膝關(guān)節(jié)脛側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷并發(fā)異位骨化的臨床研究①

王青松, 徐文碩, 于 力, 金寶城, 孫彥豹, 王榮升

(河北省承德市中心醫(yī)院骨二科，河北 承德 067000)

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膝關(guān)節(jié)脛側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷并發(fā)異位骨化的臨床研究①

王青松, 徐文碩, 于 力②, 金寶城, 孫彥豹, 王榮升

(河北省承德市中心醫(yī)院骨二科，河北 承德 067000)

目的：本研究旨在探討膝關(guān)節(jié)脛側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷后異位骨化并發(fā)癥發(fā)病率；患者年齡、ISS評分與異位骨化嚴(yán)重程度相關(guān)性；異位骨化分度與患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛評分的相關(guān)性。方法：選取2012年12月至2014年12月連續(xù)病例140例脛側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：共隨訪126例脛側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷患者，其中男性101例、女性25例。非骨化組與各度異位骨化組比較，ISS評分(P值<0.05)存在顯著差異。非骨化組與各度異位骨化組比較傷后6周VAS評分結(jié)果(P值<0.05),存在著差異；Ⅲ度異位骨化組與其它各組傷后6個月VAS評分相互比較結(jié)果(P<0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義。Ⅲ度異位骨化組與其他各組比較傷后6個月Lysholm、膝關(guān)節(jié)屈曲角度評分，結(jié)果(P<0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：ⅠⅡ度異位骨化影響患者膝關(guān)節(jié)早期疼痛癥狀，但對傷后6個月以上后期功能無影響；Ⅲ度以上異位骨化影響患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛；ISS評分大于12分患者，Ⅲ度以上異位骨化發(fā)生率明顯增高。

膝關(guān)節(jié)； 內(nèi)側(cè)副韌帶； 異位骨化； 分 度

本研究旨在探討膝關(guān)節(jié)脛側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷異位骨化并發(fā)癥發(fā)病率；患者年齡、ISS評分與異位骨化嚴(yán)重程度相關(guān)性；異位骨化分度與患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛評分的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:將2012年12月至2014年12月連續(xù)病例140例脛側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷患者，回顧性分析了患者一般資料、ISS評分、受傷部位、記錄異位骨化發(fā)生部位，并根據(jù)Stannard的5度分法進(jìn)行對患者術(shù)后6周及6個月VAS評分、術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)屈曲角度、Lysholm評分進(jìn)行回顧性對比性研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷并在我院行韌帶復(fù)手術(shù)治療。②隨訪大于1年。③隨訪時有標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。排除標(biāo)準(zhǔn)：①韌帶損傷同側(cè)肢體合并神經(jīng)血管損傷患者。②嚴(yán)重顱腦外傷患者，昏迷時間大于2周的患者。最終共126例脛側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，平均年齡43.2±10.64歲，最大64歲，最小15歲，其中男性101例、女性25例。

1.2 研究方法

1.2.1 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)正位片，使用Standard的5度分法對所有患者進(jìn)行異位骨化分度，共5度，0度-無骨化；I度-骨化形成，但局限于股骨內(nèi)上髁；Ⅱ度-異位骨化位于股骨髁內(nèi)側(cè)，但未越過關(guān)節(jié)線。Ⅲ度-異位骨化跨越關(guān)節(jié)線，但未與脛骨內(nèi)側(cè)相連。4度-膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)異位骨化跨越關(guān)節(jié)線并與股骨及脛骨內(nèi)側(cè)相連，關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

1.2.2 手術(shù)方法：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點或脛骨止點損傷應(yīng)用空心釘或帶線錨釘修復(fù)，體部損傷給予應(yīng)用2號骨科縫線直接縫合。術(shù)后棉花腿加壓包扎24～48h，膝限位支具固定，去除棉花腿后膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。

1.2.3 評估:隨訪記錄患者一般資料、性別、年齡、ISS評分、傷后6周及6個月VAS評分、傷后1年患者膝關(guān)節(jié)屈曲角度及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分。對傷后6個月VAS評分大于5分，患者強(qiáng)烈要求手術(shù)患者，行手術(shù)切除異位骨化。

2 結(jié) 果

2.1 異位骨化發(fā)生情況:126例患者中，發(fā)生異位骨化42例，異位骨化發(fā)生率為33.3%；其中Ⅰ度異位骨化19例，占45.3%；Ⅱ度異位骨化15例，占35.7%；Ⅲ度異位骨化8例，占19.0%。

2.2 非骨化患者及不同程度異位骨化患者的膝關(guān)節(jié)屈曲角度、ISS評分、Lysholm評分、再手術(shù)情況:骨化組與Ⅰ度異位骨化組、Ⅱ度異位骨化組的ISS評分、后6個月Lysholm評分、膝關(guān)節(jié)屈曲角度相互比較結(jié)果(P>0.05)無統(tǒng)計學(xué)意義，但與Ⅲ度異位骨化組比較(P<0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義。且只有Ⅲ度異位骨化組有3例再手術(shù)手術(shù)患者，其它各組比較(P<0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 骨化肌炎發(fā)生率膝關(guān)節(jié)屈曲角度ISS評分Lysholm評分及R-OP(再手術(shù))情況

注：P值為整體對比結(jié)果；P1值為非骨化組與Ⅰ度異位骨化比較結(jié)果；P2為非骨化組與Ⅱ度異位骨化組比較結(jié)果；P3為非骨化組與Ⅲ度異位骨化組比較結(jié)果；P4為Ⅰ度異位骨化組與Ⅱ度異位骨化組比較結(jié)果；P5為1異位度骨化組與Ⅲ度異位骨化組比較結(jié)果；P6為2異位度骨化組與Ⅲ度異位骨化組比較結(jié)果。

表2 非骨化患者及不同程度異位骨化患者的年齡、性別構(gòu)成

2.3 非骨化患者及不同程度異位骨化患者的年齡、性別構(gòu)成。非骨化組(n=84)，平均年齡63±10.70歲，其中男67例/女17例；Ⅰ度骨化(n=19)，平均年齡42.21±8.33歲，其中男15/女4例；Ⅱ度骨化(n=15)，平均年齡39.67±10.86歲，其中男11/女4例；Ⅲ度骨化(n=8)，平均年齡33.62±13.59歲，其中男8/女1例；各組年齡及性別構(gòu)成比相互比較結(jié)果年齡比較F=1.310，P>0.05,性別構(gòu)成比比較結(jié)果χ2=0.389,P>0.05,均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 膝關(guān)節(jié)周圍異位骨化常疼痛明顯，影響患者膝關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果:傷后6周VAS評分Ⅰ度異位骨化組、Ⅱ度異位骨化組、Ⅲ度異位骨化組之間兩兩比較，P>0.05,說明三組組間傷后VAS評分無區(qū)別。但是非骨化組與異位骨化各組比較，P均<0.05，且非骨化組VAS評分均低于異位骨化組，有統(tǒng)計學(xué)意義。傷后6個月VAS評分Ⅲ度異骨化組與非骨化、1、Ⅱ度異位骨化組比較,P均<0.05,其余各組之間比較，P均>0.05,且Ⅲ度異骨化組VAS評分均高于其他組，有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

3.1 膝關(guān)節(jié)損傷后異位骨化分度：Standard的5度分法對所有患者進(jìn)行異位骨化分度，共5度[1]。Mill分度，按異位骨化部位分為5度。本研究采用Standard的5度分法原因是，研究對象為膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷并發(fā)異位骨化，骨化形成在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè);此分度方法簡便，易記，容易掌握。

圖1 典型X線片、切除骨化組織、術(shù)后骨化組織病理

3.2 膝關(guān)節(jié)損傷異位骨化發(fā)生率：許多作者報告了膝關(guān)節(jié)初次置換術(shù)后，異位骨化發(fā)生率為3～32%；Robert L. Barrack報告135例膝關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)，75例患者發(fā)生異位骨化，發(fā)生率為56%[2]。本研究隨訪126膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷患者，其中42例發(fā)生異位骨化，發(fā)生率為33.3%，其中Ⅰ度異位骨化發(fā)生率為15.1%，Ⅱ度異位骨化發(fā)生率為11.9，Ⅲ度異位骨化發(fā)生率為6.3。以上結(jié)果認(rèn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷患者異位骨化發(fā)生為常見并發(fā)癥。

3.3 膝關(guān)節(jié)損傷異位骨化發(fā)生相關(guān)因素分析:異位骨化是指在正常情況下沒有骨組織的軟組織內(nèi)形成的新生骨,在組織學(xué)上,成熟的異位骨化與骨痂一致。其形成一般需三個條件:①成骨誘導(dǎo)物;②成骨的前體細(xì)胞;③允許成骨的組織環(huán)境[3]。本研究結(jié)果，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點斷裂異位骨化發(fā)生率43%，明顯高于脛骨止點及體部損傷患者，且Ⅲ度以上異位骨化均發(fā)生在脛側(cè)副韌帶股骨止點處損傷患者；Ⅰ度異位骨化ISS評分10.42±1.26，Ⅱ度異位骨化ISS評分10.86±1.64，Ⅲ度異位骨化ISS評分12.12±0.64，損傷嚴(yán)重程度ISS評分異位骨化嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

3.4 異位骨化臨床表現(xiàn):膝關(guān)節(jié)周圍異位骨化常疼痛明顯，影響患者膝關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果:傷后6周VAS評分：非骨化組(1.69±0.57)分別與Ⅰ度異位骨化組(3.47±0.12)、Ⅱ度異位骨化組(3.47±0.14)、Ⅲ度異位骨化組(3.87±0.18)比較，P<0.05,非骨化組與異位骨化各組差異顯著有統(tǒng)計學(xué)意義。傷后6個月VAS評分：非骨化組(1.49±0.64)與Ⅰ、Ⅱ度異位骨化組(1.57±0.14、1.53±0.15)比較，P>0.05差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而與Ⅲ度異位骨化組比較(3.12±0.21)，P<0.05差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。傷后6個月Lysholm評分:非骨化組(87±2.95)，Ⅰ度異位骨化組(87±4.50)，Ⅱ度異位骨化組(86±4.30)，Ⅲ度異位骨化組(75±3.77)，兩兩組間比較，非骨化組、Ⅰ度異位骨化組、Ⅱ度異位骨化組比較，P>0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而與Ⅲ度異位骨化組比較P<0.05,差異顯著有統(tǒng)計學(xué)意義。傷后6個月膝關(guān)節(jié)屈曲角度：非骨化組(129.20±3.76)，Ⅰ度異位骨化組(128.24±4.31)，Ⅱ度異位骨化組(128.20±4.47)，Ⅲ度異位骨化組(124.12±3.83)，兩兩組間比較，非骨化組、Ⅰ度異位骨化組、Ⅱ度異位骨化組比較，P>0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而與Ⅲ度異位骨化組比較P<0.05,差異顯著有統(tǒng)計學(xué)意義。因此VAS評分傷后早期，異位骨化各組與非骨化組存在顯著差異，而手術(shù)后期只有Ⅲ度異位骨化組疼痛明顯與其它各組存在差異。膝關(guān)節(jié)Lysholm評分和膝關(guān)節(jié)屈曲角度，只有Ⅲ度異位骨化組與其他各組存在差異。本研究中其中3例Ⅲ度異位骨化患者因疼痛和膝關(guān)節(jié)屈曲障礙，患者要求，而再次手術(shù)行異位骨化切除。

異位骨化是Ⅲ度脛側(cè)副韌帶損傷的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為33.3%；發(fā)生率與患者性別、年齡無關(guān)；與患者受傷嚴(yán)重程度相關(guān)；1、Ⅱ度異位骨化影響患者膝關(guān)節(jié)早期疼痛癥狀，但對傷后6個月以上后期功能無影響；Ⅲ度以上異位骨化影響患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛；ISS評分大于12分，Ⅲ度以上異位骨化發(fā)生率明顯增高。

[1] Stannard JP,Wilson TC,Sheils TM,et al. Heterotopic ossification associated with knee dislocation[J].Arthroscopy, 2002,18:835～839.

[2] Robert L. Barrack, MD*; Christopher S. Brumfield, MD*, et al. Heterotopic Ossification After Revision Total Knee Arthroplasty[J].CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH,2002,404:208～213.

[3] 毛玉江,王滿宜,吳新寶.異位骨化[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,8:78～82.

① 【基金項目】河北省承德市科學(xué)技術(shù)與發(fā)展計劃項目，(編號：20142017)

1006-6233(2016)12-2060-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.051

② 【通訊作者】于 力