高屈曲假體行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)護(hù)理

尤明蘭

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院骨科,江蘇泰州,225300)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是一種發(fā)展成熟、應(yīng)用廣泛的外科技術(shù),其目的在于緩解疼痛以及改善膝關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)屈曲°對(duì)日常活動(dòng)極其重要,如爬樓梯時(shí)膝關(guān)節(jié)平均屈曲83°、坐起 93°、系鞋帶106°,某些特殊活動(dòng)甚至要求膝關(guān)節(jié)屈曲大于160°(如跪拜、盤坐)。然而臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn),許多患者對(duì)TKA術(shù)后的膝關(guān)節(jié)屈曲功能并不十分滿意,原因在于采用普通假體行全膝關(guān)節(jié)置換后的屈曲活動(dòng)°很少能超過120°[1-2]。在全髁型假體的基礎(chǔ)上改良而設(shè)計(jì)出的人工膝關(guān)節(jié)高屈曲假體,可以獲得更好的屈曲功能。該假體設(shè)計(jì)理念如下:①股骨后髁偏心距增大;②脛骨平臺(tái)后傾;③屈曲時(shí)前方阻擋降低;④凸輪-立柱結(jié)構(gòu)改良;⑤髕骨厚度或股骨滑車溝外形改良[3]。手術(shù)前后精心護(hù)理以及康復(fù)指導(dǎo)是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一,因而針對(duì)高屈曲假體行全膝關(guān)節(jié)置換的護(hù)理也日益引起重視。本科2006年6月～2009年12月對(duì)42例(42膝)患者均采用高屈曲假體行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),取得滿意效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者 42例(42膝),其中男18例,女24例,年齡42～78歲,平均 65歲,合并高血壓病者12例,合并糖尿病者5例。術(shù)前診斷:退行性骨關(guān)節(jié)炎36例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例。術(shù)前膝關(guān)節(jié)均有不同程°疼痛、畸形,上下樓梯以及行走活動(dòng)受限。疼痛按視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分為4～8分,平均為5.3分,關(guān)節(jié)活動(dòng)伸屈范圍(ROM)為82～118°,平均96°。所有患者均采用Genesis II高屈曲全膝關(guān)節(jié)假體(SmithandNephew公司,USA)。

1.2 手術(shù)方法

腰硬聯(lián)合麻醉成功后,于大腿根部使用氣囊止血帶,采取膝前正中入路內(nèi)側(cè)髕旁切口。翻轉(zhuǎn)髕骨,切除前、后交叉韌帶以及半月板、髕下脂肪墊,行股骨、脛骨標(biāo)準(zhǔn)截骨。

適當(dāng)松解內(nèi)、外側(cè)副韌帶以及后關(guān)節(jié)囊,切除股骨髁周圍以及脛骨平臺(tái)周緣增生骨贅。采取外翻5～7°位放置股骨髁假體,后傾 3°位放置脛骨平臺(tái)假體。切除髕骨周邊骨贅,電刀燒灼髕骨周源行去神經(jīng)化處理。

行試模復(fù)位后,對(duì)于無拇指試驗(yàn)陽性者適當(dāng)松解髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶,松解程度以膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度能達(dá)到過伸3～ 5°、屈曲>135°、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定為標(biāo)準(zhǔn)。使用真空攪拌的萬古霉素骨水泥固定脛骨平臺(tái)以及股骨髁假體。

使用高壓沖洗槍沖洗創(chuàng)面,徹底清除術(shù)野中的骨碎屑、血凝塊、脫落的軟組織以及骨水泥碎屑。采用特制的墊片打擊器安放高屈曲墊片。放置兩根負(fù)壓引流管,采取屈膝90°位縫合關(guān)節(jié)囊,患肢加壓包扎。

1.3 結(jié)果

42例患者術(shù)后平均主動(dòng)直腿抬高時(shí)間為3.1 d,術(shù)后平均住院時(shí)間為9.5 d;術(shù)后3 d內(nèi)VAS疼痛評(píng)分平均為2.4分。本組5例患者肌注度哌替啶,14例服用塞來昔布,其余均未使用鎮(zhèn)痛劑。術(shù)后隨訪15～18個(gè)月,平均16.8個(gè)月,均未發(fā)生感染、切口皮膚牽拉性壞死、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛顯著緩解,上下樓梯、行走功能恢復(fù),生活質(zhì)量得到提高。術(shù)后6周、12周、1 年平均 ROM 分別為 127°、135°、141°,術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(KSS評(píng)分)評(píng)分為95分。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

一般護(hù)理:完善術(shù)前常規(guī)檢查,指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌、腓腸肌收縮運(yùn)動(dòng)和雙下肢直腿抬高運(yùn)動(dòng),練習(xí)使用助行器、拐杖,術(shù)前指導(dǎo)患者在床上排大、小便,以預(yù)防術(shù)后因不習(xí)慣引起尿潴留以及便秘。術(shù)前3 d每日舒膚佳肥皂水清洗患肢術(shù)區(qū),術(shù)前30 min常規(guī)使用抗生素,以減少術(shù)后感染。

評(píng)估全身情況:必須準(zhǔn)確評(píng)估患者術(shù)前健康狀況以及膝關(guān)節(jié)的功能狀況,老年患者各器官功能逐漸減退,手術(shù)承受能力相對(duì)較差,應(yīng)詳細(xì)詢問患者既往有無基礎(chǔ)疾病,對(duì)合并高血壓、糖尿病的患者,完善心臟彩超、肺功能測定,評(píng)估患者心肺功能請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,積極有效地降壓、降糖,改善心肺功能,使患者的血壓穩(wěn)定在150/90 mmHg以下,血糖穩(wěn)定在7 mmol/L以下。必要時(shí)檢查下肢血管彩超評(píng)估下肢血管病損情況。請(qǐng)麻醉科會(huì)診綜合評(píng)估患者心肺等重要器官的功能及全身營養(yǎng)狀況,了解其對(duì)手術(shù)的耐受性。

心理護(hù)理:患者長期忍受病痛的折磨,既對(duì)手術(shù)充滿希望,同時(shí)又擔(dān)心術(shù)后患肢能否達(dá)到理想效果,因而容易產(chǎn)生焦慮和恐懼。只有讓患者解除思想顧慮,消除緊張情緒,才能使其積極主動(dòng)地配合治療及護(hù)理。護(hù)士應(yīng)該多關(guān)心患者,讓其了解該手術(shù)的目的、方法及術(shù)后的康復(fù)程序、注意事項(xiàng),同時(shí)介紹成功的病例,以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療和護(hù)理。

2.2 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理:本組患者手術(shù)皮膚縫合后予以暫時(shí)夾閉引流管,患膝加壓包扎2 h后開放一根引流管引流,并妥善固定,觀察引流的顏色、量以及性狀。若一根引流管堵塞,開放另一根引流管,48 h拔除2根引流管。術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后6 h保持膝關(guān)節(jié)屈曲20°位,以達(dá)到壓迫止血的目的;6 h后將患膝放置于伸直抬高20°位,以利于消除腫脹。術(shù)后48 h內(nèi),患膝局部予以冰袋冷敷,以達(dá)到緩解疼痛、降低局部溫度、降低組織代謝、減弱炎癥反應(yīng)之目的。

下肢深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防:術(shù)后第1天即開始腹部皮下注射低分子肝素5 000 U,1次/d,共5～7 d。患肢穿壓力階差的彈力襪,局部切口給予自粘彈力繃帶加壓包扎?；颊呋氐讲》柯樽砬逍阎?幫助其進(jìn)行被動(dòng)肌肉按摩,責(zé)任護(hù)士用雙手從患者足跟開始,由遠(yuǎn)心端向近心端交替擠壓腓腸肌,以促進(jìn)血液循環(huán);麻醉清醒后,鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行腳趾的隨意活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)跖曲背伸及股四頭肌等長收縮,2～3 h 1次,5～10 min/次。術(shù)后第7、14天行下肢血管彩超檢查,明確有無DVT形成。

2.3 功能鍛煉

術(shù)后早期功能鍛煉應(yīng)遵循循序漸進(jìn)、強(qiáng)度由弱及強(qiáng)、時(shí)間由短及長的原則,注意避免“躍進(jìn)”式功能鍛煉,以免造成患者因疼痛而規(guī)避鍛煉。護(hù)理人員需向患者詳細(xì)講解早期功能鍛煉的必要性,強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉是取得滿意功能恢復(fù)的必要條件。同時(shí)向患者解釋骨組織及軟組織重建的穩(wěn)定性和牢固性,以解除其對(duì)早期功能鍛煉的顧慮。

本組病例功能鍛煉分為 3個(gè)階段。第1階段:術(shù)后第1～3 d,主要是加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力練習(xí),以提高關(guān)節(jié)控制能力。患者清醒后即可開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮以及“踝泵”鍛煉。第2階段:術(shù)后第3～4 d,強(qiáng)化肌力以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,恢復(fù)日常生活能力。直腿抬高鍛煉,起初患者可能因切口疼痛、害怕進(jìn)展等因素而不敢進(jìn)行此項(xiàng)鍛煉,護(hù)理人員應(yīng)從旁輔助,一手托患肢足跟,一手托患肢小腿,協(xié)助患者抬高患肢至45°左右,停留3～5 s后緩緩放下,反復(fù)進(jìn)行數(shù)次后可讓患者自行鍛煉。術(shù)后第3天開始進(jìn)行持續(xù)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)器(CPM)功能鍛煉,CPM功能鍛煉可模擬正常狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)活動(dòng)環(huán)境,可以有效地防止膝關(guān)節(jié)粘連,縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。有學(xué)者主張術(shù)后即時(shí)進(jìn)行CPM功能鍛煉。本組病例術(shù)后第3天開始進(jìn)行,自 45°開始,2次/d,每次 30 min。鍛煉結(jié)束后即予以冰敷膝部30min以減輕疼痛,減少切口出血。術(shù)后10 d左右能夠鍛煉至屈曲達(dá)135°,保證患者術(shù)后基本生活需求。在此階段,患者容易產(chǎn)生害怕CPM鍛煉的情緒。護(hù)理人員應(yīng)向其詳細(xì)講解CPM功能鍛煉的必要性及重要性,必要時(shí)可給予塞來昔布口服,以減輕疼痛并緩解緊張情緒。本組病例中有2例患者因懼怕CPM功能鍛煉而自行離院回家,導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳。第3階段:強(qiáng)化肌力、提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,逐漸恢復(fù)日常生活和運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1周左右,在家屬及護(hù)理人員陪同和幫助下練習(xí)下地行走,初次行走時(shí)使用助行器,待肌力恢復(fù)后扶雙拐行走,先邁健側(cè)下肢。行走過程中需注意加強(qiáng)防護(hù),以免摔倒,待適應(yīng)后逐漸改為單拐行走,最終去拐負(fù)重行走。

2.4 出院指導(dǎo)

出院前,護(hù)理人員向患者及其家屬交代出院后的護(hù)理要點(diǎn)以及康復(fù)鍛煉的注意事項(xiàng),逐漸恢復(fù)患肢肌力,提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,改善下肢的負(fù)重能力以及步態(tài)。鍛煉順序遵循站-立-坐-蹲(術(shù)后4周)的原則,循序漸進(jìn)、持之以恒。樓梯及衛(wèi)生間安裝扶手,謹(jǐn)防摔倒。體重超重患者,建議其適當(dāng)減輕體重;向患者交代復(fù)查的時(shí)間。出院后進(jìn)行電話隨訪,以了解患者鍛煉以及康復(fù)情況,針對(duì)現(xiàn)存的問題給予指導(dǎo)。

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