缺血性腸病的螺旋CT診斷

張文奇 曹春宇 方金忠

缺血性腸病 (ischemic enteritis，IE)是由于各種原因引起的腸壁血流減少導(dǎo)致某段腸壁血液供應(yīng)不足或回流受阻，引起缺血性腸道損害，是腸壁營(yíng)養(yǎng)障礙的一種綜合征［1］。該病早期極易誤診，由于診斷不及時(shí)病死率高達(dá) 60% ～90%［2，3］，國(guó)內(nèi)有關(guān)本病CT表現(xiàn)的文獻(xiàn)報(bào)道較少。筆者回顧性分析11例IE患者的臨床及CT檢查資料，旨在提高對(duì)IE的診治水平。

材料與方法

1.臨床資料:搜集筆者醫(yī)院2006年1月～2010年7月經(jīng)臨床或手術(shù)證實(shí)的IE病例11例，其中男性7例，女性4例，年齡57～89歲，平均年齡73.2歲，其中合并高血壓、冠心病5例，同時(shí)伴心房纖顫2例，心瓣膜病2例，糖尿病1例，腦梗死3例，血吸蟲(chóng)病1例，腸癌術(shù)后1例，同時(shí)患有2種以上基礎(chǔ)疾病者5例。本組中9例行溶栓等保守治療，2例行病變腸段切除手術(shù)。

2.臨床表現(xiàn):11例中8例急性起病，表現(xiàn)為急性劇烈腹痛，呈持續(xù)性或間隙性，以中下腹及臍周明顯，出現(xiàn)便血5例，黏液膿血便1例，腹瀉3例，惡心嘔吐2例。腹部體征:早期均腹軟，壓痛點(diǎn)不固定，均無(wú)反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)或活躍者5例，腸鳴音減弱者6例，11例均出現(xiàn)不同程度的腹脹，7例出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)，1例于入院后2天出現(xiàn)腸麻痹、彌漫性腹膜炎、血性腹腔積液、全身中毒等癥狀死亡。

3.CT檢查:11例均在發(fā)病后1～4天內(nèi)進(jìn)行CT檢查，采用GE Light speed16層螺旋機(jī)行全腹平掃及雙期增強(qiáng)掃描，造影劑總量按1.5ml/kg計(jì)算，注射流率為 2.5 ～3.5ml/s，掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)傳遞到ADW4.2工作站，進(jìn)行VR、MPR及MIP等后處理重組。

結(jié) 果

1.CT表現(xiàn):11例患者均經(jīng)CT檢查明確診斷，其中腸系膜上動(dòng)脈栓塞(SMAE)2例(圖1A)，血栓形成(SMAT)4例(圖2A)，腸系膜下動(dòng)脈栓塞(IMAE)1例，腸系膜上靜脈血栓形成(SMVT)2例(圖3)。CT平掃表現(xiàn)病變處血管腔密度增高，CT值約50～70Hu左右，比正常血管CT值高;增強(qiáng)掃描CTA、MIP等顯示血管腔內(nèi)可見(jiàn)完全或長(zhǎng)條狀充盈缺損，其中病變位于SMA主干4例，分支3例，IMA主干1例，SMV主干1例，另1例血吸蟲(chóng)病史患者SMV多發(fā)分支內(nèi)可見(jiàn)長(zhǎng)條狀充盈缺損;腸系膜血管狹窄2例，VR、MIP等顯示腹主動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈管壁粥樣斑塊生成，局部腸系膜動(dòng)脈小分支狹窄變細(xì)。11例中CT均顯示局部腸腔擴(kuò)張、積氣、積液，4例腸壁節(jié)段性增厚，3例黏膜下水腫呈靶征(圖2B)，7例腸壁強(qiáng)化減弱或不強(qiáng)化，1例見(jiàn)腸壁廣泛積氣(圖1B)，表現(xiàn)為充滿(mǎn)液體的管腔四周環(huán)狀或半環(huán)狀透亮區(qū)，同時(shí)腸系膜靜脈、門(mén)靜脈內(nèi)廣泛積氣，呈枯枝樣透亮影(圖1C);其他表現(xiàn)為腸系膜血管呈纜繩樣改變2例，腸系膜腫脹、混濁4例，腹腔積液3例。

2.手術(shù)與病理:2例行剖腹探查術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)血性積液，受累腸管廣泛性淤血水腫，腸腔呈暗紅或暗黑色，管腔變細(xì)，行病變腸管切除，見(jiàn)黏膜廣泛糜爛，黏膜下和肌層呈不同程度壞死;病理顯示黏膜層廣泛糜爛、肌層壞死及潰瘍形成。

討 論

缺血性腸病常發(fā)生在中老年人，多見(jiàn)于男性，在原發(fā)性高血壓、冠心病、心房纖顫、糖尿病患者中極易發(fā)生。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，早期體征不明顯，出現(xiàn)腸梗阻時(shí)劇烈腹痛、腹瀉、血便或黏液血便等非特異性癥狀，病情可發(fā)展迅速，一般情況下迅速惡化，出現(xiàn)腸麻痹、腹膜炎、腹腔積液等，全身中毒癥狀明顯，如不及時(shí)治療，很快出現(xiàn)休克;早期診斷困難，極易誤診不能得到正確診斷和治療，是臨床上嚴(yán)重的急腹癥之一。

1.IE的病因:根據(jù)本組資料及文獻(xiàn)［4，5］可分為如下:①動(dòng)脈栓塞:是最常見(jiàn)的誘因，占40% ～50%，常有心臟疾病，如心房纖顫、附壁血栓形成、人工瓣膜、動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈粥樣硬化等既往疾病，由于栓子脫落栓塞血管造成急性腸缺血，SMA最易受累及;②動(dòng)脈血栓形成:占25% ～30%，既往常有腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化，腸系膜動(dòng)脈起始段的管壁粥樣硬化引起管腔狹窄，血流緩慢而導(dǎo)致血栓形成;③腸系膜血管狹窄:本組2例，占14%，常由鈣化斑塊引起，動(dòng)脈狹窄的程度在血管橫斷位必須超過(guò)50%～80%臨床上才會(huì)出現(xiàn)癥狀［6］;④靜脈血栓形成:占5% ～10%，此類(lèi)病人常有門(mén)脈高壓、凝血功能亢進(jìn)等;⑤非閉塞性腸系膜缺血:占15% ～20%，既往常有低灌注情況，多因心臟低排出量或血容量過(guò)低或腸系膜血管痙攣造成;⑥腸腔內(nèi)壓力增高:如腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、憩室炎、長(zhǎng)期頑固性便秘或糞塊嵌頓等引起梗阻時(shí)，近端腸腔內(nèi)壓力增高，壓迫腸壁血管致使腸管缺血。本組資料均為血管源性腸缺血，其中動(dòng)脈栓塞或血栓形成為主要病因(9/11)。

2.IE的CT表現(xiàn):(1)血管腔內(nèi)充盈缺損，它是IE的直接征象，本組資料顯示血管栓塞或血栓形成表現(xiàn)為血管腔內(nèi)完全或不完全性充盈缺損，CT軸掃、VR、MIP等圖像均能顯示，血管栓塞表現(xiàn)為血管中斷;而血栓形成表現(xiàn)為平掃血管腔內(nèi)密度增高、管腔增粗，增強(qiáng)血管腔內(nèi)可見(jiàn)長(zhǎng)條狀充盈缺損，CT增強(qiáng)掃描能明確病變血管的性質(zhì)和受累范圍。文獻(xiàn)［6］認(rèn)為SMV管徑/SMA管徑小于1是SMAT的特殊征象，本組僅有1例顯示SMV/SMA比率小于1;也有報(bào)道血栓周?chē)o脈壁環(huán)形強(qiáng)化呈“靶征”是SMVT的特異性表現(xiàn)［7］;本組僅1例血吸蟲(chóng)病患者部分層面可見(jiàn)“靶征”。(2)病變腸管的改變:①病變?nèi)毖c段局部擴(kuò)張、積液:這是由于腸壁缺血導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減弱或消失，腸壁滲透壓改變所致，Wiesner等［8］認(rèn)為56% ～91%的可出現(xiàn)此表現(xiàn)，本組均有此表現(xiàn)，可能與本組病因均為血管源性腸缺血有關(guān)系;②腸壁增厚:是最常見(jiàn)的征象之一，本組4例，表現(xiàn)為環(huán)狀向心性均勻增厚，腸壁分層，形成雙環(huán)或三環(huán)征，其病理基礎(chǔ)是黏膜和肌層充血而黏膜下層水腫，腸壁厚度取決于腸腔擴(kuò)張的程度，與文獻(xiàn)［9］報(bào)道一致;③腸壁密度改變:由于病變腸段的缺血，平掃呈低密度，增強(qiáng)掃描病變腸管強(qiáng)化減弱或不強(qiáng)化，本組7例;④腸壁積氣:它表明腸黏膜及腸壁發(fā)生壞死，氣體經(jīng)缺血壞死的腸黏膜進(jìn)入黏膜、肌層或漿膜下，黏膜下積氣為小泡狀多發(fā)透亮陰影，肌層及漿膜下積氣則表現(xiàn)為條狀或環(huán)狀、半環(huán)狀透亮陰影，本組有1例，CT表現(xiàn)為充滿(mǎn)液體的管腔四周腸壁內(nèi)環(huán)狀或半環(huán)狀透亮區(qū)(圖1B)，腸壁積氣是IE的特征性征象［9］。(3)腸外異常:①腸系膜血管纜繩樣改變:纜繩征表現(xiàn)為腸系膜血管扇形纜繩狀增粗、邊緣毛糙，系血管充血水腫所致;②腸系膜混濁、腫脹;③腹腔積液;④腸系膜靜脈及門(mén)靜脈積氣(圖1B、圖1C):表現(xiàn)為血管腔內(nèi)枯枝狀透亮陰影，文獻(xiàn)報(bào)道腸壁積氣、門(mén)靜脈積氣發(fā)生率分別為6%和28% ，一旦發(fā)生表明病情嚴(yán)重，預(yù)后較差［8，10］。本組1例在腸壁積氣情況下氣體由破裂靜脈進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng)，最后死亡。

3.CT檢查的臨床意義:IE早期極易誤診，發(fā)病初期需與急性胰腺炎、膽囊炎、上消化道穿孔等急腹癥鑒別，因此及早行CT檢查對(duì)IE診斷有重要意義。螺旋CT增強(qiáng)掃描及多種方法的后處理能明確IE的病因、病變腸段及腸外表現(xiàn)，是一種無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)的檢查方法，同時(shí)為臨床的治療提供了明確的依據(jù)。本組11例均通過(guò)CT掃描并進(jìn)行VR、MPR、MIP等處理明確了病因，除1例外其余10例經(jīng)臨床保守治療或手術(shù)介入治療后均有明顯好轉(zhuǎn)，表明多層螺旋CT容積掃描結(jié)合后處理技術(shù)具有重要的實(shí)用價(jià)值，對(duì)于IE的診斷可以替代DSA。因此，對(duì)于臨床懷疑IE的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行腹部CT及CTA檢查，以便早期明確診斷并及時(shí)治療，降低病死率。

1 Bradbury MS，Kavanagh PV，Bechtold RE，et al.Mesenteric venous thrombosis:diagnosis and noninvasive imaging［J］.Radio graphics，2002，22:527－541

2 Olejnik J，Jedlicka V，Vesely M，et al.Acute mesenteric ischemia［J］.Hepato－gastroenterology 2008，55(85):1349 －1352

3 Martinez JP，Hogan GJ.Mesenteric ischemia［J］.Emerg Med Clin North Am，2004，22(4):909

4 Kanasaki S，Kono N，Wakamiya M，et al.CT diagnosis of Acute mesenteric ischemia from various causes［J］.AJR.American journal of roentgenlogy，2009，192(2):408 －416

5 郭海英，鄒明新，塔娜.缺血性結(jié)腸炎的臨床特點(diǎn)分析［J］.臨床消化病雜志，2009，21(4):241 －243

6 汪政武，張偉飛，等.急性腸系膜上動(dòng)脈血栓形成的螺旋CT診斷［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2008，23(2):172 －174

7 孫如泉，張桂成，宋兆偉，等.急性腸系膜上靜脈血栓形成的CT診斷［J］.中華放射學(xué)雜志，2004，38(12):1321 －1323

8 Wiesner W，K humna B，Ji H，et al.CT of acute bowel ischemia［J］.Radiology，2003，226(3):635 －650

9 江浩，張蓓，張華，等.急性腸系膜血管梗塞的CT表現(xiàn)［J］.中華放射學(xué)雜志，2005，39(8):852 －855

10 張文奇，王 澤，方金忠，等.壞死性小腸結(jié)腸炎的影像診斷［J］.放射學(xué)實(shí)踐2007，22(7):728－730