大肝癌外科治療的安全性評估

黃新軍， 李向農(nóng)

原發(fā)性肝癌(簡稱肝癌)是全球第5位常見的惡性腫瘤。我國發(fā)病患者數(shù)居全球首位，死亡率在各種惡性腫瘤中居第二位[1]。由于其早期癥狀隱匿，大多數(shù)患者就診時已屬中晚期，即大肝癌或巨大肝癌(約占臨床確診患者的75%)，因此療效差，平均5年生存率只有7%左右[2]。目前，大肝癌外科治療最主要的方法仍是根治性手術切除，而大肝癌手術切除的死亡率及術后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。近年來，由于外科手術技術水平的提高、新技術的應用以及治療觀念上的更新，大大改善了大肝癌的手術治療效果。我們對2004年1月至2010年12月收治的755例肝癌患者的臨床資料進行回顧，分析大肝癌外科治療的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)腫瘤直徑的大小分為兩組：大肝癌組(n=457，腫瘤直徑>5 cm，包括大肝癌和巨大肝癌)；小肝癌組(n=298，腫瘤直徑≤5 cm，包括小肝癌和微小肝癌)。大、小肝癌兩組患者的一般臨床資料見表1，術前肝功能情況見表2。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組病例的年齡、性別比例、肝硬化合并率、AFP陽性率、肝炎史、嗜酒史以及術前肝功能情況等差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

表1 大肝癌組和小肝癌組一般臨床資料比較

1.2 治療方法 采用右肋緣下斜形切口或上腹正中切口或雙側肋緣下“人”字形切口。大肝癌組根據(jù)不同情況，采用相應的肝血流控制方法，其中423例(92.6%)采用常溫下間歇性第一肝門阻斷方法，25例采用半肝入肝血流阻斷法，9例采用保留腔靜脈通暢的全肝血流阻斷法。在斷肝方法上，415例(90.8%)采用鉗夾法、刀柄分離法或刮吸法離斷肝實質(zhì)，其中鉗夾法159例，刀柄分離法132例，刮吸法73例，上述各法聯(lián)合使用51例；另42例(9.2%)采用超聲刀斷肝。

表2 大肝癌組和小肝癌組術前肝功能比較

1.3 觀察指標 觀察大、小肝癌組術中出血量以及術后第3天、第7天肝功能恢復情況。

2 結果

2.1 肝功能的比較 術后第3天兩組的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)均明顯升高，且差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；大肝癌組的總膽紅素(TBIL)水平明顯高于小肝癌組(P<0.05)，見表3。術后第7天兩組肝功能均有明顯改善，但大肝癌組的總膽紅素水平仍明顯高于小肝癌組(P<0.05)，見表4。

表3 大肝癌組和小肝癌組術后第3天肝功能的比較

*：vs.小肝癌組，P<0.05。

表4 大肝癌組和小肝癌組術后第7天肝功能的比較

*：vs.小肝癌組，P<0.05。

2.2 術中出血量的比較 大肝癌組術中出血量300～2 000 mL，平均(923.81±416.09)mL；小肝癌組術中出血量50～500 mL，平均(301.53±118.90)mL。大肝癌組術中出血量明顯多于小肝癌組(P<0.05)。

3 討論

原發(fā)性肝癌(以下簡稱肝癌)是常見的惡性腫瘤之一。由于肝癌早期癥狀隱匿，大多數(shù)患者就診時已屬中晚期，因此，大肝癌(直徑>5 cm )在我國大陸地區(qū)很常見。大肝癌的治療有多種方法可供選擇，但目前手術切除仍是治療大肝癌的首選方法及最有效的措施。

本研究通過對755例肝癌患者的臨床資料進行統(tǒng)計學分析，發(fā)現(xiàn)大、小肝癌患者ALT、AST在術后1周內(nèi)均呈現(xiàn)先升高后下降的趨勢，且兩組術后第3天、第7天的ALT、AST水平相比，差異無統(tǒng)計學意義。這提示大肝癌手術切除對肝臟的機械性損傷并不比小肝癌明顯增大，這可能與手術技術(如肝臟游離、肝血流控制、切肝技術)的進步和手術時間縮短等因素有關。此外，接受手術治療的大肝癌患者術前均經(jīng)過仔細的肝功能評估，而且非患側肝葉常有代償性增大，這些都有利于保證術后有足夠的肝貯備能力[3]。大肝癌術后第3天、第7天的血清膽紅素明顯高于小肝癌組，筆者認為，可能的原因有: (1) 大肝癌術中出血相對較多，滯留在創(chuàng)面及腹腔內(nèi)的血細胞破壞、吸收使血清膽紅素升高明顯。(2) 肝內(nèi)部分膽管被結扎、縫合、扭曲變形，引起肝內(nèi)膽管梗阻；周圍肝組織水腫壓迫使膽汁排泄不暢，致使血清膽紅素升高。然而，由于本研究中大肝癌患者于術前均經(jīng)仔細篩選，多數(shù)患者肝硬化程度并不嚴重或?qū)雀稳~增大，故術后7天左右大部分患者的肝功能包括血清膽紅素基本恢復正常。 本組的大肝癌切除術中出血量比小肝癌多，其原因可能是：(1) 癌灶體積大,切肝創(chuàng)面大而失血增多；(2) 癌灶位于肝膈面且侵犯膈肌，分離或切除部分膈肌致出血增多；(3) 癌灶緊鄰或侵犯右側腎上腺或重要血管，尤其當癌灶緊鄰第二、三肝門,游離肝臟或癌灶時易造成損傷出血；(4) 存在門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈或膽管癌栓,取癌栓時增加了出血量。

我們在肝切除過程中采取了多種肝血流阻斷方法。第一肝門阻斷法安全、簡單、易行，適用于多數(shù)肝切除手術。其優(yōu)點是可以完全阻斷入肝血流，無需過多解剖肝門，操作簡單、省時，但此法主要缺點是阻斷時間受限制。第一肝門阻斷法分為持續(xù)性阻斷法和間斷性阻斷法。目前一般認為預計阻斷時間在60 min以內(nèi)的，可用持續(xù)性阻斷法；而預計阻斷時間超過60 min的，則可選擇間斷性阻斷[4]。本研究中使用常溫下間歇性第一肝門阻斷法占92.5%，可明顯減少術中出血，肝臟缺血性損傷多可在術后1周左右恢復。由于我們的切肝技術不斷進步、熟練，絕大部分病例僅一次阻斷即可完成肝切除。我們通常采用的阻斷時間為15～30 min。對于少數(shù)肝硬化較重、肝功能稍差、或手術難度大預計斷肝時間較長者，我們酌情選用間斷性第一肝門阻斷法、半肝入肝血流阻斷法或保留腔靜脈通暢的全肝血流阻斷法。

在斷肝技術方面，盡管超聲刀、微波刀、氬氣刀等新技術的應用越來越廣泛，但本組90.8%的病例仍采用指捏法、鉗夾法、刀柄法或刮吸法斷肝。即先充分游離肝臟，在距離腫瘤邊緣1～2 cm 預定切除線后再切開肝包膜, 單獨或聯(lián)合使用上述各法，鈍性分離肝組織，同時鉗夾、切斷、結扎肝內(nèi)血管、膽管。此方法簡便易行，可提供良好手術視野，顯著縮短手術時間，尤其適用于基層醫(yī)院。少數(shù)病例(9.2%)采用超聲刀斷肝。超聲刀斷肝的優(yōu)點是安全、出血少，特別適用于險要部位的肝癌切除。主要缺點是切肝速度慢，比上述方法長近一倍時間。此外，超聲刀費用較高，對肝纖維組織多(如肝硬化)的肝臟，切割效果較差。

對于大肝癌，特別是對伴有肝硬化者,應盡量減少肝組織的喪失,以減少術后肝功能衰竭的發(fā)生。切除方式以盡可能徹底切除病灶為原則,切緣大多不超過腫瘤邊緣2 cm，不強求行規(guī)則性肝葉切除。對于緊貼第一、第二或第三肝門處的大肝癌患者,可緊貼腫瘤包膜切除腫瘤，這樣不但可減少術后肝功能衰竭的發(fā)生率,而且為術后復發(fā)患者創(chuàng)造了綜合治療的條件。

[1] 錢建民. 肝癌外科治療的臨床進展[J]. 中國腫瘤外科雜志, 2009, 1 (1) :7-10.

[2] Bosch FX, Ribes J, Díaz M, et al. Primary liver cancer: worldwide incidence and trends[J]. Gastroenterology, 2004, 127(5 Suppl 1):S5-S16.

[3] 楊甲梅, 耿利. 大肝癌的手術切除治療[J]. 肝膽外科雜志, 2010, 18(1):3-5.

[4] Smyrniotis VE, Kostopanagiotou GG, Contis JC, et al. Selective hepatic vascular exclusion versus Pringle maneuver in major liver resections:prospective study[J]. World J Surg, 2003, 27 (7) : 765-769.