肢體惡性骨腫瘤的保肢治療

張偉濱

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院骨科，上海市傷骨科研究所，上海 200025

肢體惡性骨腫瘤的手術(shù)治療在過去的30年間有了突破性的進(jìn)展，隨著對(duì)腫瘤生物學(xué)行為的認(rèn)識(shí)，Enneking腫瘤外科分級(jí)、分期在臨床的普遍應(yīng)用，術(shù)前化療的普遍開展，手術(shù)技術(shù)和術(shù)后康復(fù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)和材料工程學(xué)的興起，尤其是大量臨床證據(jù)證明對(duì)于肢體的惡性骨腫瘤，在嚴(yán)格按照手術(shù)指征和采取正確的輔助治療的前提下，接受保肢手術(shù)的患者5年生存率與相同條件下接受截肢治療的患者相同。因此，保肢治療已成為肢體惡性骨腫瘤的最主要外科治療方式。

對(duì)于骨肉瘤、尤文氏肉瘤等原發(fā)性肢體惡性骨腫瘤，術(shù)前化療是目前綜合治療的重要步驟，也是保證保肢手術(shù)實(shí)施的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前化療不僅可殺滅已形成的微小轉(zhuǎn)移灶，同時(shí)可使腫瘤的邊界清晰，縮小原發(fā)腫瘤的切除范圍，有利于實(shí)施廣泛切除術(shù)，并盡可能多保留軟組織結(jié)構(gòu)，使重建一個(gè)穩(wěn)定的關(guān)節(jié)和較好地恢復(fù)肢體功能成為可能。隨著惡性骨腫瘤療效的提高，患者在獲得長期生存的前提下，保肢的愿望也更為強(qiáng)烈，這些因素都推動(dòng)了保肢手術(shù)在肢體惡性骨腫瘤患者中的開展。

1 保肢手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證

目前惡性骨腫瘤保肢手術(shù)的適應(yīng)證有：①腫瘤外科分期為ⅡA或術(shù)前化療反應(yīng)良好的ⅡB患者；②無主要的血管神經(jīng)受累；③無病理性骨折、局部感染和彌漫性皮膚浸潤；④預(yù)計(jì)保留下的肢體功能好于假肢；⑤患者及其家屬均有保存肢體的強(qiáng)烈愿望。

上述適應(yīng)證和禁忌證是經(jīng)過長期臨床總結(jié)得出的，但隨著治療手段的改進(jìn)，保肢手術(shù)的適應(yīng)范圍在不斷地?cái)U(kuò)大。傳統(tǒng)上Enneking外科分期的ⅡA期為保肢術(shù)最好的適應(yīng)證，但事實(shí)上臨床遇到的患者多數(shù)已達(dá)ⅡB期，此類患者若對(duì)術(shù)前化療的敏感性高，化療反應(yīng)好，腫瘤明顯縮小，且技術(shù)上能做到完整切除也能行保肢手術(shù)。Malawer等［1］報(bào)道了82例骨肉瘤患者的保肢治療，其中72例為ⅡB期，4例為Ⅲ期，多數(shù)患者接受了完整的化療，術(shù)后5年生存率為83%，10年生存率為67%，局部復(fù)發(fā)率為6%。相對(duì)于截肢手術(shù)，保肢術(shù)最敏感的問題是腫瘤的局部復(fù)發(fā)。導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)最常見的原因是腫瘤切除范圍不足，致使腫瘤組織或細(xì)胞有殘余。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，增強(qiáng)的MRI影像已替代了以往傳統(tǒng)的依據(jù)X片來判斷腫瘤大小，并決定手術(shù)切除的范圍的情況。同時(shí)，全身骨掃描也有助于發(fā)現(xiàn)和判斷骨的轉(zhuǎn)移和跳躍病變及腫瘤侵犯范圍。需要關(guān)注的是，目前我國的保肢手術(shù)失敗率，尤其是局部復(fù)發(fā)率總體上還高于國際先進(jìn)水平，其原因主要是治療不規(guī)范，具體表現(xiàn)在：①活檢切口和技術(shù)不規(guī)范，對(duì)腫瘤造成過大的刺激和醫(yī)源性感染；②只關(guān)注瘤骨的切除，忽視了已累及到軟組織內(nèi)的腫瘤切除，缺乏整塊腫瘤切除的概念和技術(shù)；③腫瘤范圍判斷不當(dāng)；④術(shù)中未對(duì)腫瘤切除緣進(jìn)行病理學(xué)檢查，以明確腫瘤切除的徹底性。大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)同，局部復(fù)發(fā)率高預(yù)示著患者生存率低的特點(diǎn)，若腫瘤切緣病理顯示為陽性，則有43%的局部復(fù)發(fā)率，若切除邊界為腫瘤邊界外1 cm，則局部復(fù)發(fā)率可降低至3%。因此，腫瘤的廣泛切除是保肢手術(shù)成功的重要保證。

以往認(rèn)為已發(fā)生病理性骨折的四肢惡性骨腫瘤患者不應(yīng)接受保肢手術(shù)，但此問題已被攻克。Abudu等［2］分析了40例有病理性骨折的骨肉瘤患者的療效，結(jié)果顯示，接受保肢手術(shù)的患者5年生存率為64%，而截肢患者僅為36%，但保肢患者局部復(fù)發(fā)率為19%。對(duì)已有病理性骨折的四肢惡性骨腫瘤患者采取保肢治療時(shí)，仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)廣泛切除的概念，原則上切除的范圍應(yīng)較未骨折患者要廣，以確保徹底切除骨折血腫所致的腫瘤細(xì)胞的局部播散?？傊?，對(duì)四肢惡性骨腫瘤并發(fā)病理性骨折的保肢經(jīng)驗(yàn)仍不多，需要更長期的觀察并進(jìn)一步總結(jié)。

對(duì)于腫瘤對(duì)重要神經(jīng)、血管受侵犯的問題，目前也有施行保肢手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，如脛骨上段腫瘤累及脛前動(dòng)脈，只要能完好保留脛后血管，即使術(shù)中予以結(jié)扎也不影響腫瘤切除后的肢體血供。Nishinari等［3］報(bào)道了使用自體大隱靜脈或人造血管重建受侵犯的重要?jiǎng)用}的研究結(jié)果，并取得了較好的效果，20例患者中僅1例最后接受了截肢。對(duì)于腓總神經(jīng)受累而被切除的患者，術(shù)后雖可導(dǎo)致小腿感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，但通過配戴踝支具甚至行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍可行走，且肢體功能優(yōu)于假肢。如果是坐骨神經(jīng)或正中神經(jīng)受累，那么神經(jīng)切除將導(dǎo)致嚴(yán)重的肢體功能障礙，肢體功能預(yù)計(jì)劣于假肢，失去了保肢的價(jià)值。要注意的是，骨腫瘤治療的最根本宗旨是切除腫瘤，而非保肢。因此，對(duì)可保肢但神經(jīng)受累的患者，一定不要為保留肢體功能而將神經(jīng)從腫瘤中剝出，成為瘤內(nèi)手術(shù)而顯著增加腫瘤的復(fù)發(fā)率。

小兒惡性骨腫瘤好發(fā)于干骺端，距骺板較近，保肢術(shù)后易造成肢體不等長，需要用特殊的方法進(jìn)行保肢。Tunn等［4］對(duì)78例骨肉瘤ⅡB期的患兒的治療情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。應(yīng)用新輔助化療，術(shù)前、術(shù)后多種藥物聯(lián)合化療與腫瘤切除相結(jié)合，10年生存率達(dá)70%。Kumta等［5］對(duì)43例4個(gè)月～13歲的患兒平均隨訪6年，有81%的患兒適宜保肢，是否行保肢手術(shù)取決于腫瘤的侵襲范圍、分期和對(duì)新輔助化療的反應(yīng)。在對(duì)骨骺的處理上，Manfrini等［6］認(rèn)為，若術(shù)前MRI檢查未發(fā)現(xiàn)骨骺被侵襲，則可行保留骨骺的保肢術(shù)。然而Jesus-Garcia等［7］通過對(duì)25例(男性14例，女性11例)4～17歲骺板未閉骨肉瘤患兒的研究發(fā)現(xiàn)，放射學(xué)檢查結(jié)果顯示，僅11例發(fā)現(xiàn)骺板腫瘤浸潤，然而組織學(xué)檢查結(jié)果顯示，有21例患兒的腫瘤穿過骺板，證明骺板不是阻止腫瘤生長的屏障，強(qiáng)調(diào)在保肢手術(shù)時(shí)對(duì)骨骺板的保留要慎重。

2 保肢手術(shù)的方法

隨著組織工程學(xué)、生物材料學(xué)和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，保肢手段也日漸豐富。在目前常用的四肢惡性骨腫瘤保肢術(shù)中，瘤段切除腫瘤假體置換術(shù)和大段異體骨移植術(shù)是最常用的技術(shù)，而關(guān)節(jié)融合術(shù)、瘤段骨滅活再植術(shù)、甚至?xí)缰眯g(shù)也仍是目前經(jīng)常會(huì)使用的保肢手段。

2.1 腫瘤假體置換術(shù)

采用人工關(guān)節(jié)假體置換進(jìn)行惡性腫瘤保肢治療最早開始于20世紀(jì)40年代初，是以鈷鉻鉬合金假體對(duì)股骨近端的骨巨細(xì)胞瘤進(jìn)行切除重建。目前，專業(yè)化的腫瘤假體包括個(gè)體化定制假體和批量生產(chǎn)的組配式假體系統(tǒng)。手術(shù)包括腫瘤的瘤段骨切除、人工假體植入重建骨關(guān)節(jié)缺損、重建恢復(fù)軟組織平衡和覆蓋。骨腫瘤假體置換不同于人工關(guān)節(jié)表面置換，特點(diǎn)包括：①腫瘤患者大多較年輕，活動(dòng)量大，負(fù)荷大，功能要求高；②切除的骨組織較多，缺損大，對(duì)假體的設(shè)計(jì)、材料性能及固定技術(shù)要求更高；③腫瘤外科手術(shù)的原則要求進(jìn)行廣泛的軟組織切除，必然會(huì)改變關(guān)節(jié)與假體的受力與平衡機(jī)制，要求假體的穩(wěn)定性高。腫瘤假體得到廣泛使用的重要原因除假體設(shè)計(jì)越來越符合人體生物力學(xué)和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)特點(diǎn)外，還在于假體能在較短時(shí)間內(nèi)得到且利于患者早期開始關(guān)節(jié)功能鍛煉和負(fù)重，患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)快、功能滿意，對(duì)術(shù)后患者接受化療等綜合治療影響小。這些特點(diǎn)符合惡性骨腫瘤患者的治療特征，即許多患者還無法被徹底治愈，術(shù)后生存期較短，患者在術(shù)后有限的生存期內(nèi)對(duì)生活質(zhì)量有較高的要求。

皮質(zhì)外骨橋與長入性生長(extracortical bone bridge and ingrowth，EBBI)固定是目前較典型的復(fù)合固定形式。假體柄采用骨水泥固定，假體肩部經(jīng)多孔化處理，表面植入松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨，早期靠骨水泥，后期靠植骨誘導(dǎo)新骨形成并提供支架作用，在假體肩部產(chǎn)生骨性包裹，獲得生物固定，新骨的形成可以有效地分擔(dān)局部的應(yīng)力，還能防止磨損顆粒造成的假體肩部周圍骨質(zhì)溶解。Chao等［8］的長期研究表明，使用EBBI固定的腫瘤假體手術(shù)，既可以使患者進(jìn)行較早的負(fù)重鍛煉，又可以獲得長期的穩(wěn)定性，假體松動(dòng)的發(fā)生率明顯降低。

腫瘤假體置換術(shù)后的并發(fā)癥有感染、假體松動(dòng)及折斷、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、手術(shù)中主要血管損傷、安裝假體時(shí)造成的骨劈裂及切口皮緣壞死等。機(jī)械性因素造成的并發(fā)癥是腫瘤假體保肢術(shù)特有的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，往往需要通過返修術(shù)予以解決，而對(duì)于術(shù)后局部的復(fù)發(fā)而言，則往往意味著需行截肢術(shù)。Wirganowicz等［9］的研究顯示，60%的感染病例在行返修術(shù)后成功保肢，初次手術(shù)和返修術(shù)后的假體失敗率分別為31%和34%，返修術(shù)后的功能評(píng)價(jià)一般為無明顯退步，這也促使假體保肢術(shù)的廣泛使用，而89%的局部復(fù)發(fā)病例最終接受了截肢術(shù)。Jeys等［10］隨訪了1 261例假體置換術(shù)后的患者，在112例最終又施行截肢術(shù)的患者中，71例是因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)。接受截肢術(shù)的時(shí)間平均為術(shù)后31個(gè)月，截肢的風(fēng)險(xiǎn)隨著時(shí)間的延長而降低，在假體置換手術(shù)5年后仍有10%的患者復(fù)發(fā)。

選取本院注射室2017.2~2018.2期間24名護(hù)士作為研究對(duì)象,根據(jù)不同護(hù)理模式分為研究組、對(duì)照組,均為12名。研究組年齡24~46歲,平均年齡(35.72±2.19)歲,護(hù)齡3~24年,平均護(hù)齡(13.57±2.69)年;對(duì)照組年齡25~47歲,平均年齡(35.09±2.32)歲,護(hù)齡4~23年,平均護(hù)齡(13.86±2.53)年,P>0.05,具有可比性。

傳統(tǒng)的腫瘤假體無延長的功能，對(duì)于骨骼成熟的患者療效較為肯定。而對(duì)于兒童，植入后隨時(shí)間的推移，肢體會(huì)出現(xiàn)明顯的不等長。Lewis［11］針對(duì)兒童患者肢體會(huì)繼續(xù)生長的特點(diǎn)，應(yīng)用可調(diào)整長度的假體植入，修復(fù)兒童骨惡性腫瘤切除后的骨缺損，避免日后發(fā)生肢體不等長的問題?？裳娱L假體經(jīng)歷了有創(chuàng)延長、微創(chuàng)延長及無創(chuàng)延長的發(fā)展階段，已使得許多假體延長操作在門診便可以進(jìn)行，降低了諸如血管神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。但是由于假體設(shè)計(jì)的復(fù)雜所帶來的機(jī)械磨損增加容易導(dǎo)致假體植入失敗，同時(shí)，這類假體是臨時(shí)性假體，待患者骨骼發(fā)育成熟，肢體不再生長后，需要更換非延長的假體，所以可延長假體仍需要進(jìn)一步的研究改進(jìn)。

2.2 異體骨移植術(shù)

目前，異體骨移植術(shù)應(yīng)用較多的是異體骨半關(guān)節(jié)移植術(shù)，在骨庫中挑選所需的超低溫凍存的同種同側(cè)同名尺寸相似的異體骨，快速復(fù)溫后，截取與瘤骨段等長或略短(0.5 cm)的一段，移植到腫瘤切除的部位，用鋼板螺絲釘或髓內(nèi)釘內(nèi)固定。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于，該術(shù)式是生物性的重建，保留了病變關(guān)節(jié)兩端未受累的對(duì)側(cè)部分；其缺點(diǎn)是，術(shù)后不能早期負(fù)重，異體骨與宿主骨愈合通常在4～6個(gè)月才能有較明顯的外骨痂，少數(shù)需半年以上，骨不愈合事件發(fā)生的概率相對(duì)較少。

另有保留部分骨骺的瘤段切除術(shù)，切除段以異體骨植入，這樣可以保留雙側(cè)關(guān)節(jié)面。但存在的問題是，安全切除邊界不易確定。目前，絕大多數(shù)干骺端骨肉瘤存在向骨骺內(nèi)侵犯，因此需要有可靠的檢查手段來幫助進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估。MRI檢查骨肉瘤在骨骺內(nèi)侵犯范圍的靈敏度達(dá)100%，對(duì)確定是否可施行保留骨骺手術(shù)非常重要。

異體半關(guān)節(jié)骨移植術(shù)后最主要的并發(fā)癥為感染、異體骨骨折、骨不愈合及遲發(fā)竇道等。盡管骨的排異反應(yīng)相對(duì)較小，但仍然存在同種異體移植不可避免的問題，如排異、滲出、傷口愈合困難和感染等。因此，該方法最好用于肌肉厚，軟組織覆蓋好的部位，而踝、腕關(guān)節(jié)等軟組織覆蓋差的部位則不宜采用此方法。由于移植的異體骨需要通過爬行替代、活化成為有生命的自體骨才能在體內(nèi)永久存活，因此，移植骨的長度決定了其活化的時(shí)間，一般移植骨越長，整骨完全活化所需的時(shí)間越久。由于缺血和營養(yǎng)導(dǎo)致的骨吸收、骨強(qiáng)度下降是移植骨斷裂的主要原因。此外，移植骨吸收、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)軟骨退變、骨來源少和放化療不良反應(yīng)等都是影響大段異體半關(guān)節(jié)骨移植臨床使用的主要問題。

針對(duì)腫瘤關(guān)節(jié)和異體半關(guān)節(jié)骨移植的各自問題，目前國際上多采用異體骨與關(guān)節(jié)假體相結(jié)合的混合重建方式，既利用人工關(guān)節(jié)解決關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、骨吸收等骨移植問題，又利用一段異體骨減少假體的長度，一旦這段骨完全活化并與自體骨愈合，便可增加骨對(duì)假體的包裹范圍，減少假體的機(jī)械性失敗的概率，延長假體的使用壽命。但移植骨排異、感染和吸收仍有可能發(fā)生。

2.3 自體結(jié)構(gòu)性骨移植與瘤骨滅活再植術(shù)

自體結(jié)構(gòu)性骨移植也是保肢術(shù)常用的手段，主要用于肱骨近端、橈骨遠(yuǎn)端、骨干和脛骨遠(yuǎn)端部位惡性腫瘤的保肢手術(shù)。自體骨移植的優(yōu)點(diǎn)在于沒有免疫排斥反應(yīng)，術(shù)后感染概率較異體骨移植小，以后基本不需要再返修。缺點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)間較長，取骨手術(shù)增加了手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，且腓骨較細(xì)，應(yīng)用范圍受到限制。使用最多的自體骨移植材料是腓骨，而帶血管的腓骨移植存活率更高，骨愈合更可靠，骨骼未閉合的腓骨骺板可以繼續(xù)生長發(fā)育，尤其適用于兒童與年輕人。

近年來，日本學(xué)者多利用骨遷移技術(shù)，修復(fù)可保留關(guān)節(jié)面的長骨腫瘤骨切除后的骨缺損，取得了較好的療效。這是自體骨移植和骨延長原理相結(jié)合的產(chǎn)物，一旦腫瘤被完全切除，骨骼完全重建并愈合，則被保留下的肢體從理論上而言幾乎是正常而自然的肢體。但骨遷移術(shù)肢體重建耗時(shí)長，骨愈合較困難，不宜用于需要術(shù)后放化療的患者。

將截下的腫瘤骨去除腫瘤組織，具有一定強(qiáng)度的殘余骨殼經(jīng)滅活處理再原位植入的保肢方法在我國使用仍較為普遍。滅活的方法很多，有高溫水煮、液氮冷凍、大劑量X線照射及無水乙醇浸泡等。該方法與異體骨移植相比，可以避免免疫排斥反應(yīng)和傳染病的傳播，而滅活越徹底，則腫瘤細(xì)胞殘余的可能性越小，但也易導(dǎo)致骨組織活力不佳，骨愈合能力差。相反，若滅活不徹底，雖可保留部分利于骨愈合的骨形態(tài)發(fā)生蛋白，但腫瘤細(xì)胞殘余的可能性也越大，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也越高。早在1956年，Thompson等［12］就開始使用高溫滅活的方法。但高溫可導(dǎo)致骨形態(tài)發(fā)生蛋白的破壞，降低骨骼的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度。骨腫瘤細(xì)胞并不耐高溫，在65 ℃時(shí)即可被殺死。Suk等［13］將切除的瘤段骨放入65 ℃的0.9%的NaCl溶液中浸泡30 min滅活后，配合骨水泥和金屬假體重建患肢。結(jié)果顯示，在12例患者中，2例發(fā)生滅活骨骨折，1例發(fā)生骨不連現(xiàn)象，無一例局部復(fù)發(fā)。Manabe等［14］使用60 ℃ 0.9%的NaCl溶液將瘤骨浸泡30 min滅活。25例患者中，3例術(shù)后發(fā)生滅活骨骨折，2例發(fā)生骨吸收，無一例局部復(fù)發(fā)。我國目前常使用無水乙醇浸泡瘤段骨30～45 min的滅活方式，主要存在的問題是復(fù)發(fā)率較高，約為30%，骨愈合能力與滅活程度呈反比，骨不愈合或延遲愈合發(fā)生率較高，滅活骨骨折也常有發(fā)生，但一旦骨能正常愈合且無腫瘤復(fù)發(fā)，其預(yù)后令人滿意。

2.4 其他保肢方法

關(guān)節(jié)融合術(shù)是肢體惡性骨腫瘤切除后為保留肢體進(jìn)行重建的一種方法，主要用于關(guān)節(jié)附近腫瘤切除后的保肢。適用于腫瘤切除的同時(shí)，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和運(yùn)動(dòng)的肌肉也被切除，且骨缺損較少的青壯年患者；也適用于有強(qiáng)烈保肢愿望但受移植骨來源匱乏、經(jīng)濟(jì)能力差的患者。

旋轉(zhuǎn)成形術(shù)其實(shí)是種肢體短縮術(shù)，一般適用于股骨遠(yuǎn)端1/2和脛骨近側(cè)1/3，坐骨神經(jīng)無損，足和踝關(guān)節(jié)功能正常，10歲以下骨骼尚未發(fā)育成熟的惡性骨腫瘤患兒。因?yàn)檫@些患兒還有生長發(fā)育的潛力，可獲得不同程度的肢體長度代償。術(shù)中切除腫瘤骨及其周圍的肌肉等軟組織，但保留主要血管和神經(jīng)，以殘余的小腿上移并向后旋轉(zhuǎn)180度，以功能良好的踝關(guān)節(jié)代替膝關(guān)節(jié)，術(shù)后裝配小腿假肢，當(dāng)踝關(guān)節(jié)輕度跖屈時(shí)，小腿假肢伸直從而負(fù)重，而踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)形同重建的膝關(guān)節(jié)屈曲。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是保持了肢體的生長和“膝關(guān)節(jié)”的功能，明顯改善了步態(tài)；但其缺點(diǎn)也同樣突出，主要是重建后肢體外觀難看，常令患者成人后產(chǎn)生心理問題，故目前已極少使用。

3 小結(jié)

盡管保肢手術(shù)的技術(shù)在不斷發(fā)展，保肢手術(shù)也已成為治療四肢惡性骨腫瘤的首選方式，但保肢手術(shù)有明確的手術(shù)指征，且保肢手術(shù)的并發(fā)癥和腫瘤局部復(fù)發(fā)率仍明顯高于截肢術(shù)，因此，無論是患者還是手術(shù)執(zhí)行醫(yī)師都必須對(duì)此有充分的認(rèn)識(shí)。最重要的是患者本人必須有強(qiáng)烈的保肢愿望，這樣患者才會(huì)有積極、主動(dòng)的態(tài)度，配合醫(yī)師獲得最佳的療效。

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