迷走神經(jīng)刺激治療7例難治性癲癇

申玉勤 鄧艷春 劉麗娟 王彥剛 李南林 夏峰 馮國棟

迷走神經(jīng)刺激治療7例難治性癲癇

申玉勤*鄧艷春*劉麗娟*王彥剛△李南林△夏峰*馮國棟*

目的 探討迷走神經(jīng)刺激術(shù)（vagusnerve stimulation,VNS）治療難治性癲癇的臨床療效及其參數(shù)調(diào)整方法。方法 對7例難治性癲癇患者進行迷走神經(jīng)刺激術(shù)治療，術(shù)后2～3周開機，輸出電流為0.25mA，刺激時間為30 s，間歇5min，信號頻率為30 Hz，脈寬為500μs。分次調(diào)整輸出電流，其他刺激參數(shù)不變。結(jié)果 經(jīng)過3～20個月的刺激參數(shù)調(diào)整，7例難治性癲癇患者中，5例患者（71.4%）發(fā)作停止，1例患者發(fā)作頻率減少59%，1例患者無明顯治療效果。Engel分級I級5例，Ⅲ級1例，IV級1例。結(jié)論 VNS是治療難治性癲癇的安全有效的方法，關(guān)鍵之一在于刺激參數(shù)的個體化調(diào)整。

迷走神經(jīng)刺激 難治性癲癇 治療

癲癇是有多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化異常放電的臨床綜合征。全世界有超過5千萬人為其所累，我國約有900萬的癲癇患者[1]，其中20%～30%為難治性癲癇。世界上已有超過75個國家的80000余例難治性癲癇患者使用迷走神經(jīng)刺激術(shù)（vagus nerve stimulation，VNS），國內(nèi)VNS治療難治性癲癇患者的手術(shù)開展尚且不多[1-2]。我們在神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域里領(lǐng)先開展了VNS治療難治性癲癇的臨床療效研究，現(xiàn)將VNS治療7例難治性癲癇患者的療效及其參數(shù)的調(diào)整方法總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料7例患者均為男性。年齡9～31歲，中位數(shù)為20歲。6例患者為12歲以上；1例患者為12歲以下。病史1.5～22年。7例患者的人口學資料和臨床資料總結(jié),見表1。

入組標準：①性別不限，年齡不限；②發(fā)作類型為部分性發(fā)作，有或無繼發(fā)性全面性發(fā)作；③應(yīng)用抗癲癇藥物進行了正規(guī)的治療，但是對效果不滿意；④致病灶有多個或使用目前的檢查手段不能明確定位；⑤切除性手術(shù)會引起癲癇患者的重要功能的缺失。排除標準：①患有神經(jīng)系統(tǒng)腫

瘤、海綿狀血管瘤等進行性加重的疾病；②患有嚴重的精神疾?。虎刍加邢詽?；④癲癇患者因全身狀況不佳等原因而不能耐受VNS[4]。

1.2 儀器與手術(shù)方法 選用美國Cyberonics公司生

產(chǎn)的迷走神經(jīng)刺激系統(tǒng)，包括刺激脈沖發(fā)生器（型號102），刺激電極和延長線（型號302）等。體外的神經(jīng)調(diào)控裝置包括體外參數(shù)程控儀和磁鐵等。手術(shù)在全麻下進行，患者平臥位，左肩部墊高、頭偏右，術(shù)野安爾碘消毒、鋪巾。左胸鎖乳突肌中下段內(nèi)側(cè)取斜切口長約6 cm，顯露迷走神經(jīng)長約3 cm。將脈沖發(fā)生器的刺激導(dǎo)絲盤繞并固定于迷走神經(jīng)。左腋前胸大肌外側(cè)緣取斜切口長約

7 cm，鈍性分開胸大肌。用隧道器將導(dǎo)線和脈沖發(fā)生器連接。測試連接成功。將脈沖發(fā)生器置入胸大肌間。再次確認刺激導(dǎo)絲盤繞神經(jīng)位置正常，皮下固定導(dǎo)線。甲硝唑沖洗關(guān)閉切口。

1.3 刺激參數(shù)的調(diào)整 患者于迷走神經(jīng)刺激術(shù)術(shù)后2～3周開機，脈沖發(fā)生器輸出電流設(shè)定為0.25 mA，刺激時間為30 s，間歇5min，信號頻率為30 Hz，脈寬為500μs。由癲癇治療專家依據(jù)患者的療效和耐受程度分次調(diào)整輸出電流強度，其他刺激參數(shù)不變。根據(jù)每例患者的具體情況確定下一步的調(diào)整刺激參數(shù)的時間和方案，一般為此后的1～3 個月，每次可以增加或降低0.25mA，直至達到滿意療效，但是不能超過3.0mA。當脈沖發(fā)生器輸出電流調(diào)至0.75mA時，啟用磁鐵，其輸出電流較脈沖發(fā)生器輸出電流高一個檔次（0.25mA），刺激時間為60 s，間歇5min，信號頻率、脈寬不變。

1.3 療效評價標準 迷走神經(jīng)刺激術(shù)的療效評價用改良的Engel分級[5]。應(yīng)用軟件SPSS17.0進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 參數(shù)調(diào)整結(jié)果 經(jīng)過3～20個月（中位數(shù)為16個月）的刺激參數(shù)的調(diào)整，7例難治性癲癇患者中，脈沖發(fā)生器輸出電流為0.25mA的患者有5例，輸出電流為0.75mA的患者有1例，輸出電流為2.0mA的患者有1例。

2.2 療效 7例患者中，5例患者（71.4%）發(fā)作停止，1例患者發(fā)作頻率減少59%，1例患者癲癇發(fā)作無明顯變化。按改良的Engel分級評價方法評估結(jié)果為，I級5例，Ⅲ級1例，IV級1例，見表1。

7 例患者中有6例癲癇患者有全面強直陣攣性發(fā)作，其中5例患者術(shù)后發(fā)作停止，1例患者術(shù)后發(fā)作頻率減少59%；4例患者有失神發(fā)作，其中3例患者術(shù)后發(fā)作停止，1例患者術(shù)后發(fā)作無明顯變化；1例患者有失張力發(fā)作，術(shù)后發(fā)作停止；4例患者有簡單部分性發(fā)作，其中3例患者術(shù)后發(fā)作停止，1例患者術(shù)后發(fā)作無明顯變化；1例患者有復(fù)雜部分性發(fā)作，術(shù)后發(fā)作無明顯變化。

7 例患者中，年齡＞12歲的患者有6例，其中5例患者術(shù)后發(fā)作停止，1例患者術(shù)后發(fā)作無明顯變化；年齡≤12歲的患者有1例，術(shù)后發(fā)作頻率減少59%。

2.3 不良反應(yīng) 本組研究中，沒有患者因感染而拆除VNS儀器。7例患者中有1例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，可耐受，隨著參數(shù)的調(diào)整有所緩解。

2.4 抗癲癇藥物的調(diào)整結(jié)果 在刺激參數(shù)的調(diào)整初期，一般不調(diào)整抗癲癇藥物的劑量和種類，隨著VNS療效的出現(xiàn)，逐漸減少抗癲癇藥物的數(shù)量或種類。7例患者中，5例患者抗癲癇藥物無變化；2例患者抗癲癇藥物的種類各減少1種。

3 討論

難治性癲癇可能造成患者智能損害及軀體損害，并帶來一系列心理問題，造成一系列的社會問題，已經(jīng)成為癲癇治療和研究的重點。對癲癇發(fā)病機制的研究仍在進行中[6-7]。在難治性癲癇的治療上，VNS成為輔助方案之一。

Handforth等[8]研究結(jié)果顯示高刺激參數(shù)組的患者癲癇發(fā)作平均減少28%，低刺激參數(shù)組的患者癲癇發(fā)作平均減少10.6%。在我們這組研究中，6例患者的輸出電流為低刺激參數(shù)，其中5例患者癲癇發(fā)作停止，1例患者的發(fā)作頻率減少59%，取得較好的療效；1例患者的輸出電流為高刺激參數(shù)，無明顯療效?？赡芘c我們研究的病例數(shù)較少和患者的個體差異有關(guān)。

Elliott等[9]回顧性研究了436例患者，發(fā)作頻率減少≥50%的患者255例（63.75%）。孟凡剛等[10]對46例難治性癲癇患者進行VNS治療，隨訪39例患者術(shù)后發(fā)作停止的患者4例(10.3%)，發(fā)作頻率減少≥50%的患者24例(61.5%)。本文7例難治性癲癇患者中，5例患者（71.4%）發(fā)作停止，1例患者發(fā)作頻率減少59%，1例患者無明顯療效。

本文研究中，6例全面性難治性癲癇患者的發(fā)作頻率減少都在50%以上，療效與國外報道43%～61%相比較好[11-12]，這些不同可能源于患者的個體差異，也可能受觀察病例數(shù)較少的影響。

表1 VNS治療7例難治性癲癇患者的臨床療效

7例難治性癲癇患者中有1例患者的年齡為9歲，發(fā)作頻率減少59%以上，療效與國外報道相似[13]。尚且需要隨機對照的臨床試驗研究VNS治療年齡為12歲以下的難治性癲癇患兒的治療效果。

VNS最常發(fā)生的不良反應(yīng)是喉部疼痛，咳嗽和聲音改變，往往隨著刺激參數(shù)的調(diào)整而緩解。本研究中7例患者中有1例患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)，是與輸出電流相關(guān)的聲音嘶啞，可耐受，隨著參數(shù)的調(diào)整有所緩解。與病灶切除手術(shù)和腦葉切除手術(shù)引起的功能缺失和胼胝體離斷術(shù)相比[14]，像VNS這樣微創(chuàng)且完全可逆轉(zhuǎn)手術(shù)的不良反應(yīng)是很小的，往往可耐受且可緩解。值得一提的是，最常發(fā)生的不良反應(yīng)，例如喉部疼痛，咳嗽和聲音改變等，一般不會對患者的生命存在危險。

VNS刺激參數(shù)的調(diào)整是影響VNS療效的關(guān)鍵因素之一。VNS的刺激參數(shù)的調(diào)節(jié)需要個體化，主要是針對輸出電流，由癲癇治療專家根據(jù)每例患者的耐受程度以及療效經(jīng)分次調(diào)整輸出電流，以患者耐受、不出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)為準。一般為輸出電流逐步增加一個檔次，但是當高輸出電流的療效不如低輸出電流的的療效時，可以將參數(shù)降低一個檔次，繼續(xù)觀察療效，制定下一步的治療方案。這點不同于孟凡剛等[15]報道的輸出電流由0.25mA逐漸增加。國外治療尚且沒有關(guān)于參數(shù)調(diào)整的類似報道。

在VNS治療難治性癲癇的研究中，固然抗癲癇藥物的調(diào)整會影響癲癇發(fā)作頻率的變化。VNS治療難治性癲癇的療效增加也可能是刺激參數(shù)的調(diào)整、抗癲癇藥物的調(diào)整或者兩者共同作用的結(jié)果。本研究7例難治性癲癇患者中有2例患者在VNS參數(shù)調(diào)整穩(wěn)定之后各減少1種抗癲癇藥物，且發(fā)作停止，藥物的不良反應(yīng)也得到相應(yīng)減少。提示我們VNS參數(shù)的調(diào)整和抗癲癇藥物的調(diào)整一起作用可以使患者得到更好的個體化治療。

綜上所述，VNS治療難治性癲癇是一種安全有效的方法。個體化的調(diào)整參數(shù)，可以讓難治性癲癇患者得到較好的治療效果。

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R742.1

A

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.04.009

*第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（西安 710032）

（E-mail:yanchund＠fmmu.edu.cn）

△第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院神經(jīng)外科

2013-05-24）

（責任編輯:李立）

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