息，避免患髖活動，2 d后進行被動屈髖鍛煉，10 d后可逐漸練習坐立?；俭y術后3個月可少量負重，6個月可完全負重。

1.3 隨訪內容及評價方法

詳細記錄患者術前的基本情況及手術、住院情況，并于術后3、6個月和以后每隔半年一次進行隨訪及影像學檢查（髖部X線正位及蛙式位片），記錄術后并發(fā)癥的相關情況。

評價方法：（1）臨床髖關節(jié)功能評價：將Harris評分［7］和VAS（visual analog scale）疼痛評分標準［8］作為重要指標。術前A組患髖的Harris平均評分為Ⅱ期74.9分；Ⅲ期67.5分；Ⅳ期52.5分，VAS平均評分為Ⅱ期50.6分；Ⅲ期55.7分；Ⅳ期63.2分。B組患髖的Harris平均評分為Ⅱ期77.6分；Ⅲ期64.4分；Ⅳ期56.8分，VAS平均評分為Ⅱ期45.0分；Ⅲ期54.2分；Ⅳ期60.0分。（2）影像學評價：主要針對術后隨訪中的X線片和MRI等，以Steinberg分期為基礎，將結果分為如下三種：①改善：股骨頭內壞死骨被新生骨所代替，關節(jié)面由于新生骨的支撐而改善；②不變：同術前相比，關節(jié)面未出現(xiàn)進一步塌陷，新生骨較好地支撐承重部分；③惡化：與術前相比，Steinberg分期更重，關節(jié)面出現(xiàn)塌陷或塌陷加重，壞死骨未被新生骨所取代。④安全性評價：詳細記錄兩組患者的手術時間、術中出血量32和輸血量、術后總住院天數(shù)和術后并發(fā)癥情況，并利用統(tǒng)計學方法進行比較評價。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SAS（version8.2）軟件包統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，所有計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示。方差分析采用t檢驗，P值＜0.05視為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 臨床功能評價

所有患者均獲得隨訪1.3～4.8年，平均2.8年。其中，A組患者平均隨訪時間為2.4年，B組患者平均隨訪時間為3.1年。兩組中無患者術后轉行人工關節(jié)置換術。根據(jù)對兩組患者術后最近一次的隨訪結果，兩組患髖的平均Harris評分分別由術前的58.6分和64.0分，提高至89.2分和83.7分，平均VAS疼痛評分也分別由術前52.4分和54.6分，下降至最近一次隨訪結果的21.8分和19.6分。術后總體臨床有效率（Harris評分≥80分）分別達到82.4%和78.6%。兩種手術方法均可以明顯提高股骨頭壞死患者的Harris評分（P＜0.05），降低VAS疼痛評分（P＜0.05）。然而，骨小梁鉭金屬棒植入術組中患者Harris評分的改善程度要明顯優(yōu)于吻合血管游離腓骨移植術組（t＝2.65，P＜0.05），兩組中VAS疼痛評分的改善程度相差不大（t＝0.61，P＞0.05）。

2.2 影像學評價

根據(jù)最近一次的X線顯示，A組17例患髖中表現(xiàn)為改善或不變的髖數(shù)達到13髖（76.5%）。其中，3髖股骨頭出現(xiàn)了不同程度的改善，另外10例未出現(xiàn)股骨頭關節(jié)面的進一步塌陷。Steinberg分期中，Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期中達到改善或不變的百分比分別為100%、66.7%和50.0%。B組28例患髖中，共有20例（71.4%）表現(xiàn)為改善或不變（71.4%）。其中，4髖達到“改善”，16髖為“不變”。按照Steinberg分期，Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期中達到改善或不變的百分比分別為80.0%、76.9%和60.0%。

2.2 安全性評價

A組患者中骨小梁鉭金屬棒植入術的手術時間平均為80 min（50～120 min），術中總出血量平均為240 ml（100～450 ml），無患者因術中出血而進行輸血治療，術后平均住院天數(shù)為6.4 d（5～12 d）；B組中吻合血管游離腓骨移植術的手術時間平均為115 min（90～160 min），術中總出血量平均為480 ml（180～850 ml），其中3例病人因術中出血量較多于術后輸注全血，平均輸血量為466 ml，術后平均住院天數(shù)為10.6 d（7～16 d）。兩組在手術時間、術中出血量和輸血量、術后平均住院天數(shù)方面均有顯著性差異（P＜0.05）。

術中出血量 術后 住院天數(shù)鉭金屬棒植入組500～700 m l 30 d 100～200 m l 14 d游離腓骨移植組

在兩組全部28例患者中，術后沒有出現(xiàn)嚴重危及生命的急性并發(fā)癥。A組中，僅有1例患者術后出現(xiàn)手術切口延遲愈合。B組患者中術后1例患者出現(xiàn)股前外側皮膚的部分麻木和感覺減退，但在半年內癥狀逐漸消失；1例出現(xiàn)足趾伸趾無力；1例在術后1年出現(xiàn)供體小腿肌肉萎縮、肌力減弱。

典型病例男性，***

3 討論

股骨頭缺血性壞死是一種進展性疾病，一旦發(fā)生股骨頭的塌陷，進行性骨性關節(jié)炎的產生在所難免，最終需行人工關節(jié)置換術［9－10］。但對于那些年輕的、活動量較大的早中期骨壞死患者，一生可能需要多次置換人工關節(jié)，且手術創(chuàng)傷大，手術難度高，因此在股骨頭壞死的早中期行保頭手術的治療更為合理。早期保頭手術治療的目的是為了延緩股骨頭壞死的發(fā)展進程，防止股骨頭進一步塌陷。保頭手術的治療方法繁多，包括髓芯減壓術、截骨術、不帶血管蒂植骨術、帶血管蒂髂骨植骨術以及吻合血管游離腓骨移植術和骨小梁鉭金屬棒植入術等。相比較其他的保頭手術治療方法而言，髓芯減壓術具有創(chuàng)傷少，易操作等優(yōu)點，在股骨頭壞死的臨床治療中應用也相當廣泛。但是，根據(jù)相關報道髓芯減壓術對于延緩骨壞死進程，阻止股骨頭塌陷的作用并不理想［11－12］。其他的保頭手術治療方法也都各自具有明顯的缺陷，且臨床療效不確切［13－15］。

骨小梁鉭金屬棒植入和吻合血管游離腓骨移植兩種治療方法是治療股骨頭壞死較為可靠的保頭治療方法，大量研究表明這兩種方法對于早中期的股骨頭壞死患者均具有確切的臨床療效。吻合血管游離腓骨移植治療股骨頭缺血性壞死的原理在于：①使得股骨頭減壓，打破導致本病的缺血和骨內壓增高的惡性循環(huán)；②清除阻礙股骨頭血管再生的硬化骨；③以誘導骨生成的松質骨和起支撐作用的皮質骨填充病損區(qū)，促進血管再生和支撐軟骨下骨；④在一定時間內限制負重而保護愈合。Yoo等［1］對110例（124髖）吻合血管游離腓骨移植術后的股骨頭壞死患者進行了長達10年以上的追逐隨訪，結果顯示62.7%的SteinbergⅡ期患者和60%的Ⅲ期患者的影像學評估可達到改善或不變，平均Harris評分由72分提高至88分。張長青等［2］對吻合血管游離腓骨移植手術技術進行改良，并對經(jīng)該改良手術治療的48例（56髖）骨壞死患者進行平均16個月的隨訪，影像學結果顯示其中53例患髖表現(xiàn)為改善或不變，總有效率達到94.6%。骨小梁鉭金屬棒植入是早期非塌陷股骨頭缺血性壞死的一種新的治療選擇，這種治療方法利用鉭金屬這種具有良好生物相容性、韌性及強度的金屬，將其制備成具有骨小梁結構的支撐棒，介于股骨頭軟骨下骨板與皮質骨之間，具有與骨相似的生物力學性能，而且多孔的內置結構可以為骨細胞長入成骨提供空間和微循環(huán)代謝環(huán)境，進而形成牢固的骨－金屬結合。不少研究表明骨小梁鉭金屬棒植入治療早期股骨頭壞死的近期療效令人滿意。Tsao等［4］對經(jīng)骨小梁鉭金屬棒植入治療的98例患者（113髖）術后進行了平均長達4年的隨訪，SteinbergⅡ期患者的臨床有效率達到70%，平均Harris評分提高至83分。在另一項研究中，Shuler等［5］通過對經(jīng)骨小梁鉭金屬棒植入治療的患者進行平均3年的隨訪，總臨床有效率高達86%，且認為其在生存率方面要明顯優(yōu)于吻合血管游離腓骨移植。

本研究結果顯示，骨小梁鉭金屬棒植入和吻合血管游離腓骨移植兩種治療方法均可以有效延緩早中期股骨頭缺血性壞死的疾病進程，阻止股骨頭的進一步塌陷。在平均2.8年的隨訪過程中，兩種治療方法術后總體臨床有效率分別達到了82.4%和78.6%，術后平均Harris評分分別提高至89.2分和83.7分。根據(jù)最近隨訪的X線片顯示，兩組患髖術后表現(xiàn)為改善或不變的百分比分別達到76.5%和71.4%。因此，對于早中期的股骨頭缺血性壞死患者尤其是年輕患者，骨小梁鉭金屬棒植入和吻合血管游離腓骨移植都是早期治療的有效方法。在本組研究中，相比較吻合血管游離腓骨移植，骨小梁鉭金屬棒植入術的手術時間更短（80 min VS 115 min），術中出血量更少（240 ml VS 480 ml），術后住院天數(shù)更短（6.4 d VS 10.6 d）。吻合血管游離腓骨移植對于早期股骨頭缺血性壞死患者雖然療效確切，但存在手術技術要求高，手術時間長，手術創(chuàng)傷較大，出血和感染風險高等缺點。而骨小梁鉭金屬棒植入具有創(chuàng)傷小，出血少，操作簡便，術后功能恢復快等優(yōu)點，是治療早中期股骨頭缺血性壞死的一種有效、理想的手術治療方法。長期的、更大規(guī)模的相關臨床研究還有待于進一步的開展。

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文獻標識碼：A

1672－2639（2012）01－0039－04

2012-01-10；責任編輯 趙菊梅］