土茯苓的臨床應(yīng)用及其用量探究

張海宇，邸 莎，田衛(wèi)衛(wèi)

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.北京市西城區(qū)新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100035）

土茯苓為百合科植物光葉菝葜Smilax glabra Roxb.的干燥根莖，主要含黃酮、皂苷、甾醇、有機(jī)酸等。土茯苓味甘淡，性平，歸肝、胃經(jīng)，具有解毒、除濕、通利關(guān)節(jié)的功效。藥物劑量是決定臨床療效的重要因素之一。本文通過分析歷代經(jīng)典方劑中土茯苓的用法用量及配伍組成，總結(jié)名老中醫(yī)以及現(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)用土茯苓的經(jīng)驗，并依據(jù)不同朝代的劑量換算土茯苓的現(xiàn)代用量，如東漢1兩約13.8 g，宋金元1兩約41.4 g，明代1兩約37 g，清代1兩約37.3 g，探討土茯苓的臨床用量及其配伍規(guī)律。

1 經(jīng)典名方用量與配伍

古典醫(yī)籍記載土茯苓通過不同的配伍治療楊梅瘡、癰腫瘡瘍等疾病，如搜風(fēng)解毒湯（明《本草綱目》）中土茯苓（1兩約37 g），配伍薏苡仁、白鮮皮，可共奏解毒利濕、通利關(guān)節(jié)之效，治療楊梅瘡之濕毒浸淫證；歸靈湯（明《外科正宗·卷三》）用土茯苓60 g解毒利濕，配伍川芎、當(dāng)歸等各3 g，于清利中行氣養(yǎng)血，主治楊梅瘡之元?dú)馓撊跽撸淮送?，四妙散（清《仙拈集·卷四》），以土茯? 500 g解毒祛濕，配伍皂刺49個（炒黃）相合，煎湯，當(dāng)茶飲，拔毒祛風(fēng)、化痰散結(jié)，主治疬核癰腫；配伍皂莢子，如化毒湯（明《丹臺玉案·卷六》）中土茯苓240 g祛毒除濕，配伍皂莢子7個，引藥達(dá)瘡所，治一切廣瘡。

2 名老中醫(yī)用量與配伍經(jīng)驗

班秀文自擬方“清宮解毒飲”，其中重用甘淡平之除濕藥土茯苓，利濕除穢，配伍忍冬藤、雞血藤，不僅清解絡(luò)脈之濕熱瘀毒，且以其質(zhì)地重著而善治下部之濕熱壅滯、脈絡(luò)不通，主治慢性盆腔炎等，土茯苓用量在12～30 g，忍冬藤、雞血藤各18～20 g[1]。班秀文針對濕毒自制“解毒止癢湯”，以土茯苓配伍檳榔，清熱利濕，解毒殺蟲，治療濕熱毒邪所致陰癢及帶下，土茯苓多用20 g，檳榔30 g[2]。

禤國維臨床善用土茯苓加減配伍治療各種皮膚科疾病，如自擬“皮膚解毒湯”，以土茯苓配伍紫草、莪術(shù)等，其中土茯苓清熱解毒，紫草涼血祛瘀，尤其是對于熱毒較盛者，加強(qiáng)解毒涼血之功，土茯苓常用至20～50 g，紫草15～30 g[3]。禤國維自擬“血管炎方”，以土茯苓為君藥，清濕熱、解郁毒，配伍仙鶴草、牡丹皮等，共奏清熱解毒、涼血止血之功，主治各種證型的過敏性紫癜，土茯苓常用30 g，仙鶴草、牡丹皮各15 g[3]。以二至丸加味的“禤氏生發(fā)湯”，以土茯苓15 g，清熱祛濕，配伍女貞子、墨旱蓮各20 g，共奏滋陰清熱補(bǔ)腎、利濕祛濁解毒之功[4]。

路志正常以土茯苓配伍椿根皮，清熱止帶，治療帶下病合并低熱者，其中土茯苓清熱利濕，椿根皮祛濕止癢，加強(qiáng)除濕之效，土茯苓多用20～30 g，椿根皮10～15 g[5]。治療泌尿系感染，常以土茯苓配伍萆薢等清熱滲濕藥物，提高清熱解毒利濕之效，治療急性膀胱炎等屬熱淋證，均用15 g居多[6]。土茯苓配伍蒼術(shù)、厚樸，除濕健脾，泄?jié)嵬ńj(luò)，治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，土茯苓常用15～30 g，蒼術(shù)、厚樸各8～12 g[7]。

樸炳奎認(rèn)為土茯苓性味平和，解毒抗癌尚能兼顧脾胃，而有祛邪不傷正之功，如《本草綱目》亦言土茯苓能“治惡瘡癰腫”。常配伍炒白術(shù)、生黃芪，在清熱解毒、除濕散結(jié)的基礎(chǔ)上顧護(hù)脾胃，治療各類消化道癌癥，土茯苓用20 g居多，炒白術(shù)、生黃芪常用10～30 g[8]。土茯苓配伍白花蛇舌草，共奏解毒除濕之效，常用治肺癌，多各用15 g[9]。配伍浙貝母，增強(qiáng)清熱化痰散結(jié)之功，治療乳腺癌，尤其是肺部轉(zhuǎn)移者，土茯苓多用20 g，浙貝母15 g[10]。

周仲瑛從濕熱瘀毒論治慢性腎臟疾病，如以土茯苓配伍六月雪，清化濕熱瘀毒，兼有通利血脈之長，治療慢性腎炎、IgA腎病、狼瘡腎、慢性腎功能不全等，土茯苓常用劑量為25～40 g，六月雪15～30 g[11]。周仲瑛認(rèn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)是白塞氏病的主要病機(jī)，故以土茯苓配伍苦參、黃柏等，清熱利濕，土茯苓常用20～25 g[12]。自擬“涼化除濕解毒湯”，其中以土茯苓25 g，配伍菝葜30 g，清熱解毒止癢，是治療牛皮癬的基礎(chǔ)方[13]。用“化肝解毒湯”，主治慢性遷延性乙型肝炎及乙肝病毒攜帶者，以濕熱毒瘀互結(jié)為主要證候者，其中土茯苓、垂盆草各20 g，增強(qiáng)解毒化瘀之功效[14]。

3 方藥量效研究委員會專家用量與配伍

李濟(jì)仁自擬“清痹通絡(luò)飲”加減，以土茯苓配伍雞血藤，不僅利濕而且通絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒，土茯苓用量在25～200 g，雞血藤常用15～20 g，主治各種痹病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等[15]。土茯苓為李濟(jì)仁治療腎病之要藥，他認(rèn)為“肌酐、尿素氮”等屬于中醫(yī)之毒邪，其不僅解毒排毒，且通絡(luò)透絡(luò)，是降肌酐、尿素氮之主藥，自擬“蛋白轉(zhuǎn)陰方”，以大劑量土茯苓合墨旱蓮，專消大量蛋白尿，治慢性腎炎蛋白尿、慢性腎衰竭等，土茯苓常用量為25～50 g，墨旱蓮25～30 g[16]。自擬“苦參消濁湯”，其中苦參為治療乳糜尿之要藥，佐以土茯苓淡滲除濕利尿，用于膏淋、血淋等各種淋證，土茯苓多用25 g，苦參20 g[17]。

仝小林選用土茯苓作為治療泌尿系疾病的靶藥，配伍苦參、黃柏之品，共奏清熱利濕、解毒殺蟲之效，能明顯降低尿細(xì)菌，治療泌尿系感染，慢性腎盂腎炎急性加重，土茯苓常重用至30～240 g，苦參、黃柏各30 g[18]。土茯苓為解毒之要藥，配伍治療高尿酸血癥的靶藥威靈仙，增強(qiáng)清熱解毒，利濕通絡(luò)之功，土茯苓常用劑量30 g，解毒可重用至240 g[19]，威靈仙30～60 g。仝小林在升降散疏散邪毒調(diào)態(tài)的基礎(chǔ)上，用土茯苓配伍野菊花、敗醬草等清熱解毒之藥，給邪以出路，治療壞死性淋巴結(jié)炎，土茯苓用30 g，野菊花、敗醬草各20 g[20]。亦用土茯苓配伍龍膽草、蒲公英等，加強(qiáng)清熱解毒，利濕消腫之功，治療流行性腮腺炎、丹毒、痤瘡伴有膿頭者，常用劑量多為30 g[21]。

樸春麗自擬“苦酸通絡(luò)調(diào)腎方”以土茯苓合蒼術(shù)為君藥，清熱燥濕、調(diào)腎健脾，主治糖尿病腎病之濕熱挾瘀證，土茯苓用量為80 g，蒼術(shù)20 g[22]。樸春麗認(rèn)為土茯苓具有降尿酸效果，自擬“解毒通絡(luò)調(diào)肝降濁方”治療2型糖尿病合并高尿酸血癥，其中土茯苓用至90 g，健脾除濕，降低尿酸[23]。此外，自擬“土茯苓湯”，以君藥土茯苓配伍白茅根等，清熱解毒，利濕通淋，治療糖尿病合并多重耐藥尿路感染，土茯苓常用50 g，白茅根30 g[24]。

4 現(xiàn)代醫(yī)者用量與配伍

4.1 配伍威靈仙 姜云功用土茯苓通利關(guān)節(jié)而治療痛風(fēng)，常配伍威靈仙祛風(fēng)除濕，共奏舒筋止痛之效，土茯苓常規(guī)用量在15～60 g，風(fēng)濕膠著，病情纏綿日久者，可重用至60～120 g，而對于特殊疾病，如汞中毒、脈管炎等的急性期，土茯苓用量可增至200 g[25]。

4.2 配伍萆薢 牟明東自擬“土茯苓萆薢湯”，其中土茯苓清熱解毒、通利關(guān)節(jié)為君藥，萆薢利濕祛濁、祛風(fēng)除痹為臣，常各用30 g[26]；彭欣常亦用土茯苓45～60 g通利關(guān)節(jié)，配伍粉萆薢30 g清熱除濕，增強(qiáng)解毒利關(guān)節(jié)之功，用以治療高尿酸血癥[27]；黎啟明自擬“萆薢土茯苓湯”，其中萆薢30～60 g，土茯苓60～120 g，可解毒利濕而止痛，用于治療痛風(fēng)，能快速降低尿酸，緩解疼痛[28]。

4.3 配伍薏苡仁 羅貴延自擬“土茯苓湯”治療諸濕邪所致疾病，如帶下病等，土茯苓解毒利濕為君，多用60～90 g，炒薏苡仁助其滑滲之力，常用30～60 g[29]。

4.4 配伍苦參 土茯苓祛濕解毒，配伍苦參、白鮮皮燥濕止癢，是“土茯苓丸”的主要組成，常用于治療各種皮膚病，如牛皮癬、纏腰火丹、腎囊風(fēng)、膝瘡、風(fēng)疹等，土茯苓、苦參各30 g，白鮮皮15 g[32]。

4.5 配伍生地黃 蘇勵教授治療以濕熱蘊(yùn)毒為主證的白塞氏病，尤其重用土茯苓配伍生地黃，認(rèn)為土茯苓長于祛濕，但去熱功效不足，而生地黃性寒，清熱而不傷陰，合用可共奏清熱利濕之效，土茯苓常用劑量為30～60 g，更甚者可達(dá)90 g[30]；張敏自擬“清熱利濕飲”，治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其中以土茯苓利濕，配伍生地黃入營血以增強(qiáng)清熱涼血之功，常用量為30～45 g[31]。

4.6 配伍敗醬草 土茯苓善解毒利濕，配伍敗醬草、紅藤清熱解毒、祛痰排膿，具有殺菌、抑菌和抗病毒之效，蔣俊濤治療慢性盆腔炎癥，土茯苓常用15～30 g，敗醬草、紅藤各15～20 g[32]。土茯苓和敗醬草是巴元明教授治療尿路感染常用的藥對之一，土茯苓、敗醬草常各用10 g[33]。

4.7 配伍穿山龍 土茯苓配伍穿山龍，具有類激素樣作用及免疫抑制作用，因此，對風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病療效顯著，如胡蔭奇認(rèn)為二者配伍功擅清熱解毒、祛風(fēng)利濕，是治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的良藥藥對，常用劑量為15 g[34]。

4.8 配伍忍冬藤 范永升運(yùn)用“清熱利濕方”治療急性痛風(fēng)，其中忍冬藤利濕通絡(luò)為君藥，土茯苓解毒利濕為臣藥，合用可通絡(luò)止痛，常各用30 g[35]。

5 小結(jié)

綜合歷代經(jīng)典方劑及現(xiàn)代名家經(jīng)驗，總結(jié)出土茯苓臨床用量范圍為9～240 g，依據(jù)各系統(tǒng)疾病的不同特點(diǎn)，選擇土茯苓的不同配伍以及臨床用量，如配伍威靈仙、穿山龍、萆薢以及雞血藤等藤類藥解毒除濕、通利關(guān)節(jié)，治療風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，包括高尿酸血癥、痛風(fēng)、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞氏病，常用量在30～60 g，如病情急重，或濕邪膠著，纏綿不去者，可重用至120～240 g，隨癥加減；配伍車前草、滑石、墨旱蓮、苦參、六月雪、敗醬草等利濕通淋、清熱解毒，治療泌尿系統(tǒng)疾病，包括急慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、膀胱炎、尿路感染，常用15～60 g，在急性加重期，可用至120～240 g，中病即止；配伍椿根白皮、蒼術(shù)、檳榔、苦參等解毒殺蟲、散結(jié)消癰，治療婦科疾病，包括慢性盆腔炎、陰道炎、卵巢囊腫、子宮肌瘤等，常用10～60 g；配伍紫草、牡丹皮、仙鶴草等解毒祛濕、清熱涼血，治療皮膚等外科疾病，如銀屑病、慢性濕疹、過敏性紫癜、痤瘡、各類瘡瘍等，常用10～50 g。土茯苓在15～60 g正常劑量范圍里，用藥安全性大，在9～240 g劑量范圍內(nèi)，尚未有文獻(xiàn)報道發(fā)生不良反應(yīng)事件，但應(yīng)用大劑量時需注意配伍防護(hù)，隨病情變化及時加減，中病即止。