顱內(nèi)動脈瘤的顯微手術(shù)治療

高覺民， 葉 明， 李 銘， 李 建， 傅傳經(jīng)， 湯忠華， 樊 煉， 史德志， 胡 靜

隨著顯微神經(jīng)外科和影像診斷技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)外科醫(yī)生處理顱內(nèi)動脈瘤的水平明顯提高。顱內(nèi)動脈瘤在臨床上多以蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)為首發(fā)癥狀，起病隱匿，發(fā)病迅速、兇險，預(yù)后較差，因此早期診斷、及時手術(shù)和術(shù)后處理等甚為重要。本文通過回顧江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)外科2006年3月至2010年3月期間收治的59例顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床資料，對其手術(shù)方式、預(yù)后及并發(fā)癥等情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組男23例，女36例。年齡24～83歲，平均年齡47歲。臨床表現(xiàn)以蛛網(wǎng)膜下腔出血(49例)或腦內(nèi)血腫(4例)引起突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征為首發(fā)癥狀者53例。部分患者有突發(fā)意識障礙(11例)，動眼神經(jīng)麻痹(4例)，視力障礙(2例)和肢體活動障礙(2例)。Hunt-Hess分級:Ⅰ級22例，Ⅱ級13例，Ⅲ級16例，Ⅳ級6例，Ⅴ級2例。59例62個動脈瘤均經(jīng)頭部CT、數(shù)字減影腦血管造影(DSA)或頭部MRI檢查而確診。動脈瘤部位:大腦前動脈-前交通動脈瘤19個，頸內(nèi)動脈－后交通動脈瘤25個，大腦中動脈瘤12個，眼動脈瘤2個，頸內(nèi)動脈分叉處動脈瘤1個，小腦后上動脈瘤1個，另有2個巨大動脈瘤載瘤動脈不明確。動脈瘤大小:巨型(＞2.5cm)3個，大型(1.6～2.5 cm)5 個，中型(0.6～1.5 cm)29個，小型(＜0.6 cm)25個。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 手術(shù)時機 發(fā)病3天內(nèi)行 CT、MR(A)及DSA檢查以明確診斷。早期手術(shù)治療37例，19例在4～58 d內(nèi)行延期或晚期手術(shù)，3例因年齡等因素不同意手術(shù)或轉(zhuǎn)院治療。本組在開展動脈瘤夾閉術(shù)早期，對于Hunt-Hess分級在Ⅱ級以上者均行晚期手術(shù)，但有1例在等待擇期手術(shù)過程中動脈瘤破裂再出血而行急診手術(shù)，術(shù)后因腦梗死遺留語言障礙。另1例大腦前動脈－前交通動脈瘤在等待手術(shù)前1天早查房時發(fā)生動脈瘤再破裂出血，腦室內(nèi)鑄形血塊，患者出現(xiàn)深度昏迷、瞳孔散大、潮式呼吸，Hunt-Hess分級達Ⅴ級，立即行動脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后患者意識好轉(zhuǎn)，1個月后繼發(fā)腦積水，行V-P分流術(shù)，半年后生活自理。

1.2.2 手術(shù)入路與術(shù)式 50例采用翼點入路，行前循環(huán)動脈瘤顯微直視下瘤頸夾閉術(shù)，其中4例因術(shù)中視野狹窄而采用神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助下動脈瘤夾閉術(shù)。1例雙側(cè)大腦中動脈鏡像動脈瘤，行雙側(cè)開顱1次手術(shù)夾閉成功。1例大腦前動脈－前交通動脈瘤同時伴對側(cè)眼動脈段動脈瘤經(jīng)一側(cè)開顱手術(shù)夾閉完成。1例頸內(nèi)動脈－后交通動脈瘤同時伴大腦前動脈－前交通動脈瘤一次手術(shù)夾閉成功。另外3例，1例為小腦后上動脈瘤，采用顳下入路動脈瘤夾閉術(shù);1例大型眼動脈段動脈瘤行孤立術(shù)，1例巨型動脈瘤行瘤腔明膠海綿填塞術(shù)。

1.2.3 術(shù)中動脈瘤破裂的處理 本組手術(shù)治療過程中共遇到動脈瘤破裂9例。動脈瘤的破裂時段分別為:(1)打開硬腦膜時。本組1例，為大腦中動脈巨大動脈瘤破裂出血，術(shù)中出血多，給予緊急止血，術(shù)后患者因大腦中動脈閉塞導(dǎo)致偏癱。(2)術(shù)中解剖和夾閉動脈瘤時。本組8例，均行臨時阻斷載瘤動脈，隨后夾閉動脈瘤，未留下明顯后遺癥。

1.2.4 腦血管痙攣的防治 腦血管痙攣多為血性腦脊液刺激所致，因此我們在術(shù)中認真清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，尤其是基底動脈環(huán)周圍的積血，用生理鹽水反復(fù)沖洗，以減少術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生。術(shù)后行腰大池持續(xù)引流，時間延長至5～7天，釋放血性腦脊液，效果更好。術(shù)后當(dāng)天即給予尼莫地平20 mg/d靜脈微泵注入，連續(xù)2周。同時維持正常血壓、血容量。

2 結(jié)果

手術(shù)治療56例59個動脈瘤，顯微鏡下成功夾閉動脈瘤57個，行動脈瘤孤立術(shù)1個，巨大動脈瘤瘤腔明膠海綿填塞術(shù)1個。手術(shù)治療后隨訪56例，出現(xiàn)腦梗死6例，腦積水3例，偏癱4例，失語2例。生存質(zhì)量根據(jù)日常生活能力(ADL)分級評分:Ⅰ～Ⅱ級47例(83.9%)，Ⅲ ～ Ⅳ級 3例(5.4%)，Ⅴ ～Ⅵ級3例(5.4%)，Ⅶ級 1 例(1.8%)，死亡 2 例(3.6%)。

3 討論

3.1 術(shù)前診斷

顱內(nèi)動脈瘤的病因不明，臨床上多以蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)為首發(fā)癥狀。常規(guī)CT檢查對確定出血部位、血腫大小、腦梗死情況等很有幫助。本組59例均行CT檢查，56例SAH患者有明顯的SAH征象，3例無SAH者中2例CT檢查顯示出動脈瘤體。顱內(nèi)動脈瘤的確診需要行DSA檢查，根據(jù)患者腦血管的血流狀況顯示動脈瘤，若載瘤動脈發(fā)生痙攣或動脈瘤腔內(nèi)血栓則DSA可能不顯影。本組有58例行DSA檢查，發(fā)現(xiàn)動脈瘤61個，1例因腦疝急診手術(shù)而未行DSA檢查。三維CT血管造影(3DCTA)可清楚顯示瘤蒂的寬窄、瘤體的突起方向以及動脈瘤與載瘤動脈及周圍血管的關(guān)系，且為無創(chuàng)檢查法，更有助于術(shù)前了解病情以制定出正確的手術(shù)方案，是今后發(fā)展的方向。

3.2 手術(shù)時機的選擇

2006年初，我們積極開展動脈瘤早期顯微手術(shù)治療，有的患者雖然過了最佳手術(shù)期(3天內(nèi))，但只要DSA診斷明確，無腦血管痙攣，CT顯示無明顯腦水腫(無環(huán)池縮小、側(cè)裂池消失等情況)，4～10天內(nèi)可仍行延期手術(shù)，以減少死亡率、病殘率。

傳統(tǒng)觀點認為，腦動脈瘤破裂早期由于SAH、顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦腫脹、腦血管痙孿、顱內(nèi)高壓等，導(dǎo)致術(shù)中分離暴露困難，手術(shù)難度大，風(fēng)險高，應(yīng)先行保守治療，待病情穩(wěn)定(一般14天)后再行晚期手術(shù)。1990年，Kassell等［1］報道了關(guān)于顱內(nèi)破裂動脈瘤手術(shù)時機的國際聯(lián)合研究結(jié)果:不論臨床Hunt-Hess分級如何，手術(shù)時機越早，療效越好。Kassell等發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)破裂動脈瘤患者的總體治療效果未隨晚期手術(shù)得以改善，原因在于相當(dāng)比例擬行晚期手術(shù)的顱內(nèi)破裂動脈瘤患者在等待手術(shù)期間，因動脈瘤再次破裂出血和(或)腦血管痙攣而死亡，喪失了手術(shù)治療機會。我們在開展動脈瘤夾閉術(shù)的初期有3例患者在手術(shù)等待期發(fā)生再出血而致病情加重，術(shù)后遺留明顯后遺癥。2006年后，我們對于腦動脈瘤破裂Hunt-HessⅣ級(本組6例)、Ⅴ級(本組2例)的患者采用早期急診手術(shù)治療，取得成功，降低了死亡率。筆者認為當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時應(yīng)盡早手術(shù):(1)各種原因?qū)е嘛B內(nèi)高壓，已有腦疝形成或存在腦疝風(fēng)險者;(2)顱內(nèi)有較大血腫;(3)短期內(nèi)2次及2次以上出血;(4)動脈瘤有子囊，形態(tài)不規(guī)則，有破裂傾向;(5)合并高血壓，血壓控制不理想，血壓波動較大者。即使對于Hunt-Hess分級Ⅳ、Ⅴ級的患者也應(yīng)積極早期手術(shù)治療，因此，在臨床中各個級別的 SAH患者均應(yīng)及早診斷、盡早治療。

3.3 手術(shù)入路的選擇及術(shù)中處理

對于頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤及大腦前、中動脈瘤通常采用標(biāo)準(zhǔn)翼點入路即可;對于前交通動脈瘤，多采用擴大翼點入路，切口內(nèi)側(cè)達中線，有利于額葉的抬起，必要時可吸除少部分直回腦組織顯露動脈瘤。本組有55例采用翼點及擴大翼點入路，1例顳下入路，術(shù)前根據(jù)動脈瘤部位選擇合適的體位、頭位也很重要。

顯微手術(shù)處理中應(yīng)該注意:(1)術(shù)前行腰大池穿刺置管引流，先關(guān)閉，于術(shù)中鉆顱時再開放引流管，必要時術(shù)中同時使用脫水劑等手段降低顱內(nèi)壓。(2)盡可能解剖腦池及蛛網(wǎng)膜下腔，銳性離斷蛛網(wǎng)膜小梁，釋放腦脊液，減少牽拉［2］。(3)先清除遠離動脈瘤的血腫，至載瘤動脈及瘤頸即可，與動脈瘤體部貼附的血腫應(yīng)在動脈瘤夾閉后再徹底清除。(4)若存在顯著腦積水，可于開顱后先行腦室穿刺引流。(5)腦水腫、腦腫脹嚴(yán)重時，可切除顳葉前部或前中部，若減壓仍不理想，可直接打開顳角釋放腦脊液。(6)使腦組織處于完全松弛的狀態(tài)，以利于在牽拉腦組織時不損傷動脈穿支血管，然后再解剖暴露載瘤動脈及動脈瘤，避免強行分離致動脈瘤破裂出血。(7)瘤頸顯露滿意后選擇合適的動脈瘤夾，夾閉瘤頸時要避免損傷穿支血管，瘤夾不要靠載瘤動脈太近，以免造成載瘤動脈狹窄，也不要離載瘤動脈太遠，以免導(dǎo)致動脈瘤殘留，緩慢釋放動脈瘤夾［3］。(8)術(shù)中視野狹窄時可使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助夾閉。(9)若術(shù)中發(fā)生動脈瘤破裂出血，切忌慌亂及盲目試夾，需快速吸凈血液(可用雙吸引器)，識別解剖結(jié)構(gòu)，必要時臨時阻斷載瘤動脈，快速分離并夾閉動脈瘤。尤其需要指出的是，決定手術(shù)效果的并不是術(shù)中動脈瘤是否破裂，而在于術(shù)者處理動脈瘤術(shù)中破裂的信心、經(jīng)驗和技巧。

3.4 并發(fā)癥的防治

3.4.1 防止動脈瘤再破裂 早期手術(shù)除能防止動脈瘤再次破裂出血外，還能早期清除腦內(nèi)血腫，釋放血性腦脊液，減輕腦血管痙攣，降低術(shù)后交通性腦積水的發(fā)生率。

3.4.2 防治動脈瘤術(shù)中破裂出血 動脈瘤術(shù)中破裂出血是手術(shù)失敗、術(shù)后傷殘致死的主要原因之一，應(yīng)以預(yù)防為主。術(shù)中動脈瘤破裂出血一旦發(fā)生，應(yīng)及時吸除積血，并用動脈瘤臨時阻斷夾夾閉出血動脈的近端，控制出血后選擇合適的動脈瘤夾夾閉瘤頸，同時盡可能清除蛛網(wǎng)膜下腔殘存積血［4］。

3.4.3 防治腦血管痙攣 腦血管痙攣也是常見的并發(fā)癥，多為血性腦脊液刺激所致。術(shù)后腰大池持續(xù)引流時間延長到5～7天，可充分釋放血性腦脊液，對預(yù)防腦血管痙攣效果明顯。術(shù)后當(dāng)天即給予尼莫地平(20 mg/d)靜脈微泵注入，連續(xù)2周。同時維持正常血壓、血容量。若無效，則應(yīng)在上述治療的基礎(chǔ)上加用擴容和稀釋血液療法，并適度升高血壓。發(fā)生嚴(yán)重腦血管痙攣時，應(yīng)采用三高療法，即高度擴張血管、提高血容量、提高血壓，使收縮壓維持在 ＞160 mmHg。

3.4.4 防治腦積水 腦積水主要由蛛網(wǎng)膜下腔粘連造成腦脊液吸收障礙引起，多為交通性腦積水。對于出血后3天內(nèi)發(fā)生的急性腦積水可應(yīng)用脫水劑控制腦壓，或腰穿持續(xù)引流釋放血性腦脊液，以減輕蛛網(wǎng)膜下腔粘連。對于出血3周后發(fā)生的慢性腦積水，臨床癥狀加重者，應(yīng)行腦室－腹腔(V-P)分流術(shù)，即使顱內(nèi)壓正常的腦積水患者也應(yīng)及時進行VP分流，可增加患者的腦血流供應(yīng)，增加腦血管的活動能力，療效確切。本組有3例行V-P分流術(shù)，效果良好。

綜上所述，數(shù)字減影血管造影(DSA)及CT血管造影(CTA)均可有效診斷顱內(nèi)動脈瘤［5］。早期顯微手術(shù)夾閉是治療顱內(nèi)破裂動脈瘤的有效方法。翼點入路仍是顱內(nèi)動脈瘤最常用的手術(shù)入路，能明顯提高破裂動脈瘤患者的生存率和生存質(zhì)量。術(shù)后積極防治并發(fā)癥是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］Kassell NF，Torner JC，Jane JA，et al.The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery.Part 2:surgical results［J］.J Neurosurg，1990，73(1):37-47.

［2］傅傳經(jīng)，高覺民，李善泉.前循環(huán)破裂動脈急診手術(shù)處理［J］.中國腦血管病雜志，2006，3(10):437-439.

［3］劉翼，游潮，賀民，等.顱內(nèi)動脈瘤破裂手術(shù)時機的探討［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，12(5):199-201.

［4］Lan Q，Ikeda H，Jimbo H，et al.Considerations on surgical treatment for elderly patients with intracranial aneurysms［J］.Surg Neurol，2000，53(3):231-238.

［5］孫繼勇，耿躍然，劉懷軍.CTA、MRA、DSA診斷顱內(nèi)動脈瘤的對比研究［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2006，9(2):993-996.