老年性直腸癌術(shù)后吻合口瘺的診治體會(huì)

辛 賀 李國(guó)棟 王樂(lè)樂(lè) 房學(xué)東 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130041)

老年性直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺是一種潛在的嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)報(bào)道吻合口瘺發(fā)生率為2.6% ～25%〔1〕，國(guó)外報(bào)道為3% ～21%〔2〕。有證據(jù)顯示，吻合口瘺的發(fā)生率近年來(lái)有所升高〔2，3〕。本研究旨在探討老年性直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的原因及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007年1月至2012年1月診治的267例老年性直腸癌保肛術(shù)后患者，男157例，女110例，年齡60～88歲，平均73.7歲。其中，中低位直腸癌施行TME術(shù)式的共187例，高位的直腸癌患者80例。腫瘤位于直腸的患者261例，位于直乙交界的患者6例。合并其他基礎(chǔ)疾病176例(65.9%)，其中合并2種及2種以上基礎(chǔ)疾病者103例。合并的基礎(chǔ)疾病分別為:冠心病、糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎、肺氣腫、低蛋白血癥、貧血、前列腺增生、泌尿系感染等。

1.2 方法 264例為擇期手術(shù)患者，術(shù)前3～5 d給予腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1 d給予口服瀉藥或清潔灌腸;3例為急診手術(shù)患者。所有患者均給予預(yù)防性應(yīng)用抗生素。均采用截石位，腹正中切口，為了避免吻合口張力過(guò)大，常規(guī)游離脾曲。腫瘤位于直腸中段及以下者采用全直腸系膜切除。本組37例(13.9%)患者采用手法吻合，230例(86.1%)患者采用雙吻合器吻合法。3例急診患者因無(wú)法做腸道準(zhǔn)備，行預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺術(shù)。術(shù)中為了檢測(cè)吻合口的完整性，檢查吻合器擊發(fā)后兩斷端切割后形成的吻合環(huán)，并全部行“測(cè)壓試驗(yàn)”，即從肛門(mén)注入無(wú)菌生理鹽水50～100 ml，所有患者均常規(guī)留置骶前引流管(橡膠軟管)，特別值得注意的是吻合口均位于腹膜外。確定吻合口瘺的指標(biāo):臨床癥狀、體征、外周血檢查和腹部CT掃描。當(dāng)患者出現(xiàn)腹部及骶前疼痛，無(wú)明顯誘因的發(fā)熱，外周血白細(xì)胞升高或呼吸心跳加快等類似急性心肺疾病的癥狀時(shí)要考慮患者發(fā)生了吻合口瘺。吻合口瘺還可以表現(xiàn)為引流管內(nèi)有糞樣物質(zhì)流出，敗血癥及腹膜炎等，腹部和盆腔CT可明確診斷。吻合口瘺分為嚴(yán)重的和不嚴(yán)重的吻合口瘺。當(dāng)患者因吻合口瘺出現(xiàn)彌漫性腹膜炎及敗血癥等全身癥狀時(shí)，就稱作嚴(yán)重的吻合口瘺，為了防止吻合口瘺繼續(xù)擴(kuò)大及對(duì)生命造成威脅，必須采取外科手術(shù)進(jìn)行干預(yù)。若患者只有小的瘺口，伴有輕微的臨床癥狀，腹膜炎局限，不伴有敗血癥等，被稱作不嚴(yán)重的吻合口瘺。小的吻合口瘺主張采用骶前引流管沖洗，完全靜脈營(yíng)養(yǎng)、抗生素治療及合理的應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及生長(zhǎng)激素的保守治療方法〔4〕。

1.3 結(jié)果 全組共有28例(10.5%)患者發(fā)生了吻合口瘺。其中男20例，女8例，年齡63～78歲，平均年齡74.5歲。吻合口距肛緣4～9 cm平均6.2 cm。吻合口瘺發(fā)生在術(shù)后4～8 d，平均6.9 d。25例患者采用雙吻合器吻合，3例患者采用手法吻合。1例患者由于腫瘤侵犯子宮行擴(kuò)大根治術(shù)。3例預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺術(shù)的患者術(shù)后未發(fā)生吻合口瘺。按臨床病理Dukes分期〔5〕:Dukes A期2例，Dukes B期10例，Dukes C1期8例，Dukes C2期6例，Dukes D期2例。根據(jù)組織學(xué)類型:高分化腺癌8例，中分化腺癌14例，低分化腺癌6例。其中有2例患者術(shù)前接受了放化療。8例嚴(yán)重吻合口瘺的患者實(shí)施了二次手術(shù)，行橫結(jié)腸造瘺術(shù)。其中1例患者由于盆腔膿腫形成了陰道直腸瘺，還有1例患者形成肛瘺。5例較重患者采用骶前引流管沖洗治療，15例輕微吻合口瘺的患者采用單純完全靜脈營(yíng)養(yǎng)、抗生素治療及生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素的保守治療方法。本組無(wú)死亡患者。

2 討論

盡管近年來(lái)老年性直腸癌在手術(shù)的治療上有了較大的進(jìn)步，但吻合口瘺仍然是一個(gè)主要的臨床問(wèn)題。雖然一些影響吻合口瘺發(fā)生的因素已被公認(rèn)，但想要準(zhǔn)確預(yù)測(cè)這種風(fēng)險(xiǎn)還具有很大難度。直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率國(guó)內(nèi)報(bào)道為2.6%～25%〔1〕，國(guó)外報(bào)道為3% ～21%〔2〕。在本組病例中吻合口瘺的發(fā)生率為10.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。并且和低位直腸癌實(shí)施TME術(shù)后有密切關(guān)系，TME是術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素〔6〕。此外，吻合口張力、吻合口血運(yùn)、細(xì)菌污染、手術(shù)操作技巧、術(shù)前輔助放化療、老年患者的基礎(chǔ)病及全身營(yíng)養(yǎng)狀況等都是影響吻合口愈合的因素。然而，最重要的危險(xiǎn)因素是吻合口據(jù)肛緣的距離，吻合口位置越低，發(fā)生瘺的風(fēng)險(xiǎn)越高，可能跟TME術(shù)后直腸下端血供相對(duì)較少及術(shù)中操作相對(duì)困難有關(guān)，據(jù)報(bào)道，最容易發(fā)生吻合口瘺的距離是:據(jù)肛緣5～7 cm〔1，7〕。本組病例中，患者吻合口距肛緣的距離為4～9 cm，平均6.2 cm，根據(jù)上述數(shù)據(jù)我們可以認(rèn)為發(fā)生瘺的最危險(xiǎn)因素是吻合口據(jù)肛緣的距離。細(xì)心的觀察及敏銳的洞察力對(duì)早期吻合口瘺的診斷具有重大意義。此外，對(duì)吻合口瘺的早期診斷以及緊急治療能避免對(duì)生命的威脅。吻合口瘺的最常見(jiàn)癥狀是無(wú)明顯誘因的高熱〔8，9〕，因吻合口在腹膜外，早期一般無(wú)腹部癥狀，在腹膜炎出現(xiàn)以前，可以通過(guò)細(xì)心的觀察臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及腹部CT來(lái)診斷。在本組病例中，吻合口瘺均發(fā)生在術(shù)后4～8 d，平均6.9 d，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是腹部及骶前疼痛和無(wú)明顯誘因的高熱，CT掃描可以對(duì)所有瘺的患者進(jìn)行明確診斷。小的瘺口，全身狀態(tài)佳，引流管通暢，腹膜炎局限的患者可以通過(guò)保守治療。對(duì)于發(fā)生盆腔膿腫的患者，在沒(méi)有大的瘺口的情況下，可通過(guò)CT或超聲引導(dǎo)下盆腔穿刺引流解決。嚴(yán)重瘺的患者，即使沒(méi)有發(fā)生腹膜炎，為了防止出現(xiàn)腹腔嚴(yán)重感染等，也應(yīng)行回腸或者結(jié)腸造瘺。當(dāng)瘺口較大，完全或大部分離斷，直腸陰道瘺，或同時(shí)伴有敗血癥、腹膜炎時(shí)應(yīng)立即二次手術(shù)行結(jié)腸造瘺術(shù)〔10〕。同時(shí)應(yīng)密切注意保守治療的患者，一旦出現(xiàn)敗血癥或保守治療4～5天腹膜炎不局限，應(yīng)緊急行外科手術(shù)治療。此外，腹膜外吻合減輕了吻合口瘺所造成的后果，對(duì)于保守治療小的吻合口瘺這是一個(gè)明確的優(yōu)勢(shì)〔11〕。據(jù)有關(guān)報(bào)道由于老年術(shù)后吻合口瘺而造成患者死亡的比率大約在6%～22%之間〔6〕，這也是低位直腸癌術(shù)后，最常見(jiàn)的死亡原因。最主要的致命原因是腹膜炎及敗血癥〔1，6〕。然而，在本組病例中無(wú)死亡患者。

總之，影響術(shù)后吻合口瘺的因素較多，針對(duì)老年直腸癌患者吻合口瘺發(fā)生的高危因素，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后積極糾正，盡量降低瘺的發(fā)生率。對(duì)已經(jīng)發(fā)生吻合口瘺的患者，要根據(jù)嚴(yán)重程度，采取積極合理的個(gè)體化治療方法，以保守治療為主。雖然老年性直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率相對(duì)較低，但它仍然是最嚴(yán)重，危及生命的早期并發(fā)癥。

1 郁寶銘.低位直腸癌外科治療的回顧、現(xiàn)狀與展望〔J〕.中華普通外科雜志，2002;17(7):390.

2 Alberts JCJ，Parvaiz A，Moran BJ.Predicting risk and diminishing the consequences of anastomotic dehiscence following rectal resection〔J〕.Colorectal Dis，2003;5:478-82.

3 Karanjia ND，Cored AP，Bearn P，et al.Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum〔J〕.Br J Surg，1994;81:1224-6.

4 任建安，黎介壽.腸瘺治療的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科學(xué)雜志，2002;22(1):32.

5 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì).中下段直腸癌外科治療規(guī)范(草案)〔J〕.中華胃腸外科雜志，2005;8(1):88-90.

6 Scott N，Jackson P，Jaberi T.Total mesorectal excision and local recurrence:a study of tumor spread in the mesorectum distal to rectal cancer〔J〕.Br J Surg，1995;82:1031-3.

7 Rullier E，Laurent C，Garrelon JL.Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection of rectal cancer〔J〕.Br J Surg，1998;85:355-8.

8 Moran BJ，Heald RJ.Anastomotic leakage after colorectal anastomosis〔J〕.Semin Surg Oncol，2000;18:244-6.

9 Sutton CD，Marshall LJ，Williams N，et al.Colorectal anastomotic leakage often masquerades as a cardiac complication〔J〕.Colorectal Dis，2003;6:21-2.

10 Alberts J，Parvaiz A，Moran B.Predicting risk and diminishing the consequences of anastomotic dehiscence follow rectal resection〔J〕.Colorectal Dis，2003;5(5):478-82.

11 Jatzko GR，Lisborg PH，Wette VM.Extraperitonealization of the anastomosis and sacral drain in restorative surgery for rectal carcinoma:a safely mechanism in the absence of a covering stoma〔J〕.Surg Today，1996;26:591-6.