MRI在軟組織腫瘤及腫瘤樣病變中的應(yīng)用進(jìn)展

吳文娟

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050051

MRI是評價軟組織腫瘤和腫瘤樣病變最好的影像學(xué)檢查方法，在顯示病變存在及其范圍方面具有絕對優(yōu)勢；但由于軟組織病變種類多樣，良性與惡性病變的影像征象存在很大重疊，MRI對于良性與惡性病變的診斷特異性并不高。據(jù)報道如僅根據(jù)MRI征象分析，只有約25%的患者可以明確良性或惡性病變診斷，而系統(tǒng)化的MRI診斷策略對于軟組織病變診斷更有價值［1-2］。

1 系統(tǒng)化MRI診斷策略要點(diǎn)

系統(tǒng)化MRI診斷策略即以MRI顯示的病變信號特征為基礎(chǔ)，結(jié)合病變邊緣及形態(tài)特征，綜合患者發(fā)病年齡、臨床病史、病變部位等臨床信息，結(jié)合平片或CT顯示病變內(nèi)是否存在鈣化和(或)骨化密度，可以將軟組織腫塊診斷分為兩種情況：①具有明確的臨床和影像特征，能明確診斷；②不具有明確的臨床和影像特征，通過影像檢查縮小鑒別診斷的范圍。對于有些不能明確為良性病變可以報告為診斷不確定，需要通過組織學(xué)活檢來排除惡性腫瘤。這種診斷策略對于指導(dǎo)臨床對患者做出適當(dāng)?shù)奶幚矸浅Ｓ袃r值，有助于臨床治療決策的確定。

2 MRI掃描技術(shù)

根據(jù)不同檢查目的選擇大小不同的掃描野，大掃描野有助于發(fā)現(xiàn)病變，小掃描野有助于病變細(xì)節(jié)顯示，多數(shù)情況下兩種掃描方式可以兼容。掃描前在需要檢查部位的皮膚做標(biāo)記，并注意掃描時不要壓迫或扭曲腫塊。橫軸位有助于明確腫塊是否局限于單一間室，以及是否侵犯、包被周圍的組織。冠狀位、矢狀位或斜位影像有助于顯示病變范圍及其與解剖標(biāo)志的關(guān)系。

T1WI和T2WI常規(guī)掃描序列可以獲取病變信號特征，加脂肪抑制序列有助于診斷。脂肪抑制前后相對應(yīng)的病變信號強(qiáng)度差異顯著，如T1WI等肌肉信號病變在其對應(yīng)的脂肪抑制序列信號可以增高，因此評價病變T1和T2信號特征時不能以脂肪抑制序列為準(zhǔn)。描述病變信號時要以其自身組織作參照，一般與骨骼肌信號相比較，也有描述T2WI信號時以皮下脂肪為參照，需要注意的是脂肪信號在SE和FSE序列是不同的，后者因J-偶聯(lián)效應(yīng)脂肪信號增高。

MRI增強(qiáng)掃描主要用于區(qū)分囊性和實(shí)性結(jié)構(gòu)，顯示病變內(nèi)的血供情況，有利于對周圍組織結(jié)構(gòu)侵犯程度的評價，有助于囊性或出血性腫塊內(nèi)活檢部位的確定，用于指導(dǎo)活檢。一般不采用動態(tài)增強(qiáng)掃描，常需要加脂肪抑制。需要注意：①增強(qiáng)前后采用同樣掃描參數(shù)以利圖像比較，勿將脂肪抑制后較脂肪抑制前的病變信號增高誤認(rèn)為病變強(qiáng)化；②如果脂肪抑制不均勻，最好采用非脂肪抑制序列增強(qiáng)掃描，因?yàn)橹疽种撇痪鶆驎r可造成對組織強(qiáng)化的判斷困難。

此外，一些新的掃描技術(shù)如彌散加權(quán)成像、磁共振質(zhì)子波譜對軟組織腫瘤病變良惡性的鑒別也有一定的幫助，如惡性腫瘤膽堿含量高，而在良性腫瘤的H1質(zhì)子波譜上幾乎看不到膽堿峰，但目前這些技術(shù)并未常規(guī)應(yīng)用于臨床。

MRI掃描一般要在活檢之前進(jìn)行，以免造成腫瘤出血或鄰近組織水腫，影響對腫瘤分期的評價。

3 病變MRI信號特征

部分軟組織腫瘤或腫瘤樣病變具有特征性的影像征象［3］，從幾個關(guān)鍵性問題的分析入手，可以達(dá)到明確診斷或縮小鑒別診斷范圍的目的(表1)。

3.1 T1低或等信號病變

大部分軟組織腫塊，包括良性和惡性病變，如腱鞘囊腫、纖維肉瘤等在T1WI相對于肌肉呈等或低信號，所以單純以T1信號來鑒別診斷的價值較小，這類病變還需要評價其T2WI信號特征。

3.2 T1高信號病變

T1高信號病變即在T1WI病變信號較骨骼肌信號高，需采用非脂肪抑制序列。具有短T1(T1高信號)的物質(zhì)包括脂肪、高鐵血紅蛋白、部分含蛋白液體和順磁性黑色素及造影劑增強(qiáng)組織。因此T1高信號腫塊的鑒別診斷主要包括含脂肪腫塊、含高鐵血紅蛋白的出血腫塊、含蛋白液體、黑色素瘤或黑色素轉(zhuǎn)移瘤。

在相應(yīng)脂肪抑制序列如高信號被抑制，證明其內(nèi)包含脂肪組織(圖1)，這類病變包括脂肪瘤類病變、高分化脂肪肉瘤、血管瘤和成熟的骨化組織。脂肪抑制要注意應(yīng)用頻率飽和技術(shù)(該技術(shù)應(yīng)用于1.0T以上場強(qiáng)的MR設(shè)備)，而需避免使用反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列， 因?yàn)楹笳叩闹疽种剖欠翘禺愋缘?，不僅可以引起脂肪信號抑制，也可以引起其他短T1物質(zhì)的信號丟失。如腫塊內(nèi)完全為脂肪組織，間隔很薄的結(jié)節(jié)為脂肪瘤；直徑>10 cm，間隔>2 mm和(或)具有結(jié)節(jié)性的非脂肪成分，或病變內(nèi)脂肪成分低于75%可能為高分化脂肪肉瘤；其他類型的脂肪瘤則因包含有良性軟組織成分，征象復(fù)雜，與高分化脂肪肉瘤的鑒別診斷較困難。

圖1 MRI斜矢狀位診斷54歲三角肌脂肪瘤患者1例Fig.1 Oblique sagital MRI diagnosis in 54-year-old man show lipoma in the deltoid muscle

具有脂肪成分的血管瘤在脂肪抑制序列信號可以被抑制，但與脂肪瘤不同的是血管瘤趨向于分葉狀，T2WI可見血管內(nèi)慢血流形成的高信號，T1WI和T2WI可見圓形、低信號的靜脈石，鄰近骨可有硬化反應(yīng)。成熟期的骨化性肌炎或異位骨化的T1高信號由脂肪性骨髓形成，X線檢查可以顯示成熟的骨化征象。骨化性肌炎早期階段，X線檢查難以發(fā)現(xiàn)異常，CT檢查有助于早期骨化和鈣化的識別。

如果T1高信號未被脂肪抑制序列抑制，可能其內(nèi)包含有高鐵血紅蛋白、含蛋白液體或黑色素這類短T1物質(zhì)。血腫(具有隨時間變化的信號特征)可以由創(chuàng)傷引起，也可以繼發(fā)于腫瘤內(nèi)出血，因此遇到血腫應(yīng)以影像隨訪來除外可能伴隨的惡性腫瘤。具有含蛋白液體的腱鞘囊腫、膿腫、上皮樣包含囊腫可以產(chǎn)生T1高信號。黑色素瘤患者其他部分出現(xiàn)T1高信號病變時應(yīng)當(dāng)考慮到腫瘤轉(zhuǎn)移，需要注意并非所有的黑色素病變均包含短T1物質(zhì)［4］。

3.3 T2低信號病變

T2低信號病變即在T2WI序列病變信號較骨骼肌信號低。這類物質(zhì)包括纖維組織、脫氧血紅蛋白、含鐵血黃素和鈣化，其他呈低信號的成分包括氣體、金屬異物、快血流形成的血管流空效應(yīng)。需要注意的是鈣化也可以表現(xiàn)為T2高信號。包含纖維組織的腫塊種類較多，包括良性和惡性病變，如纖維疤痕、纖維瘤和纖維肉瘤等。纖維組織性腫塊多為T2低信號病變，如腱鞘巨細(xì)胞瘤、淀粉樣蛋白沉積、長期類風(fēng)濕性血管翳、疤痕組織、平滑肌瘤、淋巴瘤等，這類病變被認(rèn)為其含有的纖維組織細(xì)胞稀少［5］。纖維組織性腫塊也可以表現(xiàn)為T2高信號，這類病變?yōu)榧?xì)胞豐富的纖維性腫塊，如硬纖維瘤和平滑肌瘤。

脫氧血紅蛋白、含鐵血黃素沉積在T2WI呈低信號表現(xiàn)。含鐵血黃素沉積在T2梯度回波序列信號明顯低于常規(guī)序列(圖2)，這是因其具有的順磁性物質(zhì)的磁敏感效應(yīng)，這種效應(yīng)可用于色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、腱鞘巨細(xì)胞瘤、一些血管瘤和血腫的鑒別診斷。需要注意色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎也可以不含形成T2低信號的彌漫性的含鐵血黃素沉積。

鈣化性腫塊多顯示T2低信號，但也可以是T2高信號，其信號強(qiáng)度取決于鈣化的程度和分布，鈣化組織是否水化，是否具有水腫或炎癥反應(yīng)。例如痛風(fēng)石可以從幾乎均勻的T2低信號到均勻的T2高信號范圍內(nèi)變化。瘤樣鈣化也可以顯示高、低不均勻的T2信號。

對于T2低信號腫塊，需要由X線平片顯示病變內(nèi)是否存在鈣化，MRI識別鈣化有一定困難。如果X線平片未顯示鈣化，T2低信號腫塊可能是局灶纖維化或含大量纖維組織成分的腫瘤。病變部位有助于進(jìn)一步定性，位于關(guān)節(jié)內(nèi)的單發(fā)或多發(fā)腫塊，可能為色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎；鄰近肌腱的邊界清楚的非鈣化腫塊可能是腱鞘巨細(xì)胞瘤；病變部位曾經(jīng)手術(shù)者可能是纖維疤痕；鄰近足跖筋膜的結(jié)節(jié)狀團(tuán)塊可能是跖纖維瘤；沿手掌筋膜淺層走行的腫塊可能是掌筋膜攣縮。

圖2 MRI診斷25歲膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者1例Fig.2 MRI diagnosis in 25-year-old female showed pigmented villonodular synovitis in the knee joint

3.4 T2高信號(“囊樣”)病變

很多病變在T2WI序列呈高信號。有些信號不均勻難以找出其特征，有些具有相對均勻的T2高信號，可以進(jìn)一步對其區(qū)分。具有相對均勻T2高信號的病變即包括含液體的病變(如腱鞘囊腫、滑膜囊腫、血清積聚等)，也包括實(shí)質(zhì)性病變(如黏液瘤、黏液樣肉瘤、部分外周神經(jīng)鞘瘤和小的滑膜肉瘤)，因這類實(shí)質(zhì)性腫瘤有可能被誤診為含液體病變，因此有人稱之為“囊樣”病變。其他在T2WI序列可以產(chǎn)生類似液體信號的組織包括充血的滑膜和透明軟骨。

增強(qiáng)掃描有利于在“囊樣”病變中鑒別真正囊性病變與實(shí)質(zhì)性腫瘤，囊性和含液體病變內(nèi)部顯示不強(qiáng)化，而實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)內(nèi)部常顯示強(qiáng)化。需要注意，如果注射造影劑后經(jīng)過足夠長的時間開始掃描，釓造影劑可以由囊周進(jìn)入其內(nèi)部，所以即使是真正的囊腫在造影增強(qiáng)后期囊內(nèi)也可以顯示強(qiáng)化，因此一般選擇造影劑注射后6 min內(nèi)開始增強(qiáng)后掃描。如果T2高信號腫塊周邊有薄的環(huán)形強(qiáng)化而內(nèi)部無強(qiáng)化為囊性病變，多為腱鞘囊腫，常發(fā)生于關(guān)節(jié)周圍。術(shù)后的血清積聚、創(chuàng)傷后囊腫、上皮包涵性囊腫、淋巴管瘤、淋巴血管瘤等也呈環(huán)形薄壁強(qiáng)化。如果強(qiáng)化環(huán)厚和(或)不規(guī)則，應(yīng)當(dāng)考慮到感染性腱鞘囊腫、膿腫、血腫和腫瘤壞死等。

如果T2高信號腫塊內(nèi)部強(qiáng)化，無論其是否均勻要考慮到軟組織腫瘤，包括肌間黏液瘤、黏液樣肉瘤、外周神經(jīng)鞘瘤和滑膜肉瘤。黏液樣物質(zhì)可以出現(xiàn)在多種良、惡性腫瘤中，其內(nèi)包含凝膠樣基質(zhì)、含有豐富的透明質(zhì)酸和不成熟的膠原纖維，因其富含水分在T2WI呈高信號。肌內(nèi)黏液瘤典型表現(xiàn)為T2WI均勻的高信號，常見環(huán)形薄壁強(qiáng)化，也可以為結(jié)節(jié)狀或不均勻的內(nèi)部強(qiáng)化。黏液肉瘤可以呈均勻的T2高信號，內(nèi)部也可以顯示強(qiáng)化。如果強(qiáng)化的T2高信號病變位于關(guān)節(jié)周圍，應(yīng)當(dāng)考慮滑膜肉瘤，可伴有不規(guī)則鈣化、骨侵蝕及囊性部分。如果病變呈梭形，與神經(jīng)關(guān)系密切高度提示為外周神經(jīng)鞘瘤。

有研究發(fā)現(xiàn)，在“囊樣”病變中最可能提示為惡性的征象是病變平均直徑>7 cm(OR值為30.3)，最大徑>10 cm(OR值為10.7)，及T1WI信號不均勻(OR值為6.7)［6］。

4 其他MRI征象

基于MRI信號，再結(jié)合其他影像征象如病變大小、病變形態(tài)和邊緣、是否存在壞死和瘤周水腫、強(qiáng)化類型、是否侵襲周圍組織、是否超過間室等有助于診斷和鑒別診斷。例如黏液瘤和滑膜肉瘤均表現(xiàn)為T2高信號，但病變周圍水腫，病變上下可見帽狀脂肪組織信號是黏液瘤的特征［7］；病變組織在T2WI相對于脂肪組織呈高、等、低三種信號是滑膜肉瘤的特征。跖纖維瘤和彈性纖維瘤均為T2低信號，但跖纖維瘤趨向于結(jié)節(jié)狀，常見線狀尾影沿跖筋膜延展；而彈性纖維瘤趨向于呈透鏡狀，脂肪和纖維組織交替存在。這些征象分析有助于病變診斷，但對良性和惡性病變的鑒別尚缺乏特異性。增強(qiáng)掃描病變強(qiáng)化程度與其是否富血供有關(guān)，一般來說惡性病變趨向于強(qiáng)化的范圍和程度更大，但增強(qiáng)掃描并不能用于鑒別良、惡性病變。

5 結(jié)合臨床資料有利于正確診斷

患者年齡、病變部位、病變大小、有無創(chuàng)傷史、有無惡性腫瘤和家族遺傳性病變的病史，及體檢腫塊是否活動等征象均有利于軟組織腫瘤的定性診斷。如脂肪肉瘤是成人常見的惡性腫瘤，幼兒則極為罕見，美國一個軍隊(duì)病理研究所統(tǒng)計(jì)了2 500例脂肪肉瘤，其中僅2例發(fā)生在10歲以下［8］。有些病變有其特定的發(fā)生部位，如彈性纖維瘤幾乎總是沿肩胛骨內(nèi)下緣發(fā)生，位于背闊肌和菱形肌深部，此處病變尤其是發(fā)生于雙側(cè)時要考慮該病。腱鞘囊腫和血管瘤的腫塊大小可隨其內(nèi)液體或血液充盈變化而改變。如有創(chuàng)傷病史支持血腫或骨化性肌炎的診斷；有惡性腫瘤病史患者要考慮到腫瘤軟組織轉(zhuǎn)移或放療誘發(fā)肉瘤樣變可能。如果能明確病變的發(fā)生組織也有助于定性診斷，如發(fā)生于血管的病變多為血管瘤、淋巴血管瘤、血管肉瘤等病變，但也可以發(fā)生血管損傷等病變，如創(chuàng)傷可以導(dǎo)致假性動脈瘤、心血管介入操作可能引起股動脈損傷，如果考慮是血管損傷，臨床應(yīng)避免對其進(jìn)行活檢。

6 結(jié)合其他影像檢查

MRI雖然是顯示軟組織病變的最佳影像檢查方法，但其對鈣化、骨化組織的顯示較平片及CT敏感性低。如骨化性肌炎的特征是軟組織內(nèi)能形成區(qū)帶性分布的成熟骨化組織，僅根據(jù)MRI征象難以與侵襲性肉瘤鑒別。痛風(fēng)石表現(xiàn)為模糊的鈣化，部分伴有邊界清楚的關(guān)節(jié)旁骨侵蝕，如果僅依靠MRI來診斷也易誤診。因此X線平片是對MRI評價軟組織腫塊重要的輔助檢查方法，主要用于顯示軟組織鈣化、骨化和鄰近的骨改變。

7 結(jié)論

MRI是診斷軟組織病變最好的影像學(xué)檢查方法，但僅根據(jù)MRI征象分析對明確軟組織腫瘤的良惡性價值并不高。采用系統(tǒng)化策略，即根據(jù)MRI顯示的病變信號及形態(tài)特征，結(jié)合患者的臨床信息及X線檢查顯示的病變內(nèi)鈣化和骨化情況，可以明確部分有特征性的良性病變的組織類型診斷；對于缺乏病變特征不能明確診斷者，可以根據(jù)其征象縮小鑒別診斷范圍。對于不能明確的良性病變，需要通過組織學(xué)活檢來排除惡性腫瘤；而對于具有活檢禁忌證的患者可以通過影像隨訪來明確診斷。

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