路志正治療痛風(fēng)痹經(jīng)驗(yàn)

石瑞舫

(河北省廊坊市廣陽區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，河北 廊坊 065000)

路志正(1923—)，男，全國首屆國醫(yī)大師，教授，主任中醫(yī)師。崇尚脾胃學(xué)說，治病注重調(diào)理脾胃。路志正教授辨證注重濕邪為患，認(rèn)為濕邪傷人甚廣，臨床對(duì)眩暈、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脾胃病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺瘤、白塞綜合征、干燥綜合征、胸痹等疑難病癥，均有自己的獨(dú)到見解，臨床療效顯著。路志正教授治療疑難病，往往從濕邪入手，著眼中焦脾胃，認(rèn)為“中氣和則五臟安”?，F(xiàn)將路志正教授治療痛風(fēng)痹經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 概述

痛風(fēng)一詞，首見于元代名醫(yī)朱丹溪《丹溪心法》，書中記載“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也”。自此以來，后世醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)有了諸多的論述。但是路志正教授認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念中痛風(fēng)是一種由于體內(nèi)嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致的一種特定的綜合征。由其引發(fā)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以反復(fù)發(fā)作下肢踝關(guān)節(jié)或腳趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛為主要特征，其疼痛性質(zhì)、發(fā)病部位、病因病機(jī)等均與中醫(yī)學(xué)中記載的痛風(fēng)不完全相同，有其獨(dú)特病因病機(jī)以及臨床表現(xiàn)、發(fā)病特點(diǎn)，以疼痛為主要臨床表現(xiàn)，因風(fēng)寒濕為發(fā)病誘因，痹阻不通為病理特點(diǎn)，確屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇。故路志正教授首先提出，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的痛風(fēng)命名為“痛風(fēng)痹”，以區(qū)別于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中痛風(fēng)的概念，使其更有針對(duì)性，便于對(duì)其進(jìn)行治療和深入系統(tǒng)的研究。

2 病因病機(jī)

目前，痛風(fēng)的發(fā)病呈直線上升趨勢(shì)，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、日常生活水平、人們的飲食結(jié)構(gòu)之間存在相關(guān)性。對(duì)本病的病因病機(jī)、治法歷代醫(yī)家論述觀點(diǎn)不同。李梴撰《醫(yī)學(xué)入門·痛風(fēng)》曰:“形怯瘦者，多內(nèi)因血虛生火，形肥勇者，多外因風(fēng)濕生痰，以其循歷遍身，曰歷節(jié)風(fēng);甚如虎咬，曰白虎風(fēng);痛必夜甚者，血行于陰也?！敝斓は陡裰掠嗾摗ね达L(fēng)論》曰:“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后又涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也。治法以辛熱之劑，流散寒濕，開發(fā)腠理，其血得行，與氣相和，其病自安?！敝斓は獜?qiáng)調(diào)內(nèi)因致病，李梴雖也從內(nèi)外因論述，但僅限于血虛生火之說。

路志正教授認(rèn)為，痛風(fēng)痹雖屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，但與其他痹證不同，有明顯的特征性，好發(fā)于青壯年男性，平素多恣食膏粱厚味、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、辛辣，或沉溺醇酒，以及生活起居沒有規(guī)律，缺少運(yùn)動(dòng)，過于安逸，或先天稟賦不足，脾胃虛弱，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，升清降濁無權(quán)，脾虛濕聚，釀濕生熱，蘊(yùn)熱成毒，氣血壅滯，阻滯經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)、肌肉，出現(xiàn)紅腫熱痛，痛不可近;污濁凝澀，血脈瘀阻，形成結(jié)節(jié)或潰流脂濁，或出現(xiàn)痛風(fēng)石，日久脾腎兩虛，使病情纏綿，反復(fù)發(fā)作。飲食肥甘，脾運(yùn)失健，濕熱壅滯，凝澀關(guān)節(jié)是痛風(fēng)痹的基本病因病機(jī)。病因以內(nèi)因?yàn)橹?，源于飲食將息失宜，痰濕瘀毒起于中焦脾?濕為陰邪，其性趨下，故發(fā)病多發(fā)于下肢關(guān)節(jié)。并依此創(chuàng)見性的指出提出本病具有“源之中焦，流阻下焦，病于下肢”、“起于脾胃，終于肝腎”的明顯病理特點(diǎn)。

3 臨床研究

路志正教授認(rèn)為，痛風(fēng)痹的病因源于飲食將息失宜，起于中焦脾胃，痰濕濁毒瘀阻所致。故治療首當(dāng)平時(shí)注意調(diào)整生活習(xí)慣，禁忌膏粱厚膩之品。藥物以健脾祛濕為主，同時(shí)配合疏風(fēng)泄?jié)?、清熱解毒、活血通絡(luò)等不同治法。常以三妙散加味。藥物組成:炒蒼術(shù)、炒白術(shù)各12 g，黃柏10 g，生薏苡仁、炒薏苡仁各 30 g，炒杏仁9 g，藿香 12 g，金雀根30 g，萆薢15 g，土茯苓 15 g，虎杖15 g，蠶沙(包煎)15 g，炒防風(fēng)12 g，炒防己15 g，益母草 30 g，車前草 15 g，澤瀉10 g，雞血藤15 g，青風(fēng)藤12 g。方解:方中以炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、生薏苡仁、炒薏苡仁、藿香醒脾健脾治本杜病之源;金雀根、萆薢、虎杖、土茯苓、蠶沙清熱解毒，消腫止痛;防風(fēng)、防己祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)，除濕利關(guān)節(jié)，因風(fēng)能勝濕;益母草、車前草、澤瀉滲利小便，使?jié)裼谐雎罚瑵袢t熱孤;雞血藤、青風(fēng)藤祛風(fēng)活血通絡(luò)。加減:脾虛者加五爪龍、黃芪、太子參益氣健脾祛濕;腎氣不足者加川續(xù)斷、桑寄生、杜仲;小便不暢者加金錢草、通草、六一散;胃脘脹滿，納食欠馨者加藿香梗、紫蘇梗、厚樸花、焦三仙、五谷蟲;濕濁熱毒較甚者加炒枳實(shí)、大黃;痰瘀阻絡(luò)，患處皮色較黯者加山慈姑、穿山甲珠、地龍。

4 典型病例

李某，男，38歲。2007-05-22初診。反復(fù)發(fā)作足大趾、踝關(guān)節(jié)、足面腫痛，行走受限10年。平素喜肉、海鮮、啤酒。10年前夏季夜間突然右足大趾紅腫疼痛，色紫黯，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血尿酸高，確診為痛風(fēng)。此后發(fā)作次數(shù)逐年增加，服秋水仙堿后因出現(xiàn)嘔吐、泄瀉、視力下降、脫發(fā)等而停用?？淘\:右足大趾指疼痛、紅腫，伴有口苦口黏，納可，眠差，腹脹，矢氣則舒，大便溏軟，黏滯不爽，溲黃。望之形體偏豐，舌體胖，質(zhì)紫黯，苔厚膩，脈沉滑。中醫(yī)診斷:痛風(fēng)痹，證屬濕濁瘀阻，凝澀關(guān)節(jié)。治法:健脾祛濕，清熱泄?jié)?。處?藿香梗10 g，紫蘇梗10 g，茵陳15 g，黃芩10 g，桃仁、杏仁各9 g，厚樸10 g，清半夏9 g，生薏苡仁、炒薏苡仁各30 g，青風(fēng)藤12 g，大腹皮10 g，檳榔 10 g，虎杖12 g，車前子(包煎)18 g，金錢草 15 g，山慈姑 8 g，敗醬草15 g，六一散(包煎)20 g，炒枳實(shí) 15 g，酒大黃 3 g。7劑。水煎服，日1劑。

2007-05-29二診:藥后右足趾關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解，口苦減輕，腹脹消失，二便較前順暢，近日來嚴(yán)格控制飲食，舌體胖，質(zhì)紫黯，黃膩苔漸去，脈沉滑。既見緩解，前方進(jìn)退。暑季高溫易汗宜益氣以固之，理脾以祛濕清熱。上方去藿香梗、紫蘇梗、車前子、酒大黃，加金雀根30 g、炒蒼術(shù)12 g、土茯苓30 g。14劑。

2007-06-15三診:10 d前出差勞累，左足趾關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作1次，持續(xù)3～5 d緩解，自覺疼痛程度、時(shí)間較前減輕，現(xiàn)納可，睡眠漸安，二便漸調(diào)，舌體中等，質(zhì)黯滯，苔薄黃，脈沉滑。治則:健脾燥濕，疏風(fēng)清熱，佐以活血通絡(luò)。處方:金雀根 30 g，萆薢 15 g，蠶沙(包煎)15 g，土茯苓30 g，澤瀉 12 g，砂仁(后下)10 g，青風(fēng)藤 15 g，防風(fēng) 10 g，防己15 g，炒神曲12 g，益母草 15 g，炒蒼術(shù)、炒白術(shù)各15 g，雞血藤20 g，黃柏10 g，厚樸花12 g，生薏苡仁、炒薏苡仁各20 g，生谷芽、生麥芽各20 g。14劑。

2007-06-28四診:藥后右足部關(guān)節(jié)疼痛未發(fā)，納馨，眠安，時(shí)感晨起口苦，大便不成形，小便調(diào)，舌體中等，質(zhì)黯滯，苔薄白，脈沉滑。治宗前法，原方化裁:上方生薏苡仁、炒薏苡仁改各30 g，雞血藤改15 g，澤瀉改15 g。去黃柏，加竹半夏10 g，生姜2片為引。14劑。

2007-08-14五診:足趾關(guān)節(jié)腫痛未再發(fā)作。偶有左大趾關(guān)節(jié)發(fā)僵，但經(jīng)休息第2 d可恢復(fù)正常，口苦已除，納后脘腹脹，晚餐后周身困重痠乏，二便調(diào)。舌體中等，質(zhì)黯，苔薄白，脈沉弦小滑。痛風(fēng)月余未發(fā)，但尚須鞏固，以健脾益氣、祛濕清熱善后。處方:金雀根30 g，炒蒼術(shù)、炒白術(shù)各15 g，青風(fēng)藤15 g，山慈姑10 g，蠶沙(包)15 g，澤瀉12 g，土茯苓 20 g，生薏苡仁、炒薏苡仁各20 g，炒防風(fēng)12 g，炒防己 12 g，炒黃柏8 g，焦三仙各12 g，厚樸12 g，雞血藤15 g，車前子(包煎)15 g，益母草15 g，砂仁(后下)10 g。14劑善后收功。

按:路志正教授認(rèn)為，痛風(fēng)痹屬慢性頑固性疾病，在急性發(fā)作期應(yīng)以健脾祛濕、祛風(fēng)清熱泄?jié)嵋灾螛?biāo)，慢性期以調(diào)攝生活規(guī)律，健運(yùn)脾胃，調(diào)暢氣血以治本。本例形體肥胖，平素嗜肉、海鮮、啤酒，以致脾胃受戕，釀濕生熱，流趨下焦，瘀滯筋脈起病。雖然病程長(zhǎng)，但是就診時(shí)縱觀舌、脈、癥，濕熱毒瘀并未控制，并伴有腹脹，矢氣則舒，大便溏軟黏滯、溲黃、量少、口苦、晚餐后周身困重痠乏等明顯的脾虛濕阻的癥狀，所以在治療時(shí)，以健脾和胃、化濕泄?jié)岢詾榇蠓?。治中焦脾胃去濕濁瘀毒之源，以治其?清熱利濕解毒通絡(luò)以除下焦病變之標(biāo)，而且治療用藥輕清平和，使祛濕不傷正，養(yǎng)陰不滋滯，驅(qū)邪不礙胃。并根據(jù)不同的季節(jié)氣候環(huán)境特點(diǎn)調(diào)整治法用藥，囑患者嚴(yán)格控制飲食，調(diào)整生活習(xí)慣，方圓機(jī)活，故收效頗佳。