乳腺癌根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的應(yīng)用體會(huì)

李順龍， 焦良和， 孫 進(jìn)， 朱正才

乳腺癌發(fā)病率逐漸增高，在保證腫瘤根治的前提下，保留功能、提高患者生存質(zhì)量是治療乳腺癌所必須追求的。近年來(lái)的研究表明乳腺癌手術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)(intercostobrachial nerve, ICBN)可增加患者上肢舒適感，減少上臂及腋窩皮膚麻木、燒灼感等不適，提高患者生存質(zhì)量。我科于2009年8月至2011年6月對(duì)32例乳腺癌患者行乳腺癌根治術(shù)，術(shù)中保留了ICBN，取得良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，女性31例，男性1例；年齡29～72歲，中位年齡51歲。均為單側(cè)乳腺癌患者。按國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)臨床分期：I期 8例、 Ⅱ期18例、 Ⅲa期 6例。全部病例均經(jīng)病理證實(shí)，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌25例，浸潤(rùn)性小葉癌2例，黏液性腺癌3例，導(dǎo)管原位癌2例。手術(shù)方式：Auchincloss術(shù)式28例，Patey術(shù)式1例，保乳手術(shù)3例。

1.2 ICBN保留方法 在行腋淋巴結(jié)清掃時(shí)，首先找到腋靜脈，沿胸壁由上向下清掃，于胸骨外側(cè)緣后方與第二肋間隙交界處可見(jiàn)一較粗神經(jīng)(直徑約2 mm)穿出肋間，即為ICBN。游離此神經(jīng)直至上臂處，妥善保護(hù)后再行清掃。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腋淋巴結(jié)明顯腫大或與ICBN粘連則放棄保留此神經(jīng)。

2 結(jié)果

本組32例患者行保留ICBN的乳癌根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間平均約75 min，比不切除ICBN者多耗時(shí)5～10 min，術(shù)中出血量無(wú)明顯改變。本組1例因淋巴結(jié)較多，部分包繞ICBN，遂放棄保留ICBN。術(shù)后3例(占9.68%)出現(xiàn)腋窩及上臂內(nèi)側(cè)疼痛、麻木感，可能與切除神經(jīng)分支有關(guān)，術(shù)后無(wú)1例發(fā)生上肢淋巴水腫。隨訪至今未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義 安全、根治、微創(chuàng)是外科治療腫瘤所遵循的原則。在保證根治性的前提下，保留功能，提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量，仍是治療乳腺癌所追求的。傳統(tǒng)的乳癌根治術(shù)(包括改良根治術(shù))，一般只強(qiáng)調(diào)對(duì)胸長(zhǎng)、胸背神經(jīng)的保留而常規(guī)切除ICBN，導(dǎo)致患者術(shù)后腋窩和上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)障礙，以疼痛和麻木為主要表現(xiàn)。隨著乳腺癌手術(shù)范圍縮小的趨勢(shì)及患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，保留ICBN的手術(shù)已被越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[1]。國(guó)內(nèi)蔣小春等[2]對(duì)186例乳腺癌患者進(jìn)行了分組比較，結(jié)果顯示，保留ICBN并不會(huì)增加手術(shù)的難度，也不明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，卻能夠改善乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，認(rèn)為除非腫瘤或淋巴結(jié)累及ICBN，否則在手術(shù)過(guò)程中均應(yīng)盡量保留ICBN。另有學(xué)者認(rèn)為，實(shí)施保留ICBN并不會(huì)增加乳腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散的危險(xiǎn)[3]。本組有1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)較多，遂放棄保留ICBN，另31例術(shù)后僅3例(占9.68%)出現(xiàn)腋窩及上臂內(nèi)側(cè)疼痛、麻木感，而無(wú)1例發(fā)生上肢淋巴水腫。

3.2 保留肋間臂神經(jīng)的手術(shù)操作要點(diǎn) ICBN為第2胸神經(jīng)腹支即第2肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，在胸小肌外側(cè)緣后方、胸長(zhǎng)神經(jīng)前內(nèi)方 3～5 cm 的第2肋間穿出肋間肌和前鋸肌，行經(jīng)含腋下組織淋巴結(jié)的腋脂肪墊，跨背闊肌上部前緣于腋靜脈下方進(jìn)入上臂后內(nèi)側(cè)。ICBN 行程中與來(lái)自臂叢的臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)形成吻合袢, 乳腺癌手術(shù)中分離清掃腋下淋巴脂肪組織時(shí)，顯露與保護(hù)ICBN的方法與保護(hù)胸長(zhǎng)、胸背神經(jīng)的手法基本一致，多耗時(shí)5～10 min，基本上不增加手術(shù)操作難度及總手術(shù)時(shí)間[4]。術(shù)中尋找 ICBN 的途徑有3條：(1)起始部途徑；(2)腋靜脈下途徑；(3)背闊肌途徑。我們采用經(jīng)腋靜脈下方途徑，優(yōu)點(diǎn)是尋找容易且不易造成神經(jīng)損傷。觸知該神經(jīng)后即可安全完整分離，如果分支型或多干型ICBN解剖困難，可將ICBN的下支或下干切斷，保留主干，其臨床效果也明顯好于全切斷該神經(jīng)圈。本組31例經(jīng)此途徑成功保留，耗時(shí)平均8 min。術(shù)中可讓助手用粗線輕輕牽開該神經(jīng)，先行ICBN分離保護(hù)后，再繼續(xù)清掃腋窩。本組有3例術(shù)后出現(xiàn)上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙，考慮是腋區(qū)其他皮神經(jīng)被切斷，但亦可能是過(guò)度牽拉或鉗夾ICBN所致。對(duì)于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多，且與 ICBN 明顯粘連者，則不建議勉強(qiáng)保留該神經(jīng)，以防腫瘤殘余。

總之，本組結(jié)果顯示保留ICBN在乳腺癌根治術(shù)中確實(shí)安全可行，能有效保留患者上臂內(nèi)側(cè)及腋窩皮膚感覺(jué)功能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，且不增加腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。

[1] 鐘廣俊,周茂松,唐金海.乳腺癌改良根治術(shù)保留肋間壁神經(jīng)的探討[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 13(11) : 108 -109 .

[2] 蔣小春, 孫剛,周建平, 等. 乳腺癌根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的方法及臨床意義[J].中國(guó)腫瘤外科雜志,2009, 1 (3) : 173-175 .

[3] 余輝,王欣,謝澤明,等.保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù), 2009, 16 (6) : 518 -519.

[4] 陳兆永,李強(qiáng),朱洪波,等.保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中的方法和臨床意義[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2009, 22 (12)：1431-1433 .