集束化護(hù)理方案在新生兒經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣中的應(yīng)用

陳 勤,顧

(南通大學(xué)附屬婦幼保健院,江蘇南通,226006)

經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)是采用鼻塞接?jì)雰汉粑鼨C(jī)或?qū)Ｓ贸掷m(xù)氣道正壓通氣(CPAP)裝置進(jìn)行輔助呼吸和氧療的方法[1]。集束化護(hù)理是目前國(guó)外專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域正在開(kāi)展的集一系列護(hù)理措施為一體的綜合護(hù)理方案[2]。從2010年 6月開(kāi)始,本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)按照循證護(hù)理的證據(jù),將一組有效的護(hù)理措施捆綁在一起,形成集束化護(hù)理方案,對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房NCPAP的新生兒進(jìn)行護(hù)理,降低了并發(fā)癥,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇 2008年6月～2011年 11月在本院NICU行鼻塞CPAP的患兒。將集束化護(hù)理方案實(shí)施前,2008年6月～2010年5月的60例NCPAP的患兒作為對(duì)照組,其中男34例,女26例。將實(shí)施集束化護(hù)理方案后,2010年6月～2011年11月的62例NCPAP的患兒作為集束化組,其中男42例,女20例。兩組患兒入院日齡、胎齡、體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

成立專(zhuān)科小組,查閱了近幾年國(guó)內(nèi)外新生兒NCPAP治療和護(hù)理技術(shù)進(jìn)展情況,充分認(rèn)識(shí)到NCPAP患兒并發(fā)癥的高危因素。將一組單一已被證實(shí)有效的護(hù)理措施進(jìn)行捆綁,制定了本院NCPAP患兒的集束化護(hù)理方案。對(duì)2010年6月～2011年11月,NCPAP的62例患兒均進(jìn)行集束化護(hù)理。床旁設(shè)立觀察表,每2 h觀察記錄患兒的體位、血氧飽和度(SpO2)指標(biāo)、呼吸次數(shù)、腹圍、鼻部損傷情況,鼻部損傷情況包括潮紅、發(fā)白、淤黑、破潰,護(hù)士根據(jù)觀察所見(jiàn)記錄并簽名。專(zhuān)科小組成員每天2次對(duì)患兒進(jìn)行集束化護(hù)理方案的評(píng)估。

1.3 集束化護(hù)理方案

選擇鼻塞:根據(jù)患兒體重和鼻孔的大小選擇適當(dāng)型號(hào)的鼻塞。先用小毛巾包住頭部,然后將鼻塞妥善固定,再用3 M自黏彈力繃帶將呼吸管道的進(jìn)、出氣管分別固定在患兒頭部?jī)蓚?cè),并與鼻塞緊密相連。

合適的體位:將床頭抬高30～45°,防止胃內(nèi)容物反流。同時(shí)床頭抬高后,患兒的肺部功能及殘余容量增大,有利于通氣,改善患兒的通氣功能[3]。

經(jīng)口置胃管進(jìn)行胃腸減壓[4]:用一副20 mL注射器,拔出活塞,先取下其前端黑色橡皮圈,然后在皮圈截面上插上針尖,再將皮圈塞入注射器,最后將注射器與胃管連接,使胃管與大氣相通,減輕胃部張力。

保持正壓的持續(xù)性:有效而持續(xù)的壓力是治療成功的關(guān)鍵。首先使患兒安靜,以保證氣道密閉,保持 NCPAP壓力,壓力一般維持在 4～6 cmH2O,在5 cmH2O以下比較安全,可避免壓力過(guò)高造成氣胸,必要時(shí)可根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑[5]。

保持呼吸道通暢:墊高頸部,使患兒頸部伸直、頭向后仰,保持氣道開(kāi)放。由于NCPAP通氣會(huì)在患兒口咽部形成正壓氣流,加之口內(nèi)留置胃管的影響,使患兒吞咽功能受到干擾,口腔分泌液不能及時(shí)下咽,積聚在口咽部。要定時(shí)清理口咽部及氣道分泌物。吸痰前后觀察SpO2,面色的變化,并需暫時(shí)調(diào)高氧濃度來(lái)改善缺氧狀態(tài),每次吸痰不超過(guò)10 s。吸痰時(shí)結(jié)合翻身拍背等,有助于痰液的排出。

口腔護(hù)理:用溫開(kāi)水或生理鹽水清洗口腔,2次/d。研究證明:口腔衛(wèi)生狀況的好壞與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率有直接關(guān)系。及時(shí)清除口腔分泌物及良好的口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)生[6]。

間歇減壓法預(yù)防鼻損傷:在患兒SpO2穩(wěn)定前提下,每2h松解NCPAP鼻塞,每次松解5～10 min,減壓前適當(dāng)調(diào)高氧濃度10%～20%,減壓期間密切觀察,如SpO2低于0.90,立即停止減壓[7]。

呼吸機(jī)管理:呼吸機(jī)專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理,定期檢測(cè),統(tǒng)一由消毒中心使用全自動(dòng)清洗機(jī)、高溫高壓消毒法消毒呼吸機(jī)管路。有集水杯的呼吸環(huán)路,集水杯應(yīng)在環(huán)路的最低位,及時(shí)傾倒冷凝水,防止逆流引起感染。保持加熱恒溫濕化裝置處于開(kāi)啟狀態(tài),調(diào)節(jié)溫度在35～37℃,相對(duì)濕度100%,保證濕化。濕化液每24 h更換1次。壓縮機(jī)空氣過(guò)濾網(wǎng)每日除塵清洗,以保證吸入的空氣質(zhì)量。

加強(qiáng)NICU病區(qū)清潔和消毒[8]:落實(shí)新生兒病房感染管理制度,嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

2 結(jié) 果

兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較見(jiàn)表1。結(jié)果顯示,集束化護(hù)理組中沒(méi)有VAP發(fā)生,腹脹2例,鼻中隔損傷5例,與對(duì)照組比較,發(fā)生率均顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。集束化護(hù)理組氣壓傷的發(fā)生率和對(duì)照組相比,雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但也表現(xiàn)出一種下降的趨勢(shì)。

表1 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討 論

NCPAP指在患兒有自主呼吸的前提下,由呼吸機(jī)或CPAP專(zhuān)用裝置在呼吸周期的吸氣相和呼氣相均產(chǎn)生高于大氣壓的氣道壓力,使患兒氣道保持一定的擴(kuò)張狀態(tài),起到增加功能殘氣量,減少肺內(nèi)分流,提高氧合的能力,避免氣管插管,是臨床常用的一種通氣方式[9]。但NCPAP也有一些并發(fā)癥,如腹脹、鼻中隔損傷、氣壓傷、感染[1]等,所以有必要采取預(yù)防措施,以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

集束化護(hù)理作方案為主動(dòng)預(yù)防措施,通過(guò)對(duì)NCPAP患兒進(jìn)行高危因素的評(píng)估,將一組單一應(yīng)用已被證實(shí)有一定臨床效果的護(hù)理措施進(jìn)行捆綁,同時(shí)對(duì)環(huán)節(jié)管理進(jìn)行重點(diǎn)控制,因而更有針對(duì)性和目的性。本研究在重視基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí),將體位管理、呼吸道護(hù)理、呼吸機(jī)環(huán)路的管理及口腔護(hù)理、鼻部護(hù)理結(jié)合起來(lái),組成與本院NICU實(shí)際相適應(yīng)的集束化護(hù)理方案。并加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)與技能的培訓(xùn),改變理念,使相關(guān)人員對(duì)NCPAP集束化護(hù)理形成依從性。強(qiáng)化手衛(wèi)生意識(shí),醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前要認(rèn)真洗手,床頭配置快速手消毒劑,確保手衛(wèi)生落實(shí)的同時(shí)不影響工作效率,形成手衛(wèi)生的依從性。同時(shí)根據(jù)集束化護(hù)理方案,病區(qū)制定相應(yīng)的量化質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。床旁設(shè)立觀察表,每2 h觀察記錄患兒情況1次,每天2次由護(hù)士長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估,通過(guò)對(duì)每一項(xiàng)護(hù)理操作進(jìn)行評(píng)分,發(fā)現(xiàn)不足,督促護(hù)士改進(jìn)。在實(shí)施過(guò)程中發(fā)放評(píng)價(jià)表,收集對(duì)集束化護(hù)理方案的評(píng)價(jià)結(jié)果,確保集束化護(hù)理能持續(xù)進(jìn)行。

[1] 邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:433.

[2] Charis Marwick,Peter Davey.Care bundles:the holy grail of infectious risk management in hospital[J].Current Opinion in Infectious Diseases,2009,22:364.

[3] 陳永強(qiáng).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與呼吸機(jī)集束干預(yù)策略[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(3):197.

[4] 梁武華.NCPAP治療早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,9(16)77.

[5] 戎群芳,張育才,張國(guó)琴.經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣在極低出生體質(zhì)量?jī)汉粑С种械膽?yīng)用價(jià)值[J].中小兒急救醫(yī)學(xué),2009,12(6):547.

[6] Frank W.Adkins,Polly Jones,Mohamad G Fakih.Eliminating Nosocomial Infections at Ascension Health[J].Journal on quality and patient safety,2006,32(11):612.

[7] 黃師菊,秦秀群,李偉珍.間歇減壓法預(yù)防鼻塞式持續(xù)正壓通氣致早產(chǎn)兒鼻損傷效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24(7):36.

[8] 朱亞平,孫維維,邊美玲.經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療新生兒肺炎的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2009,11(23):2975.

[9] 周 偉.實(shí)用新生兒治療技術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:76.