腹腔沖洗溫度及沖洗方式對(duì)胃腸手術(shù)術(shù)后體溫及并發(fā)癥的影響

潘 嚴(yán)

(揚(yáng)州大學(xué)附屬泰興醫(yī)院手術(shù)室,江蘇泰興,225400)

體溫降低在胃腸道手術(shù)中很常見(jiàn),有報(bào)道稱, 圍術(shù)期體溫過(guò)低對(duì)患者的預(yù)后影響極大[1]。本文通過(guò)胃腸道術(shù)中采用常溫和近體溫2種不同腹腔沖洗液和不同的沖洗方式,觀察對(duì)患者體溫及術(shù)后并發(fā)癥的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2011年7月～2012年2月急診胃腸道手術(shù)為研究對(duì)象,共34例。術(shù)中探查:胃、十二指腸自發(fā)穿孔15例,車(chē)禍或外傷致胃腸穿孔、破裂19例。將患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組16例,男10例,女6例,平均年齡(59.4±11.8)歲;實(shí)驗(yàn)組18例,男13例,女 5例平均年齡(61.2±8.3)歲。2組一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 麻醉方法

使用全憑靜脈麻醉。誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg 、異丙酚 1 mg/kg 、舒芬太尼 15 μ g、維庫(kù)溴銨1 mg/kg,靜脈注射后氣管插管,術(shù)中異丙酚、舒芬太尼和維庫(kù)溴銨泵注維持麻醉,以6～8 mL/(kg·h)乳酸林格氏液和羥乙基淀粉130/0.4(萬(wàn)汶)補(bǔ)充血容量?？p合皮膚時(shí)停止麻醉藥物,術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)測(cè),術(shù)后送麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇。

1.3 方法

對(duì)照組關(guān)腹前用室溫生理鹽水沖洗碗沖洗腹腔;實(shí)驗(yàn)組用FYL-YS-50L型恒溫箱(北京福意電器有限公司生產(chǎn))預(yù)加熱至37℃的生理鹽水接沖洗裝置勻速?zèng)_洗腹腔。術(shù)中設(shè)定室溫23℃。

1.4 數(shù)據(jù)記錄

2組患者分別在全麻插管后10 min、腹腔沖洗前、術(shù)畢、術(shù)畢30 min時(shí)采用手提式紅外電子耳溫計(jì)(德國(guó)BRAUN,IRT4020)測(cè)量鼓膜溫度,并同時(shí)記錄手術(shù)時(shí)間、腹腔沖洗時(shí)間、沖洗液量、麻醉藥物用量、復(fù)蘇拔管時(shí)間,統(tǒng)計(jì)術(shù)后1h內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁躁動(dòng)情況,隨訪術(shù)后腸通氣時(shí)間,術(shù)后24、48 h時(shí)切口疼痛程度和術(shù)后其他并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

寒戰(zhàn)程度按Wrench分級(jí)[2]:1級(jí)為豎毛或/和外周血管收縮或/和外周青紫,但無(wú)肌顫;2級(jí)為一組肌群肌顫;3級(jí)為超過(guò)一組肌群肌顫;4級(jí)為全身肌顫。切口疼痛程度采用患者主訴疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS,0～10分)。

2 結(jié) 果

2組患者手術(shù)一般情況見(jiàn)表1。手術(shù)時(shí)間和沖洗時(shí)間等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),但實(shí)驗(yàn)組所用沖洗量明顯少于對(duì)照常溫組(P<0.01)。

表1 2組患者手術(shù)一般情況比較(n, ±s)

表1 2組患者手術(shù)一般情況比較(n, ±s)

與對(duì)照組比較,＊＊P<0.01

組別 手術(shù)時(shí)間(min)沖洗時(shí)間(min)沖洗液量(mL)對(duì)照組 78.1±21.3 6.6±2.3 4281±1044實(shí)驗(yàn)組 85.3±23.5 7.4±1.7 3194±788＊＊

2組患者術(shù)中麻醉藥物和用量類(lèi)似,實(shí)驗(yàn)組術(shù)后復(fù)蘇至氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)麻醉藥物用量及復(fù)蘇時(shí)間比較( ±s)

表2 2組手術(shù)麻醉藥物用量及復(fù)蘇時(shí)間比較( ±s)

與對(duì)照組比較,＊P<0.05

組別麻醉藥物用量異丙酚(mg)舒芬太尼(μ g)維庫(kù)溴銨(mg)復(fù)蘇拔管時(shí)間(min)對(duì)照組 334.4±78.4 64.0±10.6 12.6±2.2 51.3±8.6實(shí)驗(yàn)組 359.2±87.7 67.7±11.7 13.2±2.6 43.5±7.6＊

2組患者術(shù)中及術(shù)后鼓膜溫度比較見(jiàn)表3。腹腔沖洗前、術(shù)畢時(shí)2組體溫均呈持續(xù)下降趨勢(shì)(P<0.01),術(shù)畢30 min時(shí)2組體溫均開(kāi)始回升,但仍低于術(shù)初全麻插管后,對(duì)照組術(shù)畢體溫低于實(shí)驗(yàn)組(P<0.05),術(shù)畢30 min體溫恢復(fù)略慢于實(shí)驗(yàn)組,但組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表3 2組各時(shí)間點(diǎn)鼓膜溫度(℃, ±s)

表3 2組各時(shí)間點(diǎn)鼓膜溫度(℃, ±s)

組內(nèi)與全麻插管后比較,＊＊P<0.01。

組別 全麻插管后 腹腔沖洗前 術(shù)畢 術(shù)畢30 min對(duì)照組(n=16)37.1±0.3 36.9±0.4＊＊ 36.3±0.3＊＊ 36.5±0.2＊＊實(shí)驗(yàn)組(n=18)37.0±0.4 36.8±0.3＊＊ 36.5±0.4＊＊ 36.7±0.4＊＊

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1 h寒戰(zhàn)發(fā)生率、煩躁躁動(dòng)率、腸通氣恢復(fù)時(shí)間明顯小于對(duì)照組(P<0.01,P<0.05),2組VAS評(píng)分比較無(wú)差異(P>0.05),見(jiàn)表4。2組術(shù)后均未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

表4 2組術(shù)后情況比較(n, ±s)

表4 2組術(shù)后情況比較(n, ±s)

與對(duì)照組比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01

組別寒戰(zhàn)程度(n)1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 4級(jí)寒戰(zhàn)發(fā)生率(n,%)煩躁、躁動(dòng)(n,%)腸通氣時(shí)間(h)VAS評(píng)分24 h 48 h對(duì)照組 4 3 1 1 9(56.3)7(43.8)25.1±5.2 6.3±0.5 4.3±1.2實(shí)驗(yàn)組 3 1 0 0 4(22.2)＊＊ 4(22.2)＊＊ 21.8±4.1＊ 6.1±0.2 4.5±0.8

3 討 論

人體的正常體溫為36.9～37.9℃,生理狀態(tài)下可隨年齡、晝夜、性別等有所變化,但變化幅度不超過(guò)1℃。人體采用2種調(diào)節(jié)方式維持體溫相對(duì)穩(wěn)定,即自主性體溫調(diào)節(jié)(如發(fā)汗、戰(zhàn)栗等)和行為性體溫調(diào)節(jié)(如增減衣著、活動(dòng)等)。人體的自主性體溫調(diào)節(jié)中樞在下丘腦,鼓膜溫度的變化與下丘腦溫度的變化一致,故鼓膜溫度可代表腦組織溫度。

手術(shù)患者體溫常受多種因素影響,術(shù)時(shí)衣著、手術(shù)季節(jié)、手術(shù)前后轉(zhuǎn)運(yùn)、術(shù)中補(bǔ)液輸血、手術(shù)室溫、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式等均對(duì)患者的體溫產(chǎn)生不同的影響。因患者在麻醉時(shí)行為性體溫調(diào)節(jié)功能喪失,自主性體溫調(diào)節(jié)中樞受到抑制,所以不少研究報(bào)導(dǎo)[3-4]手術(shù)時(shí)患者常出現(xiàn)體溫降低,這也在本研究中得以體現(xiàn)。圍術(shù)期低體溫雖然使組織器官代謝率降低,對(duì)機(jī)體生理功能有一定保護(hù)作用,但根據(jù)目前的研究結(jié)果[1,5],過(guò)低體溫對(duì)患者帶來(lái)的更多是副作用,且危害相當(dāng)廣泛,如凝血功能異常、酸中毒、低血壓、心律失常、麻醉蘇醒延遲、術(shù)后寒戰(zhàn)煩躁、免疫力降低、傷口感染、延長(zhǎng)住院時(shí)間等并發(fā)癥。

近年來(lái)體溫問(wèn)題得到了臨床的關(guān)注,不少研究開(kāi)始注重術(shù)中低體溫的防護(hù),以期降低麻醉和手術(shù)并發(fā)癥[6-7]。本文以胃腸穿孔手術(shù)為主要研究對(duì)象,是鑒于此類(lèi)腹部感染手術(shù)術(shù)畢需常規(guī)大量生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔,清除積血、食物殘?jiān)臀改c液,以減少術(shù)后腹腔膿腫和切口感染等并發(fā)癥,故而發(fā)生術(shù)中體溫降低的幾率更高。有文獻(xiàn)表述[1],術(shù)中體溫低于36℃的發(fā)生率為50%～70%。從本組資料看,發(fā)生率小于此程度,術(shù)中體溫降低≥1.0℃者8例(其中對(duì)照組7例,實(shí)驗(yàn)組1例,最高降低1.5 ℃),占 23.5%(8/34),體溫低于36℃的發(fā)生率為20.6%(7/34)。其原因可能與手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)、術(shù)前病房溫度與手術(shù)室室溫相差不多有一定關(guān)系。

通過(guò)本組資料說(shuō)明,在麻醉、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間等相同條件下,沖洗液溫度和沖洗方式對(duì)患者體溫確有一定影響。實(shí)驗(yàn)組因?yàn)闆_洗方式改進(jìn),改常規(guī)手動(dòng)沖洗碗大量灌洗腹腔為連續(xù)勻速?zèng)_洗,盡管沖洗劑量明顯減少,但2組術(shù)后切口愈合、感染率并無(wú)異常,說(shuō)明少量多次連續(xù)沖洗效果并不遜于大量少次沖洗,依然可起到初步清潔腹腔之功效。雖然2組患者在腹腔沖洗后體溫均有所降低,但實(shí)驗(yàn)組術(shù)畢時(shí)體溫降低程度明顯小于對(duì)照組,表明通過(guò)沖洗液加溫和沖洗方式改進(jìn)(亦減少了沖洗量)可減少灌洗腹腔時(shí)機(jī)體熱量的散失,這也直接導(dǎo)致了術(shù)后體溫回升的不同和麻醉清醒期間寒戰(zhàn)和躁動(dòng)率的差異。相比實(shí)驗(yàn)組,對(duì)照組術(shù)后氣管拔管時(shí)間延長(zhǎng),是因?yàn)閷?duì)照組術(shù)畢體溫低,機(jī)體生化代謝酶活性可能抑制度更高,肝腎功能受影響,藥物代謝相對(duì)較慢所致[8]。

從術(shù)后調(diào)查看,沖洗液加熱后勻速?zèng)_洗可以避免大量冷水短時(shí)間內(nèi)對(duì)胃腸臟器的劇烈刺激,減少胃腸痙攣程度,有利于術(shù)后腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。術(shù)后通氣提早,可促進(jìn)腸道血運(yùn)和滲出吸收,理論上可減少術(shù)后疼痛、腸粘連及腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生,但因本組樣本量不大,術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥不多,其影響有待進(jìn)一步證實(shí)。

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