高原地區(qū)產(chǎn)后出血300例臨床研究

張英玲

(青海大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學系臨床綜合教研室，青海 西寧 810001)

高原地區(qū)產(chǎn)后出血300例臨床研究

張英玲

(青海大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學系臨床綜合教研室，青海 西寧 810001)

產(chǎn)后出血;高海拔;青海

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道流血量超過500 mL，是產(chǎn)科的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2% ～3%［1］，而剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血率高達 19.8%［2］。在高原地區(qū)產(chǎn)后大出血也是導致孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因，占孕產(chǎn)婦死亡的54.50%，高于平原地區(qū)［3］。其中妊娠并發(fā)癥，如妊娠高血壓綜合征、產(chǎn)程延長、雙胎妊娠等是引起產(chǎn)后大出血的重要原因，以胎兒娩出至胎盤娩出時出血量最多。產(chǎn)后出血不但降低產(chǎn)婦抵抗力，易發(fā)生產(chǎn)后感染，而且會影響產(chǎn)后泌乳及嬰兒喂養(yǎng)，嚴重者可發(fā)生席漢綜合征等后遺癥，失血性休克甚至死亡。2009－01—2010－12，筆者觀察100例剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力導致嚴重產(chǎn)后大出血患者，其中應用B－Lynch縫合術(shù)加米索前列醇片預防產(chǎn)后出血45例，并與按摩子宮、藥物治療、宮腔填塞、盆腔血管結(jié)扎術(shù)等手段預防產(chǎn)后出血55例對照觀察。同時又觀察200例陰道分娩產(chǎn)后出血患者，其中100例予米索前列醇片400 μg嚼服，并與100例予縮宮素注射液20 U肌肉注射對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部300例均為青海大學附屬醫(yī)院住院分娩產(chǎn)婦，其中剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力導致嚴重產(chǎn)后大出血100例，陰道分娩產(chǎn)后出血200例。將100例剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力導致嚴重產(chǎn)后大出血患者隨機分為治療1組、對照1組。治療1組45例，年齡21～39歲，平均30歲;孕齡36+2～40+5周，平均38+5周;初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦21例;誘發(fā)因素:剖宮產(chǎn)指征重度妊娠高血壓綜合征22例(合并胎盤早剝8例)，雙胎妊娠12例，產(chǎn)程延長8例，前置胎盤6例。對照1組55例，年齡19～37歲，平均28歲;孕齡35～41+1周，平均38周;初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦48例;誘發(fā)因素:剖宮產(chǎn)指征重度妊娠高血壓綜合征26例(合并胎盤早剝6例)，雙胎妊娠15例，產(chǎn)程延長6例，前置胎盤5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。同時將200例陰道分娩產(chǎn)后出血患者隨機分為治療2組、對照2組。治療2組100例，年齡21～39歲，平均30歲;孕齡36～40周，平均38周;初產(chǎn)婦55例，經(jīng)產(chǎn)婦45例。對照2組100例，年齡22～38歲，平均29歲;孕齡35～39周，平均38周;初產(chǎn)婦48例，經(jīng)產(chǎn)婦52例。均單胎頭位，無頭盆不稱、產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥，胎兒情況正常。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 產(chǎn)后2 h總出血量≥500 mL診斷為產(chǎn)后出血。胎兒出生后1 h內(nèi)產(chǎn)后出血經(jīng)各種保守治療無效，出血量＞1 500 mL稱為嚴重產(chǎn)后大出血［4］。

1.3 治療方法

1.3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力導致嚴重產(chǎn)后大出血治療方法

1.3.1.1 治療1組 應用B－Lynch縫合術(shù)加米索前列醇片。用可吸收線在子宮下段切緣下3 cm距右側(cè)緣3 cm處垂直進針穿入子宮前壁，在子宮切緣上方3 cm出針穿出子宮前壁，越過子宮底部壓在距右宮角3 cm處到達子宮后方在子宮后壁切口高度的相應部位進針，相反的方向縫合左半側(cè)，最后將左右縫線拉緊打結(jié)，使子宮呈縱向壓縮狀，子宮切口按常規(guī)縫合。術(shù)后予米索前列醇片［上海醫(yī)藥(集團)有限公司華聯(lián)制新藥廠，國藥準字H20094136］400 μg嚼服維持。術(shù)后觀察產(chǎn)婦陰道出血情況，補液、輸血、支持對癥治療。

1.3.1.2 對照1組 應用按摩子宮、藥物治療、宮腔填塞、盆腔血管結(jié)扎術(shù)(子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎、動脈栓塞)等手段，甚至采取子宮切除術(shù)。

1.3.2 陰道分娩產(chǎn)后出血治療方法

1.3.2.1 治療2組 應用米索前列醇片400 μg嚼服。胎兒娩出后立即予米索前列醇片400 μg嚼服。在第3產(chǎn)程中，若陰道流鮮紅色血，持續(xù)不斷，＞200 mL者，應積極取出宮內(nèi)組織，給予徒手剝離胎盤，必要時用卵圓鉗或大號刮匙刮出宮內(nèi)殘留物，同時予米索前列醇片400 μg嚼服;軟產(chǎn)道裂傷出血行裂傷頂端前0.5 cm縫合，術(shù)后予米索前列醇400 μg嚼服維持。

1.3.2.2 對照2組 應用縮宮素注射液(河南省海爾森藥業(yè)有限公司，國藥準字H19993536)20 U肌肉注射。

1.4 測量方法 分娩過程中失血量的估計對判斷失血情況的嚴重程度和對治療措施的選擇非常重要。術(shù)中采用容積法及稱重法為主，輔以面積法測量失血量［5］。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差()表示，采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療1組與對照1組術(shù)中出血量比較 見表1。

表1 治療1組與對照1組術(shù)中出血量比較 例(%)

由表1可見，治療1組術(shù)中出血量＜750 mL和＞1 500 mL的患者所占比例與對照1組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療1組術(shù)中出血量較對照1組少。2.2 治療1組與對照1組術(shù)中輸血量比較 見表2。

由表2可見，治療1組術(shù)中輸血量0 mL和＞800 mL的患者所占比例與對照1組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療1組術(shù)中輸血量較對照1組少。

2.3 治療1組、對照1組術(shù)后并發(fā)癥比較 治療1組45例，所有患者出血均停止，未再采用盆腔血管結(jié)扎術(shù)及子宮切除術(shù)，術(shù)后觀察子宮復舊、惡露排出正常，術(shù)后無發(fā)熱、腸梗阻及其他異常發(fā)生，3例入ICU治療24～48 h后轉(zhuǎn)入普通病房，所有病例術(shù)后7 d痊愈出院，無死亡病例，產(chǎn)后42 d體檢及超聲檢查子宮形態(tài)正常。對照1組55例，經(jīng)保守處理出血減少，12例保守治療無效，患者出現(xiàn)重度失血性休克而采用子宮切除方式，1例術(shù)后12 h內(nèi)陰道出血超過1 000 mL，采用經(jīng)導管動脈栓塞術(shù)治療好轉(zhuǎn)、其中34例患者入ICU治療48 h～1個月，術(shù)后住院時間7～32 d，2例術(shù)中切除子宮，術(shù)后輸血、抗休克、搶救等，但因失血過多，發(fā)展至播散性血管內(nèi)凝血(DIC)，術(shù)后79 h死于多臟器功能障礙(MODS)。

2.4 治療2組與對照2組產(chǎn)后2 h出血量及第3產(chǎn)程時長比較 見表3。

由表3可見，治療2組產(chǎn)后2 h出血量少于對照2組(P＜0.01)，第3產(chǎn)程時長短于對照2組 (P＜0.05)。

表3 治療2組與對照2組產(chǎn)后2 h出血量及第3產(chǎn)程時長比較

2.5 副反應情況 治療2組100例，4例出現(xiàn)惡心嘔吐，2例出現(xiàn)寒戰(zhàn)，均為一過性，無需特別處理。

3 討論

B－Lynch縫合術(shù)加米索前列醇片為目前產(chǎn)后出血治療的新方法，應用較廣泛。但在高原地區(qū)由于地理、交通、高寒缺氧的環(huán)境及孕期保健意識缺乏等因素，導致產(chǎn)后大出血發(fā)生后處理措施不及時，婦產(chǎn)科醫(yī)生掌握處理產(chǎn)后大出血的技術(shù)水平低，導致產(chǎn)后大出血孕產(chǎn)婦死亡率居高不下。根據(jù)高原地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查資料報道，2009年青海省死亡率為88.50/10萬，產(chǎn)科出血導致的死亡率為54.50%，妊娠高血壓疾病導致的死亡率為 9.01%［6］，均高于平原地區(qū)。青海大學附屬醫(yī)院為全省孕產(chǎn)婦救治的主要醫(yī)院，患者大部分來自于農(nóng)村、牧區(qū)，居住區(qū)域海拔高度在2 600 m以上，常見的危重疾病是妊娠期高血壓疾病，疾病病理基礎(chǔ)導致子宮收縮乏力、胎盤早剝、凝血機制障礙等，是剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的常見高危因素，占本研究病例總數(shù)的48%。加上高原低氧環(huán)境，吸入氧分壓或動脈血氧分壓比平原下降了2.67～4 kPa(20～30 mm Hg)，構(gòu)成了高原地區(qū)呼吸窘迫綜合征/MODS具有特征性的病理生理基礎(chǔ)［7］。缺氧作為激發(fā)因素參與 MODS形成，加重患者重要臟器的缺血缺氧程度，加重小動脈痙攣及血管內(nèi)皮細胞的損傷，產(chǎn)后大出血患者更容易發(fā)展至DIC階段，發(fā)生多臟器功能障礙，甚至死亡結(jié)局。

高原地區(qū)宮縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因，陰道分娩的孕婦在產(chǎn)時積極主動處理和縮短第3產(chǎn)程，嚴密觀察處理胎盤情況，在第3產(chǎn)程積極應用促進子宮收縮藥物，可使產(chǎn)后出血量減少40%［8］，注意加強產(chǎn)后2 h內(nèi)觀察。以往的研究發(fā)現(xiàn)，米索前列醇片在產(chǎn)后出血的預防中與縮宮素注射液比較具有更強的子宮收縮作用，能使第3產(chǎn)程縮短，產(chǎn)后2 h出血量明顯減少［9］。

綜上所述，B－Lynch縫合術(shù)加米索前列醇片、米索前列醇片作為高原地區(qū)醫(yī)院產(chǎn)后出血時快速、簡單及有效的處理手段，能促進子宮收縮，減少產(chǎn)后出血，同時減少并發(fā)癥，提高助產(chǎn)質(zhì)量，尤其適用于臨床，值得推廣。

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R714.461;R339.54

A

1002－2619(2011)07－1098－03

張英玲(1965—)，女，副教授，學士。從事婦產(chǎn)科教學工作。

2010－12－03)