15例腺泡狀軟組織肉瘤的臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析

孫馨 郭衛(wèi) 楊榮利 唐順 董森

北京大學(xué)人民醫(yī)院骨與軟組織腫瘤治療中心，北京 100044

腺泡狀軟組織肉瘤(alveolar soft part sarcoma，ASPS)是一種組織來(lái)源不明的惡性軟組織腫瘤，多數(shù)發(fā)生于青年，免疫組化診斷結(jié)果顯示，ASPS表達(dá)肌源性和神經(jīng)源性標(biāo)志物。在2002年的WHO軟組織腫瘤分類中，仍被劃歸為組織來(lái)源不明惡性軟組織腫瘤［1］。

ASPS是一種罕見(jiàn)的軟組織肉瘤，發(fā)病率低，占全部軟組織肉瘤的0.5%～1.0%［2］。ASPS好發(fā)年齡是15～30歲，可發(fā)生在身體任何部位，成年人好發(fā)于四肢，青少年好發(fā)于頭頸部軟組織［3］。臨床上常表現(xiàn)為無(wú)痛性深部軟組織腫塊。特點(diǎn)是生長(zhǎng)緩慢，但易復(fù)發(fā)(局部復(fù)發(fā)率高達(dá)20%)［4］。轉(zhuǎn)移發(fā)生早，播散快。最常見(jiàn)的是肺轉(zhuǎn)移，其次是腦、骨轉(zhuǎn)移等［5］。文獻(xiàn)報(bào)道其預(yù)后并不樂(lè)觀，未發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者5年生存率為60%～71%，但是有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者5年生存率僅為10%［4，6］。由于ASPS發(fā)病率低，鮮有相關(guān)報(bào)道。本研究回顧性分析了北京大學(xué)人民醫(yī)院骨與軟組織腫瘤治療中心以往收治的15例ASPS患者的臨床特征、治療效果及預(yù)后，以期能制定更好的治療方案，改善患者生活質(zhì)量并延長(zhǎng)生存時(shí)間。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2003年1月—2008年12月就診于北京大學(xué)人民醫(yī)院骨與軟組織腫瘤治療中心的15例ASPS患者的臨床資料?；颊呷繛槌踉\病例。其中女性9例，男性6例，平均年齡29.3歲(15～63歲)。15例患者中，12例以不同部位深部軟組織腫塊為首發(fā)癥狀就診，其中大腿5例(41.7%)，臀部4例(26.7%)，小腿2例(13.3%)及上臂1例(6.7%)；其他3例為骨原發(fā)ASPS，且原發(fā)部位均為骨盆，累及髂骨翼2例，髖臼周圍1例。原發(fā)腫瘤的大小為2.5～18 cm，平均為8 cm，其中4例直徑≤5 cm，11例＞5 cm。

15例患者中有9例發(fā)生了轉(zhuǎn)移，其中5例就診時(shí)即存在不同部位的轉(zhuǎn)移，4例在隨訪期間發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。9例患者出現(xiàn)肺、骨或腦轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移部位分布廣泛，1例患者為原發(fā)大腿腫瘤轉(zhuǎn)移至同側(cè)恥骨，1例患者為原發(fā)髂骨轉(zhuǎn)移至同側(cè)肱骨及股骨干，還有1例為骨盆腫瘤轉(zhuǎn)移至頸椎、腰椎和同側(cè)股骨干等部位。只有2例患者接受單純軟組織腫瘤切除后發(fā)生局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.3%，骨原發(fā)腫瘤患者接受手術(shù)治療后局部情況良好。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療

對(duì)于12例軟組織原發(fā)ASPS，首選腫瘤廣泛切除術(shù)，部分患者腫瘤鄰近重要血管及神經(jīng)，采取邊緣切除術(shù)，但全部患者術(shù)后病理切緣均為陰性，未見(jiàn)腫瘤殘存。其中1例原發(fā)于左大腿內(nèi)側(cè)及腹股溝，腫瘤累及股動(dòng)脈血管，患者接受了股動(dòng)脈人工血管置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)。3例骨原發(fā)ASPS患者中，1例腫瘤累及左骨盆髖臼周圍，行左骨盆腫瘤切除、可調(diào)式人工半骨盆置換術(shù)；1例原發(fā)右髂骨腫瘤，行右髂骨腫瘤切除術(shù)，術(shù)后2個(gè)月發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移至右股骨干及右肱骨，由于存在發(fā)生病理性骨折可能性(Mirels’評(píng)分)，故行腫瘤刮除、骨水泥填充、鋼板內(nèi)固定術(shù)；另外1例就診時(shí)即發(fā)生全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，右髂骨處腫瘤較大，且已突破骨皮質(zhì)形成軟組織包塊，考慮為原發(fā)病灶，且癥狀較重，故行右髂骨腫瘤切除術(shù)。

1.2.2 放療和化療

鑒于ASPS是一種惡性程度較高的腫瘤，大多數(shù)患者術(shù)后均進(jìn)行放療及化療等輔助治療。放療采用局部30 Gy以上劑量的常規(guī)分割放療，共9例患者接受了放療。化療采用軟組織肉瘤的化療方案，即MAID方案：多柔比星、異環(huán)磷酰胺及氮唏米胺，共11例患者術(shù)后在本院或外院接受了化療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。生存分析采用Kaplan-Meier方法，Log-rank檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者性別、年齡對(duì)預(yù)后的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腫瘤大小、部位及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的重要因素(P<0.05)。15例ASPS患者的隨訪時(shí)間為7～76個(gè)月，平均為26.3個(gè)月。3例骨原發(fā)ASPS患者術(shù)后未見(jiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)，但其中2例患者術(shù)后不久即發(fā)生骨轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移。12例軟組織原發(fā)的ASPS患者中，有2例首次切除后局部腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.3%，行再次擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)后未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

患者預(yù)后較差，其中無(wú)瘤生存6例，帶瘤生存4例，死亡5例，中位生存期為42.0個(gè)月，2年生存率為62.5%，5年生存率為41.7%。12例軟組織原發(fā)ASPS患者的中位生存期為49.9個(gè)月，2年生存率為67.7%，5年生存率為44.4%。3例骨原發(fā)ASPS的患者中，2例死亡，另1例隨訪時(shí)間較短，但術(shù)后迅速出現(xiàn)多處骨轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移。

發(fā)生肺轉(zhuǎn)移或腦轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后極差，本組數(shù)據(jù)中死亡的5例患者均存在不同部位的轉(zhuǎn)移。死亡患者的腫瘤轉(zhuǎn)移情況見(jiàn)表1。全部15例患者總體生存情況見(jiàn)圖1。

表1 5例ASPS死亡患者的轉(zhuǎn)移情況Tab.1 Metastasis status of 5 died ASPS patients

圖1 15例ASPS患者的生存情況Fig.1 Survival curves of 15 patients with ASPS

在接受放療的患者中，仍有2例患者死于ASPS病情進(jìn)展。4例死亡患者曾接受過(guò)化療，還有2例患者在化療過(guò)程中病情繼續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)多處轉(zhuǎn)移。根據(jù)Kaplan-Meier和Log-rank對(duì)術(shù)后放療及化療因素進(jìn)行生存分析和比較，發(fā)現(xiàn)患者并沒(méi)有從輔助放療及化療中受益。

3 討 論

ASPS是一種少見(jiàn)的軟組織肉瘤，其組織來(lái)源至今尚不明確。有文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤好發(fā)于右側(cè)肢體［7］，但在本研究中未發(fā)現(xiàn)這種傾向。由于腫瘤生長(zhǎng)緩慢，臨床癥狀較少，ASPS多表現(xiàn)為無(wú)痛包塊，容易漏診或誤診［8］。

轉(zhuǎn)移早，播散快是ASPS的特征之一，多數(shù)患者初次就診時(shí)即存在轉(zhuǎn)移，尤其是在骨原發(fā)腫瘤中最為常見(jiàn)。血行轉(zhuǎn)移是常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式，本研究中的患者常見(jiàn)轉(zhuǎn)移的部位分別為肺、骨及腦；Lieberman等［9］研究發(fā)現(xiàn)，7%的腫瘤通過(guò)淋巴途徑轉(zhuǎn)移，但本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)類似病例。就長(zhǎng)期隨訪結(jié)果來(lái)看，很多學(xué)者認(rèn)為ASPS是一種惡性程度較高的致死性疾病［10］。

本研究通過(guò)回顧臨床資料，分析可能影響其預(yù)后的因素，以期指導(dǎo)臨床治療。但是由于樣本量有限，且隨訪時(shí)間較短，未能通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理得出有效的影響預(yù)后的因素，只能通過(guò)大體趨勢(shì)研究判斷。

Lieberman等［10］研究認(rèn)為，性別及腫瘤的原發(fā)部位對(duì)預(yù)后有一定影響，但本研究結(jié)果顯示，性別與預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)，但原發(fā)于骨的ASPS預(yù)后明顯較差，3例患者都迅速出現(xiàn)其他部位的轉(zhuǎn)移，且系統(tǒng)性治療亦不能阻止疾病進(jìn)展。一般認(rèn)為，ASPS的發(fā)病高峰在30歲以下［10］。本研究的研究結(jié)果顯示，越年輕的患者預(yù)后越差，轉(zhuǎn)移率及轉(zhuǎn)移速度都要高于年長(zhǎng)的患者。腫瘤越大，說(shuō)明發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，腫瘤血供越豐富，惡性程度越高；腫瘤的大小與局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及整體預(yù)后相關(guān)。Evans等［11］研究發(fā)現(xiàn)，直徑＞5 cm腫瘤的預(yù)后較差。本研究結(jié)果顯示，ASPS的預(yù)后與腫瘤的部位、大小及手術(shù)是否徹底切除相關(guān)。對(duì)于發(fā)生在重要組織(如股血管、坐骨神經(jīng)等)附近的腫瘤，由于要考慮保肢、術(shù)后功能等，即使腫瘤較小，也應(yīng)盡可能采取邊緣切除甚至瘤內(nèi)切除的手術(shù)方式。但該方式不能達(dá)到廣泛的切除邊界，而腫瘤的局部徹底切除是防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移最重要的因素，這一矛盾始終困擾著臨床醫(yī)生。

有文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者中位生存時(shí)間為2年［10］。本研究的分析結(jié)果顯示，4例發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者仍存活，但隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，結(jié)果并不樂(lè)觀，多數(shù)患者死于轉(zhuǎn)移的并發(fā)癥，尤其是發(fā)生肺轉(zhuǎn)移及腦轉(zhuǎn)移的患者。由于1/3的ASPS患者在初次就診時(shí)即發(fā)現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移，因此建議，初診時(shí)考慮為ASPS可能的患者，術(shù)前應(yīng)完善胸部平片或CT、頭顱CT及全身骨掃描等檢查，盡早評(píng)估病情，制定合適的治療方案；對(duì)于沒(méi)有轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)盡可能采取原發(fā)部位的廣泛切除，以降低轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，以期獲得良好的預(yù)后。

很多學(xué)者認(rèn)為，預(yù)防性放療和化療對(duì)ASPS患者有一定的療效，但是挽救性的系統(tǒng)治療效果并不顯著［8，12］。本研究的結(jié)果沒(méi)有顯示預(yù)防性治療的效果，共3例單發(fā)腫瘤患者在接受放療或化療期間仍發(fā)生轉(zhuǎn)移，1例患者發(fā)生局部復(fù)發(fā)；術(shù)后預(yù)防性化療或放療對(duì)局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移沒(méi)有明顯的控制作用。而對(duì)于挽救性治療，有學(xué)者建議應(yīng)切除單發(fā)轉(zhuǎn)移灶［13］。本研究中的患者轉(zhuǎn)移普遍發(fā)生較早，轉(zhuǎn)移部位多、速度快，只能接受全身系統(tǒng)性治療，但仍未獲得良好的效果。由于本研究病例數(shù)較少，放化療是否有效，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入地研究。

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